手部深度烧伤的临床评估与早期治疗

手部深度烧伤的

临床评估与早期治疗

手部深度烧伤治疗的现状HDB的临床病理特点HDB的临床评估与减压治疗HDB的早期切除与皮肤（瓣）移植围术期处理与早期功能康复小结主要内容HDB包括伤后3周内难以愈合的深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度、Ⅳ度烧伤，临床常见，是一种严重的烧创伤普遍重视了早期切除与皮肤（瓣）移植治疗HDB后果明显改善手部深度烧伤治疗的现状普遍重视了早期切除与皮肤（瓣）移植治疗仍是烧伤尤其是严重烧伤残疾主要原因之一指端坏死、缺损持续肿胀、关节僵硬瘢痕形成、挛缩畸形居烧伤后瘢痕挛缩重建手术部位的首位手部深度烧伤治疗的现状认识到HDB的有效治疗需要烧伤、整形、康复和物理治疗等多学科技术的整合应用，但其早期的精准治疗是手部功能达到最佳恢复的基础早期治疗目标有效防治继发性损伤尽早封闭创面早期功能康复临床实践中仍存有问题与争议手部深度烧伤治疗的现状手背侧烧伤手背侧皮肤薄而柔软，富弹性及伸展性；皮下组织薄而疏松；指伸肌腱在近节指骨底移行为指背腱膜易于损伤深层组织，尤其是指背腱膜与关节囊易遭破坏手背烧伤最常见，而指背烧伤则常为HDB治疗的难点与关键手掌侧烧伤手掌侧皮肤厚而坚韧；皮下组织厚而致密；指髓间隙是位于远节指骨骨膜与皮肤之间的密闭间隙手掌侧烧伤多不太深；若为接触烧伤则可较深远节手指烧伤容易加深HDB的临床病理特点容易发生继发性损伤手深部组织结构复杂精细、弹性较小且相对密闭，如骨筋膜鞘及手部肌、腱鞘及肌腱、关节囊及关节等组织缺血、创面加深主要因素：创面收缩、焦痂变硬、组织水肿加重因素：局部干燥、感染、止血带使用等组织水肿一般于伤后12-24h达到高峰→骨筋膜鞘压亦达峰值→组织缺血创面加深一般于伤后3d达到高峰并一直持续至7-10d，临床常见指端坏死持续肿胀、关节僵硬炎性水肿液沉积，可致深部结缔组织增生局部制动，缺乏关节活动度（ROM）训练HDB的临床病理特点初步临床评估对HDB伤情及其衍变、疗效观察评估，应贯穿其早期治疗始终首先应根据受伤史和临床征象，观察评估手烧伤的深度、范围、血供及其衍变情况，以确定其严重程度及是否需要手术治疗对HDB，应结合手部血供、全身情况和创面移植物的可用性，评估选择合适的手术方法及时机HDB的临床评估与减压治疗手部血供评估高危因素环形深Ⅱ度尤其是Ⅲ度烧伤高压电、热压伤等Ⅳ度烧伤就深度烧伤部位影响手部血供危险程度言，由近及远依次为臂、肘、前臂、腕、手背与鱼际、手指血供评估若手部温暖、柔软、毛细血管再充盈时间低于2s，手掌弓和各手指血管有多普勒超声血流信号，远节手指血氧饱和度超过90%，则血供充足随着血供逐渐受损，手将变硬、变凉、毛细血管再充盈时间延长，多普勒超声血流信号减弱，血氧饱和度降低，手自主活动困难并呈爪状当手指血供受损时，桡、尺动脉血流仍可维持；骨筋膜鞘压监测多无必要HDB的临床评估与减压治疗减压手术治疗确保软组织良好血供、有效防治继发性损伤，是HDB早期治疗的首要环节及时正确地减压手术干预，能对HDB最终后果产生巨大影响焦痂切开术对手术指征和手指焦痂切开减压存有争议对手、腕、前臂、肘、臂等部位环形缩窄性焦痂，或呈现手血供不足临床征象者，应尽早行焦痂切开减压，以最大限度减少缺血性损伤；否则应继续观察评估对手指焦痂切开减压应慎重对待，尤其是小儿患者HDB的临床评估与减压治疗焦痂切开术沿臂、肘、前臂、腕、大小鱼际内外侧至第1、

