临床输血管理应知应会手册 定稿

目录一三甲复审全员知晓率·························································1二临床用血管理委员会·························································2三血液成分篇·····································································3四临床输血知情同意制度······················································6五输血前检测管理制度·························································7六临床用血申请分级管理制度················································8七临床用血前评估制度·························································9八输血后效果评价制度·························································11九临床输血治疗相关病程记录规范··········································12十临床用血评价及公示制度···················································15十一控制输血严重危害（SHOT）预案···········································16十二特殊情况紧急抢救输血制度················································20十三紧急抢救配合性输血管理制度·············································22十四血液保护管理制度····························································24十五临床用血不良事件管理制度················································25十六医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度···························27一、三甲复审全员知晓率与输血相关质控指标输血科和医务人员对输血相关制度的知晓率100%。输血前检测率100%。输血治疗知情同意书签署率100%。成分血输血率100%达到相关要求。输血前评估指证或检测指标100%符合规范要求。用血适应证合格率100%达到相关标准。输血治疗病程记录100%符合规范要求。输血申请单审核率为100%。大量用血报批审核率100%。血液有效期内使用率100%。相关医务人员熟悉输血严重危害方案、处置规范与流程，知晓率100%。输血相容性检测报告内容完整性100%。二、临床用血管理委员会临床用血管理委员会的组成与职责？答：二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行哪些职责？（1）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（2）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（3）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（4）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（5）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（6）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。三、血液成分篇红细胞制剂悬浮红细胞是将采集到多联塑料血袋内的全血中的大部分血浆分离后，向剩余物加入红细胞添加剂制成的红细胞成分血，是目前临床应用最广泛的红细胞制剂。去白悬浮红细胞是使用白细胞过滤器清除悬浮红细胞中几乎所有的白细胞，并使残留在悬浮红细胞中的白细胞数量低于一定数值的红细胞成分血；或使用带有白细胞滤器的多联塑料血袋采集全血，并通过白细胞过滤器清除全血中的几乎所有白细胞，将该去白细胞全血中的大部分血浆分离出后，向剩余物内加入红细胞添加剂制成的红细胞成分血。