2024中国商业医疗险发展研究蓝皮书-南开大学+中国人民保险+蚂蚁保

蚂蚁保蚂蚁保中国人民保险中国商业医疗险发展研究蓝皮书南开大学卫生经济与医疗保障研究中心中国人民健康保险股份有限公司蚂蚁保保险代理有限公司联合出品用有副大学中国人民保险联合出品蚂蚁保著作权声明本声明项下的作品(包括但不限于：讲演材料、文稿、音视频资料、文件、资料)的著作权，除另有说明外，属于中国人民健康保险股份有限公司、南开大学卫生经济与医疗保障研究中心、蚂蚁保保险代理有限公司共同所有。未经许可，严禁以任何形式、在任何介质和/或以任何方式复制、存储、散发、传播、改编和/或演绎。如需使用本声明项下的作品，请与版权方联系。取得使用作品的许可且应遵守以下规则：●作品仅可用于公益目的或内部学习、研究目的；●不得转让、不得再许可第三人使用；●如果需要对作品进行改编、演绎的，改编和/或演绎后的衍生作品的内容应取得原著作权人的同意；●版权方及作品作者不对作品内容的适用性做出任何保证。引言中国人民保险蚂蚁保2024年2月，中共中央政治局于北京召开会议，讨论政府工作报告。会议强调2024年是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，要全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，按照中央经济工作会议部署，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念；统筹高质量发展和高水平安全，切实增强经济活力、防范化解风险、改善社会预期，巩固和增强经济回升向好态势，持续推动经济实现质的有效提升和量的合理增长，增进民生福祉，保持社会稳定。同样地，面对国家宏观政策逐步显效发力，国民经济形势回升向好，高质量发展稳步推进，2024年也是保险业充满机遇与挑战的关键一年。作为金融业的重要组成部分，保险业要肩负“发挥经济减震器和社会稳定器功能”重任，遵循2024年“稳中求进、以进促稳、先立后破”的工作总基调，以服务实体经济为起点，实现转型和深化改革，为各行各业的改革和创新发展稳妥有序化解风险，为宏观经济发展保驾护航。同时，保险业改革发展对实现“民生福祉达到新水平”、“国家治理效能得到新提升”等“十四五”时期经济社会发展主要目标有着重要作用，深化保险公司改革，提高商业保险保障能力，不仅是深化金融供给侧结构性改革的任务要求，也是保险业创新变革、转型发展和实现自身高质量发展必须要面对的命题。近年来，我国经济社会经历了一系列重大变化，商业医疗保险市场面临前所未有的机遇与挑战。一方面，伴随人均预期寿命延长和人口生育水平下降，我国正经历以“体量大、增速快”为特点的人口老龄化。2020年第七次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上人口比重达到13.5%,相较于2000年7%的占比几乎实现翻倍增长。在人口老龄化、生态环境和生活方式变化等因素的共同作用下，慢性病已经成为我国居民的主要疾病负担。健康中国行动推进委员会指出，2019年我国由慢性病造成的疾病负担占总疾病负担的70%以上。与此同时，我国互联网普及程度大幅提高，第52次《中国互联网发展状况统计报告》指出，截至2023年6月，我国网民规模已达10.79亿人。人口结构变迁叠加健康风险演化与互联网大范围普及，推动我国居民多层次、多样化、高质量医疗健康服务需求快速增长，也进一步放大了我国居民对商业医疗保险的差异化需求。另一方面，我国医疗保障事业不断取得新的突破，基本医疗保险的保障水平大幅提高。历经多年发展，我国形成了以基本医疗保险为主体层，以大病保险为延伸层，以医疗救助为兜底层的基本医疗保障制度，并与商业健康保险和慈善、互助共同构成了我国多层次医疗保障制度。特别地，基本医疗保险和商业医疗保险作为居民保险保障的主要来源，二者彼此促进保障需求，存在复杂的互补关系。2022年全国医疗保障事业发展统计公报显示，截至2022年，我国基本医疗保险参保人数约13.5亿人，参保率稳定在95%以上。与此同时，我国居民的卫生支出绝对数额不断攀升，2018-2022年，我国卫生总费用由5.9万亿元增长至8.5万亿元，其中2022年个人现金卫生总支出高达2.3亿元，人均卫生费用攀升至6044元；个人卫生支出负担逐年小幅下降，2018-2022年，我国个人卫生支出占全国卫生总费用的比重由28.8%逐步下降至27.0%,但距离世界卫生组织倡导的15-20%仍有较大差距[1。在基本医疗保险“保基本”的基础上，如何更好发挥商业医疗保险的补充功能，切实降低居民的卫生支出负担，已经成为社会各界所关注的热点话题和政策焦点。历经多年发展，我国商业医疗保险市场呈现一片欣欣向荣的局面。数据显示，2022年我国商业医疗保险保费规模达到3894亿元21,实现了五年间近三倍增长的跨越式发展。与此同时，商业医疗保险的版图不断扩大，持续将目录外责任、增值服务、特定疾病责任等内容纳入商业医疗保险的保障范围。2016-2020年间百万医疗险发展如火如荼，市场产品数量快速扩充；后起之秀惠民保产品百花齐放，截至2022年底共上线246款产品，累计保费规模约320亿元，总参保人次达2.98亿[3];税优健康险改革不断推进，互联网保险逐渐规范，其他如齿科、医美、眼科等领域的中高端产品也如雨后春笋涌现。但需要指出的是，截至目前，商业医疗保险在降低居民卫生支出负担方面所发挥的作用依然有限，市场供给的调整滞后于居民需求的变化，供需错配导致市场增长趋于疲软，亟需重新审视商业医疗保险的供需关系，理清商业医疗保险的现状症结，为行业发展开拓新的增长点。基于以上背景，本报告第一章首先全面回顾和分析了我国商业健康保险市场的发展历程，介绍了商业健康保险在萌芽期、成长期、发展期和新发展期四个历史阶段的市场发展水平和特点。第二章重点针对市场上的现象级产品——惠民保、百万医疗险和税优健康险，分析了其发展历程、核心特点和业务开展情况，发现均存在一些难题和困境亟待未来解决和突破。第三章以蚂蚁保客户为主体，从消费者人口学特征、投保行为特征等方面进行了商业医疗保险线上消费者画像分析。此外还进行了商业医疗保险消费者问卷调查与深度访谈，最终回收了2317份问卷，并从中选取了新市民群体、中产家庭群体、年轻白领群体、新手父母群体和中老年群体等具有代表性的五类人群进行深度访谈，全方位深层次地刻画了我国商业医疗保险消费者的群体特征、对保险产品的认知以及不同人群的商业医疗保险消费需求，为未来行业发展提供方向。第四章从政府层面和保险公司层面分别提出中国商业医疗保险行业发展前景及政策建议，以期助推商业医疗保险市场未来实现新的突破。[1]数据来源：《中国卫生健康统计年鉴2022》、《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》、《2010年世界卫生报告》。