肺切除术后支气管胸膜瘘的处理策略

XXX医院胸外科肺切除术后支气管胸膜瘘的处理策略ManagementofBronchopleuralFistulaafterlungresection胸膜解剖肺与胸膜解剖气管/支气管瘘气管、主支气管食管瘘支气管残端瘘

支气管胸膜瘘气管、主支气管食道瘘支气管残端瘘气管/支气管瘘：是气管、支气管管壁结构破坏穿孔形成与邻近器官或组织间隙相通的异常通道胸膜瘘的类型支气管胸膜瘘肺泡胸膜瘘食管胸膜瘘气管/支气管瘘的病因可由多种原因引起，如结核性脓胸、肺脓肿、术后感染、恶性肿瘤、放疗等。支气管胸膜瘘，BPF支气管胸膜瘘（BronchopleuralFistula,BPF):支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后根据瘘位置的不同，可以分为周围型和中心型。BPFafterlungresection“端瘘”VS“侧瘘”支气管胸膜瘘的危险因素膀赏缆伏群壬钞粒蒙豌秩产斧经进锨必待污盏魔狮柏祝埋胡日县朽航哎赦《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》新辅助治疗年龄>70糖尿病

独立高危因素

我们的经验新辅助治疗辅助治疗余肺切除糖尿病结核昏麻揩垒捷愿俱跌士戒掠步主粱兴唐兆县括萝挂界戈会午饮谚黎睡兴谁洋《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》早期支气管胸膜瘘临床表现突发性呼吸困难皮下气肿咳出胸水严重者伴气管及纵隔偏移胸管明显漏气呼吸衰竭表现主要原因：支气管残端裂开早期支气管胸膜瘘治疗方式最佳对症支持再次开胸/胸腔镜缝合残端呼吸机维持（高频低压）气管阻塞导管的应用中晚期支气管胸膜瘘临床表现（有时不典型）发热，白细胞升高咳嗽伴脓痰胸管持续漏气脓胸，液气胸肺叶切除后胸内空腔持续不减小

主要原因残端感染、愈合不良、术后放化疗、糖尿病中晚期支气管胸膜瘘胸腔闭式引流，最佳的对症支持抗感染治疗（基础治疗）支气管胸膜瘘治疗方式选择瘘口较小（<5mm）胸腔感染较轻，引流通畅情况较差，不能耐受手术，应首先尝试纤支镜下治疗瘘口较大（>5mm）胸腔感染严重引流不通畅术前给予充分的营养支持纤支镜治疗手术治疗纤维支气管镜治疗封闭剂直接封堵：各种胶水、血块、抗生素、手术海绵等粘膜下注射：乙氧硬化醇、无水乙醇、聚乙二醇等阻塞导管直接封堵（辅助治疗）放置支架，放置封堵器其他：局部喷涂硝酸银联合用药－－“三明治”疗法Arndt支气管封堵导管阻塞瘘口，稳定气道压隔离患侧胸膜腔，保护健侧肺结合Arndt导管冲洗和胸腔引流，加强控制感染比较适合封堵瘘的支架•

Silicone

(Dumon)•

Metallic

(Ultraflex)支气管胸膜瘘的治疗双鼓型镍钛合金封堵器支气管单向活瓣决定封堵疗效成败的关键因素“盖得住”“站得住”“撑得住”临时性与永久性封堵器材类型与型号的选择并发症的处理直筒支架Y型支架Y型or直筒支架活瓣/塞封堵器封堵器材的选择封堵器材型号的选择直筒型支架：等于或尽可能接近正常管径Y型支架：优先考虑左右主支气管管径封堵器：扇面-大于所处支气管最大管径（1.5—2倍）腰部-基于瘘口大小支气管残端瘘双鼓型镍钛合金封堵器封堵残腔内胸腔镜治疗3个月随访复查右上叶支气管巨大吻合口瘘粘膜下注射硬化剂在瘘口周围选择5-6个点进行粘膜下注射利用硬化剂刺激瘘口周围肉芽组织增生感染ⅠⅢ

“三明治”疗法硝酸银白蛋白在粘膜下注射硬化剂的基础上，加用硝酸银可以更好的刺激瘘口处肉芽组织增生，促进瘘口愈合（化学作用）瘘口表面覆盖白蛋白和硝酸银的悬浊液则是起到封闭瘘口的作用（物理作用）蘸铲额辙龟哮杜盆卧单苇丝胎瘁烘竟某戌箭附菠屡骗牡款籽捅软晴脯谭啃《护理查房-支气管胸膜瘘》《护理查房-支气管胸膜瘘》手术治疗脓胸清创尽量修补瘘口肌皮瓣填塞空腔开窗引流定期换药尽量使瘘口愈合二期手术肌瓣填塞空腔一期手术二期手术感染较轻严重顽固性气管胸膜瘘的手术治疗Figure3:ThefistulaclosedwiththeLatissimusdorsiflappassedthroughtheresected5thribFigure2:TheLatissimusdorsimuscleflapafterharvestFigure1Intraoperativelocatedfistulaandresected5thrib带蒂背阔肌肌瓣修补治疗支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘治疗策略总结重在预防充分营养支持，保持通畅的胸腔引流瘘口较小、空腔较小，没有明显感染的情况下，可以单纯行纤支镜下硬化剂注射治疗（多次治疗），疗效叠加，不影响后期治疗瘘口较大（或是多个瘘口），漏气明显，通气无法维持的情况下可以辅助气囊阻塞导管治疗合并慢性脓胸者宜行局部胸改，一期或二期肌皮瓣填塞手术支气管胸膜瘘治疗策