洗涤红细胞向红细胞内加入无菌生理盐水反复洗涤3次可去除98%以上的血浆，90%以上的白细胞、血小板，保留了70%以上红细胞，最后加入生理盐水或红细胞添加剂悬浮所制成的红细胞成分血。辐照红细胞用ɤ射线照射灭活活性淋巴细胞的红细胞制剂，可预防TA-GVHD的发生。什么是新鲜血？根据输血的目的不同，新鲜血的含义也不一样：补充粒细胞，8小时内的全血视为新鲜血；补充血小板，12小时内的全血视为新鲜血；补充凝血因子，至少当天的全血视为新鲜血；ACD保存3天内的血以及CPD或CPDA保存7天内的血视为新鲜血。血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（FFP）是由抗凝的新鲜全血于6小时内在4℃离心，将血浆分出，并迅速在-50℃以下冰冻成块制成。该制品内含全部凝血因子，一经融化不可再冰冻保存，如因故未能及时输注，可在2～6℃暂时保存，但不能超过24h。普通冰冻血浆普通冰冻血浆（FP）主要包括从保存已超过6～8小时的全血中分离出来的血浆、全血的有效期以内分离出来的血浆、保存期满1年的FFP。与FFP的主要区别是缺少不稳定的凝血因子FV和FVIII。病毒灭活血浆病毒灭活血浆是采用亚甲蓝病毒灭活技术对采集的新鲜冰冻血浆或冰冻血浆进行病毒灭活并冰冻成固态的成分血。对血液成分的影响：一些特定的凝血因子如FVIII和纤维蛋白原对亚甲蓝非常敏感，处理后活性下降30～40%。冷沉淀冷沉淀（Cryo）是新鲜冰冻血浆在低温下（约2～4℃）解冻后沉淀的白色絮状物，是FFP的部分凝血因子浓集制品。冷沉淀主要成分有凝血因子VIII、纤维蛋白原以及凝血因子XIII、纤维结合蛋白、血管性血友病因子等。血小板单采血小板是使用血细胞分离机在全封闭的条件下自动将符合要求的献血者血液中的血小板分离并悬浮于一定血浆内的单采成分血。一份单采血小板含量≥2.5×1011个/袋，储存期5天的单采血小板容量为：250～300ml。浓缩血小板是采集后置于室温保存和运输的全血于采集后6小时内，或采集后置于20～24℃保存和运输的全血于24小时内，在室温条件下将血小板分离出，并悬浮于一定量血浆内的成分血。一份浓缩血小板含量，来源于200ml全血：≥2.0×1010个，容量为25～38ml。去白细胞血小板在单采血小板过程中、血小板贮存前或输注时过滤白细胞，可大大降低血小板制剂中的白细胞含量。当每次输注血小板时白细胞残留量<5×106时，可大大减少因HLA抗原引起的同种免疫，减少白细胞引起的发热等输血反应。各血液成分的保存条件红细胞：2～6℃；冰冻血浆和冷沉淀：-18℃以下；血小板：20～24℃震荡保存。附：成分血容量及输注要求表种类容量输注要求全血标示量（ml）取回30分钟内输注，开始输注时缓慢一般为1-2ml/min，数分钟后调快，200ml全血控制在2小时输完。悬浮红细胞1.0u150-160ml成人输注1URBC不小于1h，或按1-3ml/(kg·h)；心、肝、肾功能不全，老年体弱新生儿及儿童患者，输注速度不宜超过1ml/(kg·h)。急性大出血应加快输注速度。一般2URBC不大于4h。新鲜冰冻血浆（FFP)标示量取回立即输注，输注速度为5-10ml/min，一袋200ml血浆应在20-40min输注完毕。普通冰冻血浆（FP)标示量同上冷沉淀（Cryo）（30±5）ml取回立即输注，以患者耐受的最大速度输注（属血浆类血液制剂，可参考血浆输注速度）。单采血小板250-300ml取回立即输注，以患者耐受的最大速度输注输注速度越快止血效果越好。四、临床输血知情同意制度输血治疗前，经治医师向患者或家属说明输血治疗的目的、血液的品种、输注疗程、输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性及替代选择方案，征得患者或受委托人书面同意。紧急输血，且不能取得患者或其近亲属输血治疗知情同意的，经医务处或者总值班批准后，可以立即实施输血治疗。《输血治疗知情同意书》签署时间应精确到分。输血前应进行相关实验室检查。紧急情况检查未回报时，应注明待回报。特殊情况下紧急抢救按照《紧急抢救配合性输血管理制度》执行，并签署《特殊情况紧急抢救输血知情同意书》。《输血治疗知情同意书》、《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》必须存入病历。五、输血前检测制度输血前检测项目血型（正反定型、RhD血型）、血常规和凝血的检测（特殊情况除外）；ALT、乙肝五项、Anti-TP、Anti-HCV、Anti-HIV1/2检测（输血前9项）；急救用血结果未回报时，应于《输血申请单》上备注“待回报”。六、临床用血申请分级管理制度备血量少于800毫升的，由中级以上医师申请，上级医师核。备血量在800毫升至1600毫升的，由中级以上医师申请，上级医师审核，科室主任核准签发。备血量大于等于1600毫升的，由中级以上医师申请，科室主任核准签发，报医务处批准。以上不适用于急救用血。七、临床用血前评估制度输血指征手术及创伤患者：