[2]数据来源：《中国保险业发展报告2023》[3]数据来源：《惠民保发展模式研究报告》 中国商业医疗险发展研究蓝皮书蚂蚁保目录第一章中国商业健康保险市场发展历程111.2成长期(1998-2008):基本医保制度建立，加速专业化发展升级1.3发展期(2009-2015):新医改盘活新市场，健康险进入快车道1.4新发展时期(2016-至今):供需结合转型升级，迎接万亿发展市场1.5本章小结第二章中国商业医疗保险市场发展概况2.1惠民保2.1.1低门槛：不限年龄、不限健康状况，仅要求参加当地基本医保2.1.2低保费：以均一费率为主，定价多在百元以内2.1.3高保额：保额通常在100-300万，但伴随高免赔额，难以有效保障“小病”2.1.4惠民保业务开展情况：区域发展不平衡，产品差异较明显2.1.5惠民保现存问题：逆选择严重，参保情况不理想，参保人获得感低2.2百万医疗险2.2.1百万医疗险发展历程：一经推出迅速走红，现增速放缓、面临瓶颈2.2.2百万医疗险核心特点：低保费、高保额、较高免赔额，保障范围广2.2.3百万医疗险业务开展情况：红海市场竞争激烈，期待产品推陈出新2.2.4百万医疗险现存问题：带病体保障缺位，性价比有待进一步提升2.3税优健康险2.3.1税优健康险发展历程：扩容改革，未来可期2.3.2税优健康险核心特点：可享税收优惠，被保险人范围大，支持带病投保2.3.3税优健康险业务开展情况：市场逐步扩大，活力亟待激发2.3.4税优健康险现存问题：优惠不足，可持续性差，吸引力有待提升2.4本章小结第三章中国商业医疗保险消费者群像及需求分析3.1商业医疗保险线上消费者画像分析——以蚂蚁保平台客户为例3.1.1蚂蚁保商业医疗保险消费者人口学特征：青年为主，性别均衡，多居于二线及以上城市3.1.2蚂蚁保传统商业医疗保险消费者投保行为特征；年龄、性别和城市等级共塑投保与缴费偏好差异993.2商业医疗保险消费者问卷调研3.2.1调研人群基本特征：代表性强，商业医疗保险需求驱动因素多元化3.3商业医疗保险现有消费者认知及需求分析3.3.1商业医疗保险认知及购买情况：互联网渠道势头强劲，中老年群体购买潜力有待挖掘3.3.2商业医疗保险满意度：整体满意度高，中青年长期参保意愿较强3.3.3商业医疗保险期望：基本保障功能更受关注，保费优惠有望有效提升参保意愿3.4商业医疗保险潜在消费者认知及需求分析3.4.1商业健康保险认知及购买情况：认知明显低于现有消费者，商业保障需求待满足3.4.2商业医疗保险潜在需求：提升产品保障水平，保费优惠或可提升商保参保率3.5商业医疗保险消费者访谈分析3.5.1新市民群体：新兴的保险观望者，关注报销便捷程度3.5.2中产家庭群体：成熟的保险规划者，配置全面医疗险种3.5.3年轻白领群体：成长的风险防范者，注重保证续保属性3.5.4新手父母群体：谨慎的健康关注者，聚焦家庭健康保障3.5.5中老年群体：被动的保险购买者，依赖亲友推荐购险3.6本章小结第四章中国商业医疗保险行业发展前景及政策建议4.1政府层面4.1.1加强政策引导支持，强化监管4.1.2持续推动数据互通，信息共享4.1.3探索协同共治，推进治理创新4.2保险公司层面4.2.1优化健康管理服务，推动产业融合4.2.2加快产品创新升级，满足高质量、多元化医疗保障需求4.2.3多举措提高客户粘性，挖掘潜在消费者消费者投保意向分析模型 中国商业医疗险发展研究蓝皮书蚂蚁保蚂蚁保第一章中国商业健康保险市场发展历程PART1第一章中国商业健康保险市场发展历程-人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是实现人民幸福和全面发展的重要前战略位置，完善人民健康促进政策”。在经济步入新发展时期，人民医疗健康需求日益增长的今天，作为国家健康保障体系的有机组成部分，商业健康保险面临着巨大机会与挑战。明确自身发展定位，积极融合基本医保发展；关注市场需求动态，积极推动供给侧结构改革；紧跟政策利好扶持，积极响应国家发展所需是商业健康保险的发展之道，也是商业保险的使命担当。在此背景下，全面回顾和分析我国商业健康保险市场的发展历程，对于普通消费者更好把握市场规律与阶段性表现；对于保险公司进一步提高专业化水平；对于监管部门统筹发展方向等都具有重要意义。因此，本章按照时间顺序将商业健康保险市场的发展划分发展方向等都具有重要意义。因此，本章按照时间顺序将商业健康保险市场的发展划分为萌芽期、成长期、发展期和新发展时期四个历史阶段，对于每一个阶段具体从经济背景与政策背景入手探究市场发展的原因，并结合具体产品展现不同阶段市场的发展水平和特点，为进一步总结新时期发展方向探寻路径，从而为“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障体系建设提供技术支持，服务健康中国建设。供给侧缓慢起步，供需均有待扩充萌芽期(1982-1997)以1978年为界限，我国医疗保障制度经历了由传统医疗保障制度向现代医疗保障制度的转型。改革开放前，我国长期实行与封闭型计划经济体制相适应的传统医疗保障制度，其主体由企业职工劳保医疗制度、公职人员公费医疗制度和农村合作医疗制度三部分构成。然而，传统医疗保障制度，特别是劳保医疗制度和公费医疗制度，在运行过程中面临个人医疗负担过少、医疗资源浪费现象严重等突出问题。针对上述突出问题，在劳保医疗方面，政府逐步推行离退休人员医疗费用和职工大病医疗费用的社会统筹制度，并且规定个人的缴费责任4;在公费医疗方面，政府通过严格规范就医行为、加大个人责任以及控制支付范围等方式降低费用支出5。随着改革开放进程的展[4]相关文件包括1966年劳动部和全国总工会下发的《关于改进企业职业劳保医疗费用几个问题的通知》、1977年10月卫生部、财政部、国家劳动总局联合颁发的《享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定》和1982年3月全国总工会、国家劳动总局、财政部联合印发的《关于制止将医药费全部发给职工个人包干使用的通知》等文件。[5]相关文件包括1965年卫生部和财政部发布的《关于改进公费医疗管理问题的通知》和1989年卫生部、财政部联合印发的《公费医疗管理办法》等文件。02中国商业医疗险发展研究蓝皮书中国人民保险蚂蚁保开，传统医疗保障制度无法适应开放型市场经济体制下多样化经济主体共同发展、劳动力合理流动、增强企业市场竞争力等发展要求。特别地，农村承包责任制使农村合作医疗制度失去了赖以生存的物质基础和组织基础，农村合作医疗制度的保障作用日益衰弱。在此背景下，针对传统医疗保障制度的全面改革亟待进行。随着传统医疗保障制度逐步走下历史舞台，现代医疗保障制度进入摸索期，商业健康保险开始出现在中国保险市场上。一方面，改革放开后中国经济快速增长，人均国内生产总值从1982年的1986元增长到1997年5532元(见图1-1),国民的商业健康保险需求日益涌现；另一方面，劳保医疗、公费医疗和农村合作医疗制度所能起到的医疗保障作用逐渐减弱，急需商业健康保险提供补充性医疗保障。1982年，经上海市政府批准，中国人民保险公司试点开办上海市合作社职工医疗保险，凡属独立核算、自负盈亏的合作社性质的集体企业单位，均可申请参加，这是我国恢复保险业务后第一个商业健康保险业务；1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险；1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局合作推出了“上海市郊区农民医疗保险”;1988年5月，以人保为代表的商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险业务，保险责任包括门诊和住院医疗；1991年人保在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险。1992年10月，美国友邦保险获准在上海开业，成为改革开放后中国第一家外资保险公司，为中国市场带来个人营销模式，带动健康险产品的发展。截至1992年底，全国在售的医疗保险产品共计70多种，保费收入3.1亿元。图1-11982-1997年中国人均国内生产总值(元)数据来源：国家统计局[6]冯鹏程，《从1000万到10000亿，中国健康险38年与33项政策》,2020-04-14。第一章中国商业健康保险市场发展历程031993年11月，党的十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出“建立多层次的社会保障体系”以及医疗保险制度“实行社会统筹和个人账户相结合”的制度目标，逐步构建起现代医疗保障制度，并为商业健康保险发展腾出较大空间，越来越多的商业健康保险产品和经营商业健康保险的保险公司出现在中国保险市场上。1994年国务院批复江苏、江西两省政府，启动了职工医疗制度改革的“两江”试点，建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗制度，并伴随1996年国务院办公厅转发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》 (以下简称《意见》)将试点经验逐步推向全国。