血透患者心衰

一例血透患者急性左心衰护理个案1目录CONTENT234病史汇报定义急性左心衰特点应急处理5预防措施及宣教姓名:XX红住院号:352554性别:女职业:自由职业年龄:52岁干体重：40.5KG首次透析时间：2018年8月血管通路：左前臂自体动静脉内瘘透析频率：3/周治疗时间：4小时抗凝剂用量：0.1-0.2IU用药：促红素、左卡1次/周婚姻史：已婚，配偶健在，配偶子女体健1.病史汇报——基本信息姓名：XX红性别:女年龄:52岁科室:肾内科主诉:发现血肌酐增高2年余规律透析，气促1天,咳嗽咳略黄白色稀痰，伴心悸、胸闷、头晕、乏力等症状。体查:R:22次/分P104次/分BP:186/126mHg，慢性面容，结膜白，面轻度浮肿，双下肺闻及湿性啰音，心律尚齐，双下肢轻度浮肿。既往史:平素健康，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤、输血史。曾行“结扎术、子宫肌瘤摘除术及左前臂动静脉造瘘术”，5年前发现血压增高，否认“糖尿病、冠心病、肾炎”等病史。诊断:1.急性心力衰竭2.高血压(3级，很高危组)3.慢性肾脏病5期4.肾性贫血1.病史汇报PARTFOUR工作愿景日期/项目cap尿素肌酐iPTHWBCHGBK白蛋白入院前2020-9-72.2727.051069111.510241.1住院中2020-10-261.8323.399551255.4539.6复查2020-10-302.372881263.7实验室检查BNP＞25000ng/L↑，肌钙蛋白I0.04(g)1.心电图结果：窦性心律。2.B超：肝、胆、脾未见明显异常。双肾缩小，双肾实质回声增强，请结合肾功。右肾囊肿。双侧输尿管、膀胱未见明显异常。3.胸片：1.双側胸腔少量积液;2心影増大，请结合临床；3.主动脉硬化。实验室检查住院处理:予降压、减轻心脏负荷，疏通血管、改善循环，维持水电解质酸碱平衡;完善相关检查。10.28仍有气促、间有咳嗽，吸氧；超滤量1.3L，透析过程血压偏高，经处理后可降下来。10.30超滤量1.6L，无气促，无明显水肿，透析过程顺利。透析处理：10.26平车送入，气促明显，端坐位，间有咳嗽伴胸闷，血压偏高，持续心电监护，吸氧；超滤量3.0L，用药：促红素6000iu，左卡尼丁1giv；透析一小时后症状缓解；血压经处理后可降下来。入院处理心力衰竭(heartfailure，HF)是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈和或射血功能受损，心排量不能满足机体代谢需要，以肺循环和/或体循环淤血，器官和组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心力衰端是多种心血管疾病的严重终末阶段，是急性及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。【1】

2.心力衰竭的定义【1】2020血液净化标椎操作规程（SOP）根据2.心力衰竭的分类根据部位分为：左心衰、右心衰、全心衰根据时间分为：急性心衰、慢性心衰急性心力衰竭（AHF）指心衰的症状和/或体征快速发生或突然加重。临床上以急性左心衰最为常见。【2】慢性心力衰竭往往进展比较缓慢，有可能是既往存在高血压性心脏病，或者存在心脏扩大或肥厚。随着疾病的不断进展，代偿性的出现心力衰竭的症状。【2】急性心力衰竭护理临床实践指南左右心力衰竭的区别

左心衰右心衰特点肺循环淤血，心排量减低体循环淤血主要表现劳力性呼吸困难—最早出现，夜间阵发性呼吸困难—典型，晚期：端坐呼吸，严重者：急性肺水肿体静脉淤血症状，早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿咳嗽

咳痰

咯血白色泡沫痰

粉红色泡沫痰因急性心衰导致肺泡和支气管淤血不明显体征心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，可有交替脉（左心衰竭特征性体征）。双肺底湿啰音颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征＋（具特征性）心脏左室扩大为主右房右室大其它症状乏力，疲倦，头晕—心排量不足，肾—少尿BUN，CRE↑发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多1.起病急骤，可在数分钟或数小时内突然呈现，也可在数日内逐渐加重。