5掌指关节处，纵向切开焦痂达皮下组织浅层切口在肘部应分别位于肱骨内上髁前方、外上髁外侧，在腕部位于尺骨茎突内侧、桡骨茎突外侧必要时沿手背掌骨间隙切开焦痂，避免暴露肌腱和关节若手指血供仍改善不明显，则应考虑手指焦痂切开减压焦痂切开应使用电刀一般仅沿拇指桡侧、第2-5指尺侧中线至指端，即沿指掌侧横纹边缘纵向仔细切开焦痂必要时可切开各手指对侧，并可与近侧手背切口相连注意钝性松解指髓间隙尽量避免手指血管神经束和指伸肌腱损伤HDB的临床评估与减压治疗筋膜切开术对经充分焦痂切开减压组织灌注仍未恢复，或为高压电、热压伤等Ⅳ度烧伤，尤其是出现骨筋膜鞘综合征表现者，应行前臂、腕、手部筋膜切开减压一般在前臂掌侧作曲线切口，可暴露前臂前骨筋膜鞘及前臂肌前群；向远侧延长切口可松解腕管；所形成的皮瓣可覆盖腕部正中神经必要时可在前臂背侧作直线切口，暴露前臂后骨筋膜鞘及前臂肌后群一个完整的手部筋膜切开减压由4个切口组成拇指桡侧切口，可松解鱼际肌第2指掌骨背侧切口，可松解第1、2背侧骨间肌，第1掌侧骨间肌和拇收肌第4指掌骨背侧切口，可松解第3、4背侧骨间肌，第2、3掌侧骨间肌小指尺侧切口，可松解小鱼际肌HDB的临床评估与减压治疗对手背侧深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，应尽早行削痂中厚大张自体皮移植深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤，均适于采用削痂术使用辊轴刀削痂能使创面平整、均匀，削除速度较快，对组织损伤较轻削除深度应以去除坏死、变性组织至基底生机组织平面为度在掌指关节、指间关节、指背削除时应缓慢细致，亦可使用水刀清除手术范围与指蹼处理应综合考虑自体皮源、手术时间、术后效果等因素，以指背、手背修复作为早期手术的重点若全手背侧烧伤，则近侧为腕背横纹，尺、桡侧至中线，远侧近甲根保留原指蹼至掌指关节相互连线附近，不予处理削痂后创面边缘应切修成界限整齐的切口线HDB的早期切除与皮肤（瓣）移植对手背侧深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，应尽早行削痂大张中厚自体皮移植移植皮片宜选用大张中厚自体皮，成人厚约0.3mm（0.012in），儿童0.2（0.008）；若皮源匮乏亦可移植1:1.5网状中厚自体皮应适当加大移植皮片面积，若伸肌结构完整应将手固定于屈曲或半握拳位HDB的早期切除与皮肤（瓣）移植对手掌侧烧伤应观察2-3周，若仍未愈合则行大张全厚或厚中厚自体皮移植若缺损较小尤其是儿童，移植皮片宜选用大张全厚自体皮；若缺损较大则选用大张厚中厚自体皮，厚约0.41-0.46mm（0.016-0.018in）HDB的早期切除与皮肤（瓣）移植伤及手深部组织如伸肌结构、关节囊、指骨、掌骨等Ⅳ度烧伤的修复常见者为手背侧Ⅳ度烧伤，对小面积烧伤者可早期行清创皮瓣覆盖，常用者为腹部、腹股沟、前臂桡侧、前臂背侧骨间皮瓣对大面积烧伤者，可通过保持局部湿润清洁、克氏针与支具固定、精细清创、肉芽生长、皮肤移植修复，必要时行关节融合HDB的早期切除与皮肤（瓣）移植HDB后应尽早清创、外用磺胺嘧啶银制剂、适度加压包扎并抬高患肢，避免指端创面干燥上肢焦痂切除可不用止血带，而是尽可能使患肢处于抬高状态分区快速削痂手背侧烧伤包扎功能位：手腕伸20°、掌指关节屈70-90°、指蹼开放、指间关节伸直和拇指外展外旋对指位临床以半握拳位包扎固定为宜第5指极易挛缩形成指间关节屈曲畸形手掌侧烧伤应通过包扎、支具尽量保持手掌于伸展位包扎固定期间鼓励、指导患者做等长（静力）收缩动作换药或手术时，应主动和/或被动做关