特别地，《意见》提出要“发展职工医疗互助保险和商业性的医疗保险，作为社会医疗保险的补充”,为商业健康保险的发展提供了政府支持和政策引导。到这一阶段后半期，市场保险产品初露多元化与专业化趋势。1993年平安保险公司推出24款团体医疗保险产品并于次年推出5款个人医疗保险产品。1994年各家寿险公司纷纷推出可供个人购买的医疗主险产品，突破了健康保险常年以附加险承保的模式。1996年平安保险公司成立医疗保险部(后改为健康保险部),推出住院费用型险种，其中住院安心98款、99款都成为商业医疗险的品牌产品。1997年，厦门市率先开创城镇职工补充医疗保险，提出引入商业保险机制的新思路，相关业务由太平洋人寿厦门分公司承办。总体而言，1982-1997年我国商业健康保险的发展处于萌芽期，商业健康保险还未真正发挥对公共医疗保障制度的补充作用，尽管以中国人保、平安人寿、太平洋人寿、泰康人寿和新华人寿等为代表的知名公司的产品不断涌现，但商业健康保险往往仅作为附加险经营，且存在保险责任单一、保障范围有限等问题，无法有效满足我国居民日益增长的商业医疗保障需求。基本医保制度建立，加速专业化发展升级成长期(1998-2008)20世纪90年代，我国社会主义市场经济体制逐步确立，亟需完善与之相适应的基本医疗保险制度(以下简称基本医保制度)。在各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，1998年12月，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,将城镇职工医疗制度改革推广至全国。同时，伴随农村合作医疗制度的逐步瓦解，农村地区亟需新的医疗保障制度填补空缺。第二次国家卫生服务调查数据显示，1998年我国约有7.5亿农民没有任何医疗保障，因病致贫、返贫问题突出。为此，2002年10月，国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出要满足农村居民不同层次的医疗卫生需求，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，随后国务院于2003年出台的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》正式启动了新型农村合作医疗制度的建设工作。然而，未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的城镇居民直到2007年仍处于我国基本医疗保险制度的覆盖范围之外。在此背景下，2007年7月，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,开始在79个城市试点城镇居民基本医疗保险制度，并逐渐推向全国。国家04中国商业医疗险发展研究蓝皮书中国人民保险蚂蚁保8.2亿人、1.2亿人，总计11.4亿人，占总人口的图1-2新型农村合作医疗参保人数及参合率资料来源：2010年中国统计年鉴、国家卫生健康委员会图1-3城镇职工及城乡居民基本医疗保险综合情况(a)1998年-2022年城镇职工基本医疗保险参保人数及覆盖率[7]2016年，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度合并为统一的城乡居民基本医疗保险制度。[8]值得注意的是，保险业在这一时期的基本医保制度建设过程中发挥了重要作用，比如2005年原保监会下发《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》就提出要保险业发挥专业化管理和规范化服务的优势，参与新型农村合作医疗制度经办工作。第一章中国商业健康保险市场发展历程05(b)2007年-2022年城乡居民基本医疗保险参保人数(百万)同一时期，医保体制改革、卫生制度改革与药品流通体制改革共同构成医疗卫生体制改革的三个重要组成部分，即“三医联动”。医疗(具体指医院和医生)、医药和医保三者密不可分，其中医院与医生为患者提供专业的医疗服务，医药是实现医疗服务的工具与产品，医保提升患者的医疗服务支付能力，这意味着三者的改革必须齐头并进。但真正实现有效的“三医联动”存在体制方面的问题，作为民生保障的医保制度代表全社会的利益，医保基金的支出上必然限定到最低水平。而逐渐市场化的医院则是一个个独立的经济实体，面临医药耗材成本过高、医务人员薪酬压力等现实问题，“公益性”大打折扣，追求医保基金支出最大化以争取自身利益。种种医疗乱象与制度堵点下，基本医保制度承压，老百姓面临“看病难、看病贵”的困境。长期以来，受制于医院财务制度和医生医疗行为，我国促使医院、医生追求医保基金支出最大化，导致基本医保制度无法发挥其应有作用，老百姓面临严峻的“看病难、看病贵”困境。在这一背景下，2000年国务院颁布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》,国家计委印发《关于改革药品价格管理的意见》,尝试解决医疗和医药领域的突出问题。然而，2003年“非典”事件横空出世，上述问题再次暴露，关于市场主导和政府主导的争论也逐渐深入。2005年，国务院发布报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”并明确指出“医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律”,医疗卫生体制改革的步伐由此加快。尽管这一阶段的中国医疗卫生体制改革“从总体上是讲是不成功的”,但也不能掩盖其在降低个人医疗支出负担方面做出的巨大贡献。如图1-4所示，2000年我国政府和个人卫生支出占比分别为15.5%和59.0%,2008年时，上述两个占比变为24.7%和40.4%,个人医疗支出负担下降了约18.6个百分点。2006年，中共十六届[9]2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作公开发表的研究报告《中国医疗卫生体制改革》。中国人民保险蚂蚁保六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,第一次明确指出要“深化医疗卫生体制改革，……,建设覆盖城乡居民的图1-42000年-2008年中国卫生费用支出及分摊情况基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”,新一轮医这一阶段的医疗卫生体制改革，特别是医保体制改革为商业健康保险的发展提供了一定程度的政策支撑和发展空间。具体而言，医保体制改革在发挥保险制度教育作用的同时，在一定程度上缓解了民众的医疗支出负担，同时积极引导保险业参与医保制度建设，鼓励保险业开发与基本医疗保险制度衔接的各类补充型医疗保险10),比如“保证续保”医疗保险、分红型重大疾病保险产品等，允许保险业通过银行等多种渠道销售商业健康保险产品，为商业健康保险的发展创造了潜在的市场需求。如图1-5所示，2000年我国商业健康保险保费收入仅0.6%,2008年时我国商业健康保险保费收入增长至585.5亿元，分摊医疗费用占比提高至4.8%,商业健康保险在这一时期实现了快速发[10]2008年，原保监会下发《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》,提出积极开发与基本医疗保障项目对接的补充保险产品，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次。图1-52000年-2008年医疗费用分摊情况数据来源：《中国保险年鉴—2000-2008年》图1-62000年-2008年中国健康险赔付及个人卫生支出情况数据来源：《中国保险年鉴—2000-2008年》与此同时，医疗卫生体制改革对各市场主体的合规性和专业性也提出了更高要求，其中自然也包括经营商业健康保险的保险公司。