血液病病人麻醉

血液病病人的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室伍国芳手术种类诊断血液病治疗血液病围术期发生血液系统并发症血液病并发外科病术前准备及麻醉前用药出凝血功能监测及常用血制品和药物血液病病人的麻醉及围术期处理病情评估和术前准备血液病分类

贫血

凝血异常恶性血液病贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血巨幼细胞性贫血

遗传性凝血异常

获得性凝血异常血友病甲弥散性血管内凝血血友病乙围术期抗凝血管性血友病手术时抗凝低（无）纤维蛋白原血症稀释性血小板减少Ⅴ因子缺乏凝血酶原稀释

Ⅷ因子缺乏大量输血遗传性出血性毛细血管扩张症手术种类蛋白C缺乏药物性出血抗凝血酶缺乏药物性血小板功能障碍血栓性血小板减少性紫癜维生素K缺乏遗传性凝血异常①血友病②血管性血友病获得性凝血异常①维生素K依赖性凝血因子异常②肝脏疾病的凝血异常③病理性凝血抑制物的产生血小板异常变化①原发性血小板减少②继发性血小板减少③血栓性血小板减少④血小板无力症⑤巨大血小板综合征⑥血小板型血管性血友病

恶性血液病急性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病淋巴瘤

术前准备及麻醉前用药术前应去除贫血的病因，尽可能纠正贫血严重巨幼细胞性贫血可发生血钾下降和心肌缺氧变性急性再生障碍性贫血一般禁忌手术慢性再生障碍贫血改善贫血、减少出血和预防感染长期服用糖皮质激素病人，术前需加量白细胞＞4×109/L中性粒细胞＞1.5×109/L血红蛋白＞80g/L血小板＞50×109/L贫血病人的准备血友病病人：轻中度仅需用DDAVP（1-去氨基-8-D-精氨酸加压素），重型替代治疗血管性血友病病人：术前禁用阿司匹林、双嘧达莫吲哚美辛、保泰松、前列腺素E1及右旋糖酐Ⅰ型对DDAVP治疗反应良好，Ⅲ型无效获得性凝血异常的病人：积极治疗原发病血小板异常的病人：针对不同的原因进行相应的治疗

凝血异常病人的准备白血病病人除非急诊，一般不宜进行手术曾用糖皮质激素治疗的白血病病人，术前继续使用针对出血贫血感染做积极处理如有凝血障碍需积极处理

恶性血液病病人的准备对全身状况较好或经全面治疗全身情况改善的病人可常规使用，但避免皮下或肌注伴有脑出血全身情况差或严重出血病人应避免吗啡类镇痛药物麻醉前镇静催眠药物一般不用

麻醉前用药血液病病人的麻醉及围术期管理有凝血异常的血液病病人均不宜选择需穿刺的麻醉如全身状况差的病人需选择全麻操作需轻柔，避免反复穿刺，严格无菌操作全麻避免经鼻插管巨幼细胞贫血禁忌椎管内阻滞巨幼细胞贫血禁忌用N2O对于获得性凝血异常病人应考虑原发病