红细胞输注：1）Hb＞100g/L，可以不输；2）Hb＜70g/L，应考虑输；3）Hb为70～100g/L，根据患者具体情况决定。血小板输注：1）Plt＞100×109/L，可以不输；2）Plt＜50×109/L，应考虑输；3）Plt为（50～100）×109/L，应根据患者情况决定是否输注。新鲜冰冻血浆（FFP）输注：用于凝血因子缺乏的患者1）PT或APTT＞1.5倍，伴有创面弥漫性渗血；2）急性大出血输注大量保存期相对较长红细胞制剂后，出现出血不止；3）有先天性凝血功能障碍病史，伴有出血倾向，在相应血浆药源性制剂供应缺乏时；4）对抗华法令药物过量。

非手术患者：红细胞输注：Hb＜60g/L，或Hct＜0.20时可考虑输注。血小板输注：1）Plt＞50×109/L，一般不需输注；2）Plt为（10～50）×109

/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；3）Plt＜5×109/L，应立即输血小板防止出血。八、输血后效果评价制度评估时限在每次实施输血（＜24h多次输血，按1次计算）后24～48h，对通过单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指标与临床症状与体征同时改善作评价。红细胞制剂输注疗效判断输注红细胞制剂的目的是改善血液携氧能力，缺氧症状的改善是效果评价的最好标准。输血前后的血红蛋白浓度和红细胞比容变化作为疗效评价的主要指标。一般情况下，成年患者输注2单位红细胞制剂约升高Hb10g/L。输注血小板的疗效判断实验室指标或临床出血症状改善或消失。粗略计算：一般体重为50kg的患者输注输注1治疗量单采血小板，可使Plt升高30×109/L。治疗性血小板输注的疗效判断：观察临床出血症状是否得到改善或血小板计数升高程度。预防性血小板输注的疗效判断：由于患者无明显出血表现，因此主要观察输注后血小板计数升高的情况，测定输注后1小时和24小时后的血小板计数具有十分重要的意义。血小板输注无效（PTR）：指患者连续两次输注足量随机供者ABO同型血小板，或者在两周内三次输用血小板（不必是连续输用）都没有能够达到期待的结果，血小板数量不增加，临床症状无改善。输注冰冻血浆的效果评估实验室指标临床出血症状改善或消失粗略计算:APTT或/和PT或/和INR或和出凝血时间改善或恢复至正常血液输注无效管理措施临床医师一旦发现血液输注无效，要分析原因，做出合理的解释，制定科学的输血方案，并在病程记录中详细记录。九、临床输血治疗相关病程记录规范基本要求输血治疗前评估记录内容包括：输血目的，患者临床表现、实验室检查、输血治疗方案、不同输血方式的选择等。输血过程记录内容包括：输注开始和结束时间、血型、血液成分、数量、输血不良反应发生时间、反应种类、临床表现、处理措施及转归等。输血疗效评价记录描述应包括：输血是否达到预期效果（血红蛋白水平、凝血改善情况）或患者症状的改善，有无输血后迟发性输血不良反应。手术输血记录包括：手术记录、麻醉记录、术后记录、护理记录中出血、输血、发血量的记载情况，其记录情况要一致。病案（住院和门诊）首页应有患者血型的记录；临时医嘱中，输血相关医嘱内容应与病程记录相符。其它记录（必须有的记录和单据）包括：《输血治疗同意书》、《输血记录单》、输血前九项报告单、输血前、后血常规检测报告单以及病历输血记录、住院或（急）诊输血治疗的病程记录、自体输血相关记录等均应完整详细。急诊抢救用血必须有记录，相关资料入病历保存，不可缺失。附：输血病程记录范例输血前评估20☓☓-☓☓-☓☓☓☓：☓☓输血前评估患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，☓☓：☓☓查血常规/凝血功能示：血红蛋白☓☓g/L，红细胞压积☓☓%，血小板☓☓9/L。血色素低于☓☓g/L，血小板低于☓☓9/L；活化部分凝血活酶时间☓☓sec，纤维蛋白原☓☓g/L。为纠正贫血\防止出血\补充凝血因子\补充纤维蛋白原，计划给予☓型异体（辐照）悬浮红细胞2U\单采血小板1治疗量\血浆400ml\冷沉淀2U。输血记录20☓☓-☓☓-☓☓☓☓：☓☓输血记录患者于☓☓：☓☓在医护人员核对无误后开始输注☓型异体（辐照）悬浮红细胞2U\单采血小板1治疗量\血浆400ml\冷沉淀2U，于☓☓：☓☓输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，明日查血常规后评价此次输血治疗效果。