为满足上述要求，既需要国家政策支持，引入更多供给主体，增强市场竞争活力；也需要保险公司自律创新，积极应对市场需求变化，提高市场竞争意识。首先，在政策规范与扶持下，市场供给主体逐渐增多，市场竞争活力显著增强。2002年修订后的《中华人民共和国保险法》放宽了商业健康保险的市场准入要求，允许财险公司在经过监管机构核定后经营意外伤害险和短期健康保险业务，这使得有资格经营商业健康保险的主体迅速增加到中国人民保险蚂蚁保民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”),民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”),我国健康保险专业化经营自此迈出实质性的第一步。2006年，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》(即《国十条》),明确指出“大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构”,为健康保险业的发展提供了进一加快健康保险发展的指导意见》,明确提出要“加强健康保险的专业化经营和管理”;同年，首届“商业健康保险发展论坛”举办，在行业内广泛宣传健康保险的专业化经营理念。2004年，我国启动健康保险专业机构建设，当年批准5家健康保险公司筹建。2005年4月，中国人民保险集团股份有限公司发起成立第一家专业健康保险公司一中国人表1-1相关政策文件汇编时间政策文件名发文机构2002年12月26日《关于加快健康保险发展的指导意见》原保监会2005年10月26日《关于完善保险业参与新型农村合作医疗试点工作的若干指导意见》原保监会2006年6月15日《国务院关于保险业改革的指导意见》国务院2006年8月7日《健康保险管理办法》原保监会2008年4月10日《健康保险统计制度》原保监会2008年6月2日《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》原保监会2008年7月13日《关于保险业参与基本医疗保障管理工作有关问题的通知》原保监会其次，这一时期的保险业自身也积极提升专业化经营和管理水平，接纳、适应不断变化的市场需求，提高市场竞争意识和能力。一方面，2007年4月，中国保险行业协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,对最常见25种疾病的表述进行统一和规范，极大地推动了重疾险的进一步发展。[11另一方面，保险业积极探索多样化产品形式，比如2001年中国入世后将高端医疗保险的概念引入国内，同时期失能收入损失保险、护理保险等产品先后面世，极大地丰富了健康保险产品[11]《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定：成年人阶段的重疾产品必须保障6种核心疾病(包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术和终末期肾病),保障商业健康保险充分发挥保障作用，提质增效。业务/条款业务/条款时间公司1983年1月1995年1月2005年11月2006年12月中国人民保险公司平安人寿国泰人寿人保健康上海市合作社职工医疗保险平安重大疾病保险康宁长期看护健康保险全无忧长期看护个人护理保险总体而言，1998—2008年我国商业健康保险的发展进入成长期，在“三医联动”改革的三重推动下，商业健康保险发力专业化转型，发展多样化产品，以满足我国居民日益增长的差异化健康保险需求。新医改盘活新市场，健康险进入快车道发展期(2009-2015)2003年的重大公共卫生事件“非典”再次暴露了我国医药卫生体制长期存在的“看病难、看病贵”弊端，由此启动了我国新一轮医药卫生体制改革(后简称“新医改”)。新医改的目标之一是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，尤其强调公共医疗卫生的公益性，并明确了政府主导与发挥市场机制作用相结合的指导原则。2008年9月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,并公开向社会征求意见，最终新医改方案于2009年1月开始实行，中国新医改大幕正式拉开。这一轮新医改对原有的体制做出重要调整，截至2011年，我国基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基本医疗服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，医疗卫生服务可及性明显提高，居民就2015年7月22日的国务院常务会议上，李克强总理指出：“社会保障与商业保险相结合，是持续深化医改的重大创新。”[13]伴随改革深化，政策层面逐步明确商业健康保险在新医改中的定位。2013年，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》将商业健康保险作为健康服务业的核心领域加以规划。2014年，国务院出台的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》将商业健康保险定位于“社会保障体系的重要支柱、个人和家庭商业保障计划的主要承担者、企[12]李玉泉.《中国健康保险发展研究报告》,2011年：17~23页。[13]李克强：社会保障与商业保险结合是医改重大创新，/guowuyuan/2015-07/24/content_2901935.htm,2015-07-24。蚂蚁保事业单位发起的健康保障计划的重要提供者、社会保险市场化运作的主要参与者”。政策支持力度的逐步增大有助于提升居民对商业健康保险认知和认可，带动市场需求有效增长，同时消费端的增长和升级又可以进一步带动供给侧产品迭代，形成正向循环。表1-3相关政策文件汇编时间政策文件名发文机构2012年4月11日《关于商业保险公司参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》国家原卫生部等四部委2012年8月24日《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》国家发改委等六部委2013年3月12日《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》原保监会2013年3月15日《关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》原保监会2013年9月28日《关于促进健康服务业发展的若干意见》国务院2014年8月10日《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》国务院2015年5月22日《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》2015年8月10日《个人税收优惠性健康保险业务管理暂行办法》原保监会从结果来看，保险公司和商业健康保险在新医改过程中发挥了重要作用，有力助推了新医改进程加速和阶段性成果落地。首先，保险公司和商业健康保险有力助推新医改，实现缓解“看病难、看病贵”的短期目标：一方面，作为医疗费用支付方的保险公司通过调整保险费率的方式影响消费者的就医行为，引导医疗资源合理配置，改善医疗供需结构性失衡，缓解“看病难”问题；另一方面，商业健康保险积极发挥对基本医保的补充作用及对医疗服务和药品费用的约束作用，缓解“看病贵”问题。此外，以商业健康保险为载体，保险公司通过加强与医疗、体检、护理等机构的合作，可以有效增强健康保险与健康管理的联动，帮助新医改实现健康保险与健康管理有机结合的远大目标。