麻醉方法和麻醉药物的选择贫血携氧能力下降，缺氧耐受下降，术前纠正贫血继发主要器官改变，合理使用麻醉药物恶性血液病病人药物的使用导致免疫功能下降注意麻醉药物的用量和阻滞平面加强凝血功能的监测麻醉管理方面需完善监测：镇静深度、脑氧饱和度、微创连续心排量及体温监测麻醉特点及处理原则注意麻醉深度和麻醉平面，巨幼细胞贫血禁用N2O,再生障碍性贫血注意补充糖皮质激素。避免术中氧解离曲线左移，避免过度通气和低温贫血致贫血性心脏病，易水肿，术中注意液体量和种类巨幼细胞贫血致神经系统变化，合理使用肌松再障全血减少免疫力下降，严格无菌操作预防应用抗生素术中及时输血，术后防止低温和寒战，避免氧耗增加贫血病人的管理操作避免损伤，补充凝血因子，调整凝血状态血友病甲术中FⅧ＞60％，血友病乙FⅨ＞30％轻型血友病甲血友病乙可输新鲜血新鲜冰冻血浆冷沉淀FⅧ输入1u/kg，血浆活性增加2％，FⅨ输入1u/kg，血浆活性增加1％术中据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物血友病甲血友病乙凝血障碍主要在内源性凝血途径，APTT延长是较敏感指标，可监测APTT,维持在40-60秒血友病病人管理关键在于改善凝血功能，术中维持血浆vWF水平0.8-1.0u/mL,补充1u/kg可提高0.02u/mL孕妇常不需治疗，分娩或剖宫产后需补充血管性血友病病人管理遵循原发疾病的麻醉原则，调整凝血功能异常根据需要监测血小板计数、PT、APTT、ACT纤维蛋白原及其降解产物根据监测指标使用相应血制品输入2u/10kg浓缩血小板可提高（10-20）×109/L输1袋单采血小板可升高血小板30×109/L凝血酶原（PCC）复合物含有依赖维生素K的凝血因子，如PT超过正常对照值得2倍，可输注PCC20u/kg,据PT监测可重复给药血小板异常病人术前应用糖皮质激素，术中加量获得性凝血异常病人管理纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，可引起大量组织激活因子进入血液循环，使纤溶酶原转变为纤溶酶，可使用抗纤溶药物大量输血：尽可能使用新鲜血及新鲜冰冻血浆，并根据凝血功能监测补充冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物或凝血因子稀释性凝血障碍：可根据凝血功能监测指标补充新鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶原复合物手术时凝血异常病人的管理病人体质差，麻醉耐受差，术中加强监测，避免阻滞平面过广或麻醉过深长期应用糖皮质激素，术中要增加激素用量免疫功能下降，易并发感染，严格无菌操作术中监测血小板、凝血功能根据需要补充相应的血液制品恶性血液病病人管理并发症原因：贫血、凝血障碍、血容量变化或免疫力下降预防选择合适的麻醉、操作轻柔、严格无菌及加强监测，据监测结果进行相应处理血友病甲：FⅧ维持高于30％水平10-14天，整形手术维持4-6周血友病乙：FⅨ维持高于20％水平10-14天，整形手术维持更长时间血管性血友病使血浆vWF＞0.4u/mL,FⅧ＞0.4u/mL,至少维持5天，大手术和整形手术至愈合麻醉并发症的预防和处理出凝血功能监测及常用血制品和药物围术期出凝血功能监测

监测项目

正常值

临床意义

血小板计数（100-300）×109/L减少：原发性继发性减少增多：原发性和反应性增多凝血酶原时间（PT）11-13秒反映外源性凝血系统凝血因子减少活化部分凝血活酶时（APPT）32-43秒，延长10秒以上为异常反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏纤维蛋白原（Fg）2-4g/L减低：纤维亢进DIC重症肝病增高：糖尿病急性感染休克恶性肿瘤纤维蛋白降解产物（FDP）1-6mg/L增高：继发性或原发性纤维亢进

溶栓治疗凝血酶原激活时间（ACT）70-130秒反映体内肝素和类肝素物质浓缩红细胞：全血分离移去血浆，血细胞比容70-80﹪，保存期与全血相同。红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量添加剂，保存期延长35天，临床应用最多。洗剂红细胞：除去白细胞和部分血小板，适用于阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功能不全的患者红细胞制品手工分离血小板：200mL新鲜全血离心分离制备，≥2.4×1010/袋机采血小板，≥2.5×1011/袋（1治疗单位）保存期1-7天要求以病人可耐受的最快速度输入血小板≤20×109/L伴活动性出血应做治疗性输注，每次2-3×1011手术急性失血或创伤性检查者血小板计数≤50×109/L，治疗性或预防性输注血小板新鲜冰冻血浆（FFP）：采血后6小时内分离出血浆，将血浆速冻后置于-20℃保存，有效期1年普通冰冻血浆：新鲜冰冻血浆保存满1年继续保存即为普通冰冻血浆，在-20℃保存期为5年冷沉淀：将

FFP置于1-5℃冰箱融化，在4℃离心分出血浆，余下物即为冷沉淀，在-20℃保存期为1年。冻干凝血酶原复合物（PCC）：含有凝血因子ⅡⅦⅨ

Ⅹ用量一般10-20血浆当量单位（PE）/kg体重冻干人纤维蛋白原：用于各种原因引起的纤维蛋白原减少症冻干人纤维蛋白微球:是血小板的替代品血浆制品维生素K：促进凝