输血后疗效评价20☓☓-☓☓-☓☓☓☓：☓☓输血后疗效评价经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，贫血貌。☓☓：☓☓复查血常规凝血功能示：血红蛋白☓☓g/L，红细胞压积☓☓%，血小板☓☓9/L；活化部分凝血活酶时间☓☓sec，纤维蛋白原☓☓g/L。从以上检测结果分析，输血后，血红蛋白、血小板、凝血因子、纤维蛋白原有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为上消化道出血，贫血症状重，为纠正贫血\防止出血\补充凝血因子\补充血红蛋白原，继续给予☓型异体（辐照）悬浮红细胞2U\单采血小板1治疗量\血浆400ml\冷沉淀2U。十、临床用血评价及公示制度检查部门：由医务处、输血科协同进行临床用血专项检查。检查方法：医务处安排专人抽查输血病历并汇总，每月不少于50例；输血科负责相关数据的审核、分析。检查内容。主要包括以下项目：输血不良反应是否记录及上报；输血前是否有免疫学检查；输血前患者是否签署《输血治疗知情同意书》；是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；大量用血是否完成审批；是否有患者输血适应证的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。通报方式：输血病历检查结果通过质控医师会通报（每月一次），并通过内网公布（每季度一次）。临床用血评价情况为医生工作考核指标之一。原则性错误按照乙级病历处理。如：病历首页患者血型填写错误；病历中无《输血治疗知情同意书》；大量用血未审批；输血不良反应未上报。情节特别严重的，经临床用血委员会批准对该医师进行降低或取消用血权限处理。十一、控制输血严重危害（SHOT）预案输血不良反应应急预案：诊断标准及处理流程过敏反应诊断标准：输血时或输血结束后4小时内出现以下2个或2个以上症状：结膜水肿、唇/舌/悬雍垂水肿、皮肤红斑和眶周水肿、面部潮红、低血压、局部血管神经性水肿、斑丘疹、皮肤瘙痒、呼吸困难/支气管痉挛、荨麻疹。非溶血性发热反应（FNHTR）诊断标准：输血时或输血后4小时内患者出现以下任意一条：发热：患者体温达到或超过38℃度或较输血前升高1℃或1℃以上。畏寒、寒战：没有体温的变化，仅出现畏寒或寒战的情况也属于（FNHTR）。溶血性输血反应急性溶血性输血反应（AHTR）诊断标准：发生在输血时或输血后24h内，且同时满足下列条件：患者出现以下任何一种体征或症状：腰背痛、寒战、DIC、鼻出血、发烧、血尿、低血压、少尿/无尿、输血部位疼痛或渗出、肾功能衰竭。以及符合以下两项（实验室检查）：纤维蛋白原降解、结合珠蛋白降低、胆红素升高、乳酸脱氢酶升高、血红蛋白血症、血红蛋白尿、血浆变色（溶血）、血涂片可见球形红细胞。及符合以下任意一项（实验室检查）：免疫介导：DAT阳性、输注的红细胞同种抗体洗脱实验阳性。非免疫介导：血清学检测阴性，但确定存在可以导致溶血的物理性原因（例如：热、渗透、机械、化学等）。迟发性溶血性输血反应（DHTR）诊断标准：同时满足第1条和第2条中任何一条以及第3条中任意一条输血后24小时至28天内直接抗人球蛋白实验（DAT）阳性。第二条输注的红细胞同种抗体洗脱试验阳性。患者血浆中有新检测到的红细胞同种抗体。第三条输血后患者血红蛋白升高没有达到预计值或者迅速降低到输血前的水平。其它原因不能对球形红细胞形态进行解释。细菌污染反应：诊断标准：输注的血液中可以检测到病原体；献血者可以检测到病原体；同一血液的其它血液成分可以检测到病原体；输注同一血液其它成分的受血者可以检测到病原体。输血相关循环超负荷（TACO）诊断标准：输血终止后6小时内出现以下3个或3个以上的新发症状或原有症状恶化：急性呼吸窘迫（呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽）；脑钠肽升高；中心静脉压升高；左心衰；液体超负荷；肺水肿的影像学证据。输血相关急性肺损伤（TRALI）诊断标准：需同时满足以下5条:患者输血前无急性肺损伤。患者输血时或输血后6小时内出现新发急性肺损伤。患者出现低氧血症。影像学：X线显示双侧肺浸润。无左心房高血压（即循环超负荷）。输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）诊断标准：同时满足以下第1条和第2条:输血后2天至6周出现以下临床症状：特征性皮疹：红斑，丘疹等爆发性的从躯干蔓延到四肢，严重时可出现全身广泛的红皮病和血泡；腹泻，发烧，肝肿大、肝功能异常；骨髓再生障碍性贫血；全血细胞减少。皮肤和肝脏活检有特征性的组织学表现。