具体而言，一方面，通过与其他健康管理机构合作，保险公司可以为参保人提供健康风险评估、健康体检、健康咨询等服务；另一方面，通过发挥支付方管控力量，保险公司可以实现对医疗行为的监督和对医疗费用的控制，促进医疗服务行为规范化。最后，通过全面参与大病保险、税优健康保险、长期护理保险、基本医保经办，保险业成为新医改“生力军”主力之一。以大病保险为例，从试点到全面推广的三年时间里，保险业积极发挥补充保障作用，提升制度服务水平，取得了可观成果。根据国务院新闻发布会数据4,由保险公司承办的大病保险覆盖了9.2亿人口，占大病保险覆盖人群的87.6%。2015年，保险公司累计收入的保费及受托管理的基金总计达到258.64亿元，年人均筹资28元，当年赔付支出246.85亿元，人均报销金额7138元，审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了医疗费用增长的势头，有效维护了基本医保基金的安全。此外，保险业通过加强系统建设，实现快捷、便利的异地结算服务，有效改善群众大病就医体验。仅2015年保险公司承办的大病保险项目中就有86.37万人实现转外就医，异地结算金额达到了73.1亿元。借助新医改的东风，商业健康保险的市场需求快速增长。国家卫健委数据显示，2009年，我国卫生总费用为16118.8亿元，占GDP的4.96%,上述两个指标在2015年迅速增长至40587.7亿元和6.0%。与此同时，商业健康保险占人身险市场份额逐年增加。2011年商业健康保险的保费收入仅为691.72亿元，市场份额仅为6.95%,上述两个指标在2015年迅速增长至2410.47亿元和15.07%,成为仅次于人寿保险的人身保险险种。2009年健康保险赔款与给付仅为217亿元而2015年快速增长至762.97亿元。就总体保费收入而言，2015年健康保险保费收入突破2000亿，占人身险保费比例持续增长(见表1-4)。表1-4健康保险保费收入、赔款与给付及在人身险占比情况时间时间健康保险保费收入(亿元)健康保险保费收入(亿元)健康保险保费在人身险保费中的占比(%)健康保险赔款与给付(亿元)健康保险赔款与给付(亿元)在发展期期末，市场上涌现出一批以百万医疗险和惠民保为代表的新产品，极大地丰富了商业健/xwfb/gwyxwbgsxwfbh/wgfbh_2284/2016n_8740/2016n10y19rxw/。中国人民保险蚂蚁保一方面，伴随互联网保险兴起，百万医疗险崭露头角。百万医疗险的崛起与两个有利因素高度相关。其一，2015年前后，在国家“互联网+”战略和资本推动下，保险业掀起了融入互联网的高潮，这为推出百万医疗险提供了政策支持和行业导向。其二，长期以来，我国医疗险市场中面向中等收入人群的中端产品较少，此类产品的固有缺失导致我国居民的医疗险需求无法得到有效满足，这为百万医疗险的发展提供了用户基础。在此背景下，具有高保额、低保费、高免赔额等特点的报销型医疗费用保险产品——百万医疗险诞生。另一方面，作为社会基本医疗保险和商业健康保险的衔接和补充，惠民保在深圳出现并迅速扩展至全国。2014年，深圳市社会医疗保险基金总支出达105亿元，同比增长17.1%。为减轻患者和社会医疗保险基金的费用负担，提高重特大疾病的保障水平，深圳市人力资源和社会保障局于2015年4月发布《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》,深圳市重特大疾病补充医疗保险通常被视为惠民保的雏形。惠民保具有低门槛、低保费追捧。总体而言，2009—2015年我国商业健康保险进入发展期，商业健康保险积极参与新医改，有力助推了新医改进程加速和阶段性成果落地，在新医改的东风下，商业健康保险的市场需求快速增长，并催生了一批新产品落地。供需结合转型升级，迎接万亿发展市场新发展时期(2016-至今)2016年以来，伴随我国经济由高速增长转向高质量发展，多层次医疗保障制度不断完善，以及一系列有利于商业健康保险发展的政策落地，我国商业健康保险市场呈现出需求扩容、供给升级的良好态势。表1-5相关政策文件汇编发布单位文件名关键要点2016年1月原保监会《关于商业健康保险信息平台正式上线的的通知》与健康险平台对接上线流程以及沟通机制等，正式启动税优健康险试点工作2016年6月人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力2016年10月国务院《“健康中国2030”规划纲要》健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系(接上表)时间发布单位文件名关键要点2017年5月国务院办公厅《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》鼓励保险业发展与基本医疗保险有序衔接的商业健康保险，同时也鼓励商业保险机构和健康管理机构联合开发健康管理保险产品2019年原银保监会《健康保险管理办法》修改大病保险市场准入条件，要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部或专业子公司，对大病保险业务实行单独核算2020年国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》“1+4+2”的总体改革框架2020年原银保监会等十三个部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，成为中国特色医疗保障体系的重要组成部分2021年原银保监会《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》发挥市场作用，服务民生保障；坚持稳健经营，提供专业服务；压实主体责任，规范经营2021年国务院《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》鼓励医疗互助和商业健康保险发展2021年国务院《关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》鼓励商业健康保险发展，鼓励产品创新、完善政策支持、加强监督管理2021年原银保监会《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用2022年国务院《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》增加商业健康保险供给2022年原银保监会《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》指出商业健康保险发展面临的三大问题和四项工作建议2023年国家金融监督管理总局《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》将适用个人所得税优惠政策的商业健康保险产品范围扩大至医疗保险、长期护理保险和疾病保险等商业健康保险主要险种，增加产品保障内容，提高灵活性资料来源：本项目组整理中国人民保险蚂蚁保在需求侧，居民医疗服务需求不断上涨，但基本医保制度保障水平有限，商业健康保险作为基本医保制度的重要补充，越来越得到居民的认可。公开数据显示，截至2016年底，中国基本医保制度覆盖超过13亿人[15],基本实现制度人群全覆盖。但基本医保制度保障水平有限，居民医疗卫生支出负担居高不下，2016年我国居民卫生总费用支出中个人占比为28.8%,政府占比为30%[10],而同期其他发达国家个人占比通常在20%以下[17。在此背景下，亟需商业健康保险产品为居民提供补充保障，缓解居民日益加重的医而生，其中最值得关注的三类产品分别是百万医疗险、税优健康险和惠民保。在国家“互联网+”战略和资本推动下，百万医疗险自2015年兴起后便迅速掀起行业热潮。