2.严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率可达30～40次/min

3.频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰。

4.心脏听诊心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律。

5.两肺可闻及广泛的水泡音和/或哮鸣音。

6.体重增加过多，干体重下降，眼睑及或下肢明显水肿，容量负荷过重

7.X线检查：肺门血管影模糊、肺纹理增粗和肺小叶间隔增厚

8.B型利钠肽及N末端B型利钠肽（NT-BNP）浓度增高

70%80%急性左心衰的体征饮水过多、营养不良、贫血及心脏瓣膜关闭不全等。容量负荷过重心肌炎和原发性心肌病治疗参数设置不当或操作失误缺血性心肌病变高血压、主动脉瓣狭窄及肺动脉高压等疾病。压力负荷过重急性左心衰的原因010203041.吸氧，给予高流量氧气吸入3.根据病情，必要时，遵医嘱予心电监护仪监测生命体征。2.采取头高体位协助患者取端坐位或者半坐卧位。4.快速准备通路，遵医嘱合理用药，严格无菌操作。遵医嘱选择合适的透析治疗方式，如序贯透析治疗法。在透析同时，应积极去除诱因，对症治疗。急性左心衰的处理急性左心衰的处理透析患者发生急性左心衰立即协助患者取半卧位或端坐位，双腿下垂，安抚患者，通知医生迅速给予患者20%-30%酒精湿化，高流量吸氧，严密监测生命体征迅速准备管道及透析器，快速建立体外循环，紧急透析治疗表现：呼吸困难、胸闷、气急、不能平躺、心率加快，患者面色青紫、口唇发绀、烦躁不安、大汗淋漓、咳出粉红色泡沫痰，双肺湿罗音根据患者病情遵医嘱给予患者强心剂和血管扩张药根据患者情况定超滤量，前一个小时给予单超，排除体内多余水分，控制血流量150-200ml/min密切监测生命体征变化，观察患者呼吸有无改善，心率有无减慢及咳嗽咳痰有好转，做好对症处理患者症状缓解，模式改为透析加超滤加强健康宣教，告知患者严格控制水分摄入

心血管疾病是慢性维持性透析患者的主要并发症。当患者开始透析时，有相当多的患者已经出现心血管疾病。其中最常见的是心力衰竭，约占35%。随着透析时间延长，每年新发生的心力衰竭约占全部血液透析病人的7.6%。心力衰竭严重影响了患者的生活质量甚至生命，必须积极预防和治疗。当患者病情得到控制之后，分析诱发急性左心衰的原因并向其及其家属进行健康教育，讲解血液透析的目的、治疗机制、注意事项以及干体重相关知识，便于能够了解体重增加会带来的危害，并嘱咐其保持饮食均衡，获得一些相应的保健知识使其能够充分发挥主观能动性，控制体重在合理的范围，并主动配合治疗。【3】认知干预1预防措施【3】钟瑞亨.血液透析抢救毒症合并急性左心衰临床分析[J].临床心身疾病杂志，2015，21(s2):108-109.行血液透析患者应当有效控制其体重，因为体重与液体平衡之间的关系非常紧密，所以需要记录其入液量以及每日的体重，保持增加的体重低于干体重的3％-5%。如果患者无尿，在意识方面则需要注意以米饭、馒头等干食为主，避免摄入稀饭、馄饨等半流食以及流食，尽量保持少饮水，如果确实无法忍受，则可进行漱口或口含冰水等，将摄入的钠量控制在6g/d，便于减少口渴感、水钠潴留现象。【4】限制水钠预防措施2【4】王波.血液透析治疗尿毒症并发急性心力衰竭临床观察[J].黑龙江医药科学.2015.38(2):112-113.当患者体内无多余水分潴留的时候，也不会缺水时的理想体重则为干体重，会受到睡眠、饮食、营养等多种因素的影响，从而发生变化，因此属于变量。【5】

在行血液透析时，则需要观察其体重的实际情况，询问其自我感受，在睡觉时是否可平卧，是否存在负重现象等，不要只看体重数字的增减，应认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。有效控制干体重预防措施3【5】武文威.血液透析患者心力衰竭后动静脉内瘘闭塞的原因分析及护理对策探讨[J].中国医药指南，2017，15(21):230-231.在治疗期间，严格遵守医嘱服用药物，并控制血压，高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素-血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要的措施。合理用药，

积极控制高血压4预防措施肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于38°C，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病。5及时纠正肾性贫血预防措施对血液透析患者而言，应用普通血液透析可以清除小分子毒素，有条件者还建议应用血液透析滤过或高通量透析清除中大分子毒素，腹膜透析患者则要保证每日换液的足够剂量，从而减轻心肌病变，减少心衰的发病率。

充分透析，清除毒素6预防措施在天气变化较大时，注意增添衣服，避免感冒以及感染。每天早睡早起，并保证能够有充足的睡时间。多进行合理的锻炼，增强身体免疫力。日常生活中，保证饮食均衡、微量元素供给，从而改善低蛋白血症等。并严密观察其心理变化，若存在负面情绪，需要进行疏导与缓解，便于保持良好的心态积极配合治疗，能够有康复的信心。

建立良好的习惯7预防措施指导患者正确饮食，对无