输血后紫癜诊断标准：同时满足以下2条血小板计数较输血前降低80%以上。可检测到血小板HPA抗体或其它血小板特异性抗体。输血相关呼吸困难（TAD）诊断标准：输血后24小时内发生的急性呼吸困难；排除过敏反应、TACO、TRALI等导致呼吸困难的其它原因。感染性输血反应确诊：受血者病原体检测阳性确定与输血相关：同时满足下列条件输注的血液中可以检测到病原体；献血者可以检测到病原体；同一血液的其它血液成分可以检测到病原体；输注同一血液其它成分的受血者可以检测到病原体。受血者没有其它的暴露因素满足以下任意条件有证据表明受血者在输血前没有感染此种病原体；对该病原体菌株分子或扩展表型的统计学分析结果显示具有相关性（p<0.05）。附1输血不良反应处理流程十二、特殊情况紧急抢救输血制度应用范围ABO疑难血型患者紧急抢救输血；ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；RhD阴性患者紧急抢救输血；交叉配血不和或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。启动指征由于各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，立即启动《特殊情况紧急抢救输血预案》程序。采取各种措施，输血科血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。输血科在30min内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。启动流程凡符合《特殊情况紧急抢救输血预案》启动指征2条中任何一条，输血科立即向临床科室负责医师说明情况。临床医师及输血科双方协商后决定启动特殊情况紧急抢救输血程序。上报医务处审批或总值班备案。医师向患者及其家属告知相关情况。医务处或总值班接到需紧急用血抢救事件后，立即报告医务处处长及相关人员。严重自然灾害、突发公共卫生事件和群伤事件，按突发事件应急用血预案执行。紧急用血科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样采集、标识及送检和取血的前期准备。紧急情况，无患者或家属签字的，报医务处备案，同意书随后补签。紧急情况，不能取得患者或其近亲属输血治疗知情同意的，经医务处或者医院总值班批准后，可以立即实施输血治疗。具体情况应记入病历。十三、紧急抢救配合性输血管理制度适用范围在同型血液成分制品供应缺乏的情况；造血干细胞移植、血型不合致急性溶血性输血反应的再次输血。上述未包括的情况，患者须实施配合性输血。签署配合性输血知情同意书《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》配合性输血原则1.通用原则ABO疑难血型患者紧急抢救输血，输注首选O型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用AB型。2.红细胞成分1)O型患者只选O型；2)A型患者首选A型，次选O型；3)B型患者首选B型，次选O型；4)AB型患者首选AB型，次选A型或B型或O型。3.血浆和含血浆成分的血液制品（冷沉淀、血小板）1)O型患者首选O型，次选AB型或A型或B型；2)A型患者首选A型，次选AB型；3)B型患者首选B型，次选AB型；4)AB型患者只选AB型。4.对RhD阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应与其ABO血型同型RhD阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液配合输注”原则实施救治：1)首选与患者ABO血型相容RhD阴性红细胞输注；2）次选与患者ABO血型同型RhD阳性红细胞输注；3）三选O型RhD阳性红细胞输注；上述3种情况均须在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注。十四、血液保护管理制度血液保护：是指通过减少血液丢失、应用血液保护药物和人工血液等方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。输血前，临床医师应对患者的病情进行评估，严格掌握输血指征。减少术中失血，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。在允许范围内，使用局部止血药物和材料以及全身注射止血药物。减少医源性失血：比如减少化验血液的次数；使用较小的取样试管。自体输血，包括储存式自体输血、稀释式自体输血、回收式自体输血。控制性低血压