特别地，商业保险公司紧跟互联网平台的快速发展和消费者需求的多样变化，不断提升百万医疗险产品保障水平、降低免赔额、扩大适用人群、增加增值服务，以实现百万医疗险产品的迭代升级和保持市场竞争力。如图1-7所示，近年来以百万医疗险为代表的互联网健康保险保费收入飞跃式增长，2021年保费收入达551亿元，占互联网人身险保费收入的18.9%,而2017年上述两个指标分别为59亿元和4.3%。图1-72017—2021年互联网健康保险规模保费与在互联网人身保险占比情况[15]资料来源：《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书，国务院，2017年9月29日。[16]资料来源：《我国卫生健康事业统计公报》—2016年。[17]资料来源：世界卫生组织委员会、世界银行。税优健康险是商业健康保险步入新发展时期以来的又一类重要尝试。2015年12月，原保监会等多个部门联合发布了《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点通知》,宣布于2016年1月1日起在全国31个城市启动试点，对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年(200元/月)。2016年1月以来，先后7批共31家保险公司获得经营资质，开发专属产品，进一步推进试点政策实施和具体业务落地。2016年3月4日，人保健康签发全国首单税优健康险。2017年4月28日，财政部、国家税务总局、原保监会三部委联合下发《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》,将税优健康险政策推广到全国。据本文统计，截至2020年底，税优健康险累计生效保单511460件，累计保费21.8亿元。此外，继“深圳市重特大疾病补充医疗保险”出现后，2018—2019年期间，市场陆续出现几款与“深圳市重特大疾病补充保险”形态类似的惠民保产品，具体包括南京惠民健康保、珠海大爱无疆、广州惠民保、佛山平安佛医保等。2020年，惠民保产品大批涌现，定位为“城市定制型商业医疗保险”。同年，惠民保成为行业热词，在最高峰的9月几乎平均每天都有一款新的惠民保产品上线。从各地的上线时间和地域分布来看，惠民保发展呈现出从发达城市兴起逐步向二三线城市拓展的态势(见表1-6)。据本文统计，截至2022年12月底，全国各地共推出246款惠民保产品。另有数据统计，截至2022年12月底，全国惠民保产品累计保费规模约为320亿元，总参保表1-62015年4月—2021年6月惠民保产品上线情况19]城市级别2015年4月-2021年6月一线121111112新一线11212123334二线11135344343三线113816121四线12392121五线1221在国家政策利好与供需双向推动下，商业健康保险市场呈现出快速增长趋势。如图1-8所示，商业健康保险保费收入连年增长，2019年跨越7000亿元大关，随后于2020年快速进入8000亿[18]资料来源：众托帮统计数据。[19]表格横轴每个单元格内数字代表同一时间跨度内不同等级城市上线惠民保产品的城市数量对比。中国人民保险蚂蚁保元的新高度，2023年保费收入达到9035亿元，是2016年保费收入的两倍。保费增速方面，2017年受到外部环境和监管政策变化影响，商业健康保险保费收入增速有所跌落但随之迅速恢复，近两年呈现较为平稳的增长态势。图1-82016年-2023年中国商业健康保险保费收入及增速数据来源：原中国银行保险监督管理委员会此外，商业健康保险的市场占有度与普及度均有所提高。如图1-9所示，2023年，商业健康保险保费收入占人身险保费收入的比重为24.0%,比2016年提高了5.8个百分点，占总保费的比重为17.6%,比2016年提高了4.5个百分点。如图1-10所示，2023年，商业健康保险的保险密度为640.93元/人，相比2016年增长348.53元/人，保险深度为0.7%,高2016年0.2个百分点。第一章中国商业健康保险市场发展历程17图1-92016年-2023年中国商业健康保险保费占人身险保费比重及占总保费比重资料来源：国家统计局、原中国银行保险监督管理委员会图1-102016年-2023年中国商业健康保险保险深度与保险密度资料来源：国家统计局、原中国银行保险监督管理委员会总体而言，2016年后我国商业健康保险市场进入新发展时期。在基本医保制度实现广覆盖的基础上，以百万医疗险、税优健康险和惠民保为代表的商业健康保险积极发挥补充作用，为缓解个人医疗卫生支出压力做出巨大贡献，成为多层次医疗保障体系中的重要一环。18中国商业医疗险发展研究蓝皮书中国人民保险蚂蚁保商业健康保险从上世纪八十年代初露萌芽发展至今，已经走过40余年。这其中，伴随着医疗卫生体制的由破到立再到发展完善，商业健康保险也历经萌芽期、成长期、发展期和新发展期四个历史阶段。从商业健康保险本身来看，实现了两个重要过渡，即从单一的附加险向多元的独立险种过渡，从单一的产品供给向产品+健康管理增值服务过渡。特别是多元化的产品矩阵和健康管理服务的增加，发挥了商业保险对基本医保的重要补充作用，实现了商业保险的转型升级。从经济基础建设来看，中国整体经济转型、政府职能转变和市场化改革是推动商业健康保险发展进程的重要因素。从社会现实情况来看，人民收入水平提高、消费观念转变、保险意识增强是商业健康保险发展的源头活水。1999年，中国65岁及以上人口占比为7.63%,由此进入老龄化社会l²0]。同年，监管部门开始披露保险业细分业务数据，健康保险保费收入仅36.54亿元，占人身险保费4.19%。作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，商业健康保险在保障人民健康、维护社会和谐稳定方面的作用日益凸显，充分展现了商业保险对社会保险的补充效能和社会治理的重要功能。2023年，商业健康保险保费收入占人身险保费收入的比重增长至24.0%,保费收入增长至9035亿元21。健康是人民美好生活的根基，人口老龄化背景下有效防范健康风险更加重要。当前我们仍持续关注百万医疗险、税优健康险和惠民保产品的发展情况，以期为商业健康保险找寻可持续发展之路，为商业保险参与服务基本医疗保障体系打通堵点、明确[20]国际上，划分人口老龄化的标志是当一个国家或地区60岁以上老年人口数量占总人口比重超10%或65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%。[21]数据来源：国家统计局。中国商业医疗保险市场发展概况PART2中国人民保险蚂蚁保历经二十年风雨，我国逐步建立起世界上规模最大的多层次医疗保障体系，其中商业医疗保险作为基本医保的重要补充在满足居民多元化医疗保障需求方面发挥了关键作用。2017-2022年，我国商业医疗保险保费规模持续增长，从1405亿元增长至3894亿元，年均增长23.2%,远超同期GDP增长率；商业医疗保险保费占健康险保费的比例也逐年提高，从2017年的32.0%左右增长到2022年的45.0%;商业健康保险向居民提供的保障水平与日俱增。与此同时，伴随市场需求规模和结构变化，商业医疗保险产品的类型越发多样化，以满足居民多元化的医疗保障需求，并涌现出了一批以惠民保、百万医疗险和税优健康险为代表的现象级产品。作为城市定制型商业医疗保险，惠民保有效补充了我国多层次医保体系，是我国商业医疗保险市场的重要组成部分，自2015年深圳试点以来，凭借其低门槛、低保费、高保额的特点，在全国百余个城市迅速铺开，受到上亿人群的青睐。作为曾经一度拉动商业医疗险市场迅速发展的“网红”产品，百万医疗险一经推出迅速走红，但昔日的蓝海已成今日的红海，百万医疗险一方面“内忧”发展持续性，另一方面“外患”惠民保等产品迅速挤占市场，目前正处于重要的产品转型期。税优健康险旨在以健康险为载体将个人所得税优惠政策惠及更多群众，促进多层次医疗保障有序衔接，但一直以来面临市场拓展不佳的困境。2023年8月1日，人保健康成功签出符合税优健康险新规的第一张保单，税优健康险借新政春风，未来可期。为准确把握中国商业医疗保险市场的发展规律，有必要对其当前发展概况加以总结，而为准确把握中国商业医疗保险市场的发展规律，有必要对其当前发展概况加以总结，而以上现象级产品作为市场需求的风向标，更应得到特别关注。以下，本章将分别对惠民保、百万医疗险和税优健康险的发展历程、核心特点、业务开展情况和现存问题加以总结，以更好地探明商业医疗保险市场的未来走向。惠民保惠民保是由地方政府和相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医疗保险衔接的地方定制型补充医疗保险。2020年3月中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,要求到2030年全面建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，而惠民保本质上是介乎于基本医疗保险和商业健康保险等中间的衔接部分，其突出特点为低门槛、低保费与高保额。第二章中国商业医疗保险市场发展概况21就既往症限制而言，惠民保并不会在参保阶段区别就既往症限制而言，惠民保并不会在参保阶段区别对待患有特定既往症的患者，但在后续保障过程中，为了维持产品资金池稳定、避免出现死亡螺旋，绝大部分产品会对既往症患者施加一定限制。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品中，有202款产品会降低特定既往症患者相应保障责任的赔付比例或完全不赔付。值得注意的是，通过梳理惠民保条款发现，部分产品在保险条款的责任免除部分明确表示对全部或部分先天性既往症造成的治疗费用不予赔付。宽松，通常仅对当地基本医保的参保状态进行要求，而对投保年龄、职业和健康状况等方面多约束。除少数全国版惠民保产品外，几乎所有惠民保产品都要求参保人员为当地基本医保在保人群，即参保人员须投保城镇职工基本医疗保险或民保产品均无参保年龄限制，其余产品的年龄限制也往往较为宽泛，比如最大投保年龄设置为表2-1常见的惠民保限制既往症类别类别肿瘤肝肾疾病代谢疾病其他[22]仅有极少部分项目允许未参加当地基本医保的人员参保。北京市“北京普惠健康保”允许由北京市医疗保障局管理的征地超转、医疗照顾、离休及军休参保人员投保产品，但在保障范围方面存在一定限制，仅承担医保外责任及特药责任，不承担医保内责任；“广州惠民保2022”升级版仅需在广州工作或生活30天以上即可购买并享有与当地基本医保参保人完全相同的待遇；2022版“沪惠保”将“新市民”纳入，明确除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业(试点物流配送、外卖快递等保供平台企业)工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。[23]中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的《“惠民保”发展模式研究》指出，截至2021年末，全国已上线的153款惠民保产品中有132款无年龄限制。[24]美国罕见疾病组织官网信息显示80%的罕见病与遗传因素有关。中国人民保险蚂蚁保2.1.2低保费：以均一费率为主，定价多在百元以内各地惠民保产品一般根据各地具体政策和产品责任自行厘定费率，但主流的定价方式是对全年龄段采取均一费率。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品均不会根据参保人员的健康状态分档定价，其中仅有38款会根据参保人的年龄、职业等情况采用差异化费率。[25同时，为了提高参保率和续保率，部分惠民保产品采取了多种方式提供保费优惠，还有极少数地区的惠民保会对特殊参保人群进行财政补助。26根据221款价格相对明确的惠民保产品信息汇总发现，截至2022年末，我国惠民保产品的平均保费约为108元，占各地人均可支配收入比例的平均值仅为0.3%'27I,其中有超过60%的惠民保产品保费不足百元，充分体现了产品的普惠性。在不分档定价的产品中，最高价格可达365元，如江苏省的“泰州市民保2022版(升级款)”;最低价格仅需29元，如海南省的“乐城特药险2022版”。具体的价格分布如图2-1所示。图2-1截至2022年末惠民保的产品定价概况惠民保不仅在价格上“亲民”,在支付方式上也凸显便捷。除传统的线下缴费方式外，在售惠民保产品均支持线上缴费。此外，截至2022年末，共有83款惠民保产品支持参保人员使用基本医保个人账户的结余资金购买，对各省(仅考虑产品数量超过5款的省份)支持使用个人账户缴费的产品占该省产品总数的比例进行分析后可以发现，比例最高的三个省份分别为浙江省、山东省和江苏省，分别达到了69%、67%和58%。[25]比如2021版“山东民生保”的保费定价为：0-40周岁49元/人/年；41-60周岁79元/人/年；61周岁及其以上139元/人/年。[26]比如“西湖益联保2022”对于参加浙江省子女统筹医保、杭州市少儿医保、大学生医保参保人减免50元/人。[27]各地人均可支配收入数据取自产品推出年度的统计公报，由于2022年统计公报尚未公布，暂以2021年度的相关数据替代。2.1.3高保额：保额通常在100-300万，但伴随高免赔额，难以有效保障“小病”算)以及直付理赔。其中，算)以及直付理赔。其中，一站式结算是指将惠民保的支付结算平台与当地医保结算平台进行对接，对于参保人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门(急)诊治疗发生的医疗费用，将首先经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算，剩余的自付和自费部分中符合保险责任的医疗费用将同步进行惠民保产品结算，被保险人无需垫付，相对传统的理赔流程而言更为便捷。线上或线下理赔的模式则需要被保险人按照理赔须知将医疗费用收据、费用明细清单、身份证等材料通过产品线上官方平台(如微信公众号、小程序和专属软件)进行提交或者邮寄、携带到指定的线下营业网点进行索赔申请，审核结算后才能收到报销账款。直付理赔则一般仅适用特定高额药品保障。据统计，截止到2022年末，共有237款惠民保提供基本医保目录内保障责任，其中支持一站式结算的仅占21%,其余产品均不支持或尚未开通一站式结算。额，因而难以有效保障“小病”。数据显示，惠民保的保额通常可以达到100-300万元，已经接近部分百万医疗产品的保额水平，同时除常规住院和门特医疗责任外，多数惠民保产品还提供了特药费用保障。中国卫生信息与健康医疗大数据学会2022年发布的《“惠民保”发展模式研究》(以下简称《研究》)显示，有近78%的惠民保产品提供特药保障，涵盖药品超过160种。与此同时，惠民保的免赔额普遍较高，《研究》指出，当前惠民保最常用的免赔额为2万元，远高于百万医疗险的免赔额，因而惠民保针对花费较小的病症无法提供有效保障。特别地，就理赔方式而言，不同惠民保在产品保障责任、政府支持程度以及经营主体技术实力等方面存在差异，导致不同惠民保采用了差异化的理赔方式。当前惠民保理赔方式主要有三种，分别是一站式结算、线上或线下理赔(包括零星结2.1.4惠民保业务开展情况：区域发展不平衡，产品差异较明显(一)“政府、险企、平台”三方共建(一)“政府、险企、平台”三方共建惠民保由政府、保险公司和第三方服务平台三方共同运营，政府提供资源支持和政策引导，保险公司以共同承保或者单独承保方式经营惠民保产品，第三方服务平台提供技术支持和销售渠道等，其业务开展模式可以概括为“政府支持、市场运作、个人自愿参加”。政府指导和政府不参与。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品中超过79%的产品属于政府指导，仅有约3%的产品属于政府主导。政府指导形式下，医保局、金融局、银保监会等有24中国商业医疗险发展研究蓝皮书中国人民保险蚂蚁保放个人账户资金、参与产品宣传等方式对惠民保运营提供不同程度的指导、监督和支持28]。政府主导形式下，经营主体一般由政府有关部门或保险行业协会组织招标遴选，政府在产品设计、参保动员和运营管理等方面发挥主导作用。政府不参与形式下，惠民保一般仅由当地保险行业协会、工会等组织参与指导或完全由商业保险公司自发运营。保险公司：惠民保的一大特点是保险公司组成共保体经营。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品中有167款产品由两家及以上商业保险公司共同承保，这些产品平均由7家以上保险公司共同承保，其中共保公司最多的产品为河南省的2022版“中原医惠保”,达到了22家；在所有产品的主承保公司中，约66%为财产险公司，近30%的保险公司风险综合评级为A级及以上129],约68%的保险公司风险综合评级为B级、BB级或BBB级。根据复旦大学发布的《2023年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》,截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品(不包含迭代产品),总参保人数已达3亿人次。第三方服务平台：惠民保的第三方服务平台主要由健康服务平台、互联网平台和保险经纪公司组成，负责提供技术支持、营销推广和数据分析等服务。健康服务平台借助医疗资源和专业知识，为用户提供健康咨询、医疗服务预约等一系列健康管理服务，并向保险公司提供技术支持。互联网平台通过线上渠道，利用各种营销手段推广保险产品，同时对市场趋势进行数据分析，为保险公司提供产品优化建议。保险经纪公司与保险公司合作，提供保险产品的销售和推广服务，并协助用户进行保险产品的投保。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品中超过61%的产品运营有第三方服务平台参与，更有近28%的产品有两家及以上的第三方服务平台参与运营。(二)区域发展较不均衡，产品数量差异明显(二)区域发展较不均衡，产品数量差异明显根据本文统计，截至2022年12月底，惠民保已经覆盖全国29个省份，150多个地区，其中省级产品有34款，全国性产品有12款130I,有37个地市推出过两款或两款以上的惠民保产品。总体而言，各省惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面存在较大差异。特别地，广东省作为惠民保的诞生地推出的产品数量最多，达到了32款，山东省、江苏省、广西省、浙江省和四川省推出的产品数量也相对较多，均超过了15款。值得注意的是，除直辖市外，广东省、山东省和广西省已经基本实现了地市级产品的全覆盖31。[28]由于政府部门的部分支持措施并不公开，因此可能存在部分惠民保政府支持力度被低估的情况。[29]参照各公司在推出惠民保产品季度内最新披露的风险综合评级，下同。[30]部分未获得政府支持的保险产品在宣传时将自身归为惠民保，但其产品特征和运营模式与百万医疗保险较为相似，如“碧惠e生2021版”、“众民保2022版(优享款)”等。[31]暂不将浙江省金华市推行的“选缴保费法”大病保险制度作为惠民保产品分析。第二章中国商业医疗保险市场发展概况25836内蒙古33黑龙江227甘三)参保人数增速放缓，产品参保率差异较大(三)参保人数增速放缓，产品参保率差异较大总体而言，全国惠民保参保人人数的增速逐渐趋缓，2020年，全国惠民保累计超4000万人参保2,2021年参保人数达到10117万，同比增长近150%,而2022年的参保人数约为15800万，同比增长速度下降到56%。具体来看，尽管各地惠民保均面向当地基本医保在保人群，但各地产品的参保率呈现出明显差异。根据本文统计，2022年末在售的246款惠民保产品的平均参保率为19.3%,其中51款产品的参保率低于15%,参保率最高的产品为2022版“浙丽保”,达到了92.1%。值得注意的是，浙江省医疗保障局的公开信息显示，2022年度浙江省惠民保产品的平均参保率为53.3%,平均续保率为80.9%,总承保人数达到2969.25万人，远超其他省市，这很大程度上是因为浙江省政府对惠民保较为重视。中国人民保险蚂蚁保图2-2部分惠民保的参保率情况数据来源：根据各地惠民保官方公众号和2021、2022年中国医疗保障统计年鉴整理，其中基本医保人数源自各地政府2021、2022年度的统计公报表2-32021年底参保人数前十的惠民保331省份地区产品名称参保人数(万人)广东深圳重疾补充险上海上海沪惠保浙江杭州西湖益联保四川成都惠蓉保广东广州穗岁康浙江绍兴越惠保北京北京北京京惠保河北全省翼惠保重庆重庆渝惠保浙江嘉兴嘉兴大病无忧数据来源：根据公开资料结合各地惠民保官方公众号整理[33]由于部分惠民保的续保情况不够理想，其运营主体并未公布最新年度的参保人数，因此无法比较分析得出2022年度惠民保的参保人数排名，故仅列举2021年度的相关情况。第二章中国商业医疗保险市场发展概况272.1.5惠民保现存问题：逆选择严重，参保情况不理想，参保人获得感低受地区经济社会环境差异、政府有关部门和保险公司经验不足、缺乏规范性文件指导及产品自身属性限制等多种因素影响，各地惠民保迅猛发展的同时也不可避免地出现了一些问题，给惠民保可持续发(一)参保门槛低，易引发逆选择(一)参保门槛低，易引发逆选择惠民保在年龄、职业、健康等方面均未设置参保门槛，且绝大多数产品采用均一费率，仅对特定既往症患者相应降低其保障责任的赔付比例或完全不赔付。相较其他商业医疗保险，惠民保的“低门槛”可以在一定程度上吸引居民参保，却也容易引发逆选择，部分因年龄、健康和经济状况等约束而惠民保，极大地提高了惠民保的人均赔付成本。(二)参保情况不理想(二)参保情况不理想惠民保在参保率、续保情况及参保人年龄结构等方面仍存在较大优化空间。首先，出于政府支持不足、居民保险意识较弱、宣传推广不力等原因，各地惠民保参保率普遍较低(平均参保率不到20%)且呈现较大的地区差异34。此外，由于惠民保无法保证续保，又叠加参保人获得感低等原因，部分地区惠民保的参保人数与首年相比下降明显。本文统计数据显示，部分地区惠民保参保人群中的老龄人群占比偏大，如2021年广州“穗岁康”参保人中60岁以上占比为23%,而当地常住人口中60岁以上人群仅占11%;2022款重庆“渝快保”参保人中60岁以上占比为30%,但其城市常住人口中60岁以上人群仅占22%;2022年“天津惠民保”参保人的平均年龄高达58岁等，给项目运营(三)参保人获得感低(三)参保人获得感低为防范经营风险，维持必要经营利润，保险公司必须平衡惠民保的价格水平与保障力度，这在一定程“高保额”已经成为惠民保产品的“固有属性”,保险公司只能通过提高产品赔付门槛的方式实现产本文研究发现，保险公司主要通过限制既往症赔付、调高免赔额和设置较窄的保障责任[35等方式[34]相较之下，支持使用医保个人账户的惠民保在参保率上表现更好。具体而言，不支持使用医保个人账户的惠民保的平均参保率仅为11.7%,而支持使用医保个人账户的惠民保的平均参保率达到了27%。[35]绝大多数惠民保的产品责任为基本医保目录内责任和特定药品责任，仅有部分产品保障基本医保目录外责任，加大了医疗费用支出符合产品报销要求的难度。28中国商业医疗险发展研究蓝皮书中国人民保险蚂蚁保控制实际保障力度。此外，部分惠民保的增值服务有待优化，健康体和非健康体的实际体验较不百万医疗险是保额在百万级别的普惠型中端医疗保险产品，旨在为被保险人提供广泛的医疗保障，覆盖高额的医疗费用。百万医疗险的保障范围通常较广，包括但不限于住院治疗、药品费用、医学检查、康复疗程和其他与治疗相关的费用。此外，百万医疗险还可以提供一系列额外服务，例如紧急救援、疾病咨询和第二诊断意见等。由于其“低保伴随经济社会发展，医疗技术革新，个体医