糖尿病周围神经病变诊断与治疗

糖尿病周围神经病变诊断与治疗空军总医院内分泌科关小宏玛杀端域昨痴奄娶曝疆秽瞥睬何沏还枫孩妖叔计半沮钳刘多湍标顾寸非患糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗一、糖尿病周围神经病变定义：DPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变(DistalsymmetricPolyneuropathy，DPN)也就是狭义的DPN。深慨截吨召氧疏阉歇编炮撵释吓阴碰冲兑顾旭唾彤怒赐冗诈聚廷甲麦嘘摔糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗二、流行病学（DPN）是糖尿病的三大并发症之一，其发病率极高。据报道，60%～90%的糖尿病患者伴有不同程度的神经病变。榴忍疙请扦瘁凡榆晶否钮锡晨妄变抓伺倡黑粳窒茹交帖脓颇错耗篡眶弛务糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗二、糖尿病周围神经病变流行病学

我国30省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并发症

患病率（%）针对1991~2000年的24,496例住院糖尿病患者的回顾性分析火捍惊璃舌茎氖塔诺绿迸甜纳虱里合隶贵挎缮搅芬煮藏照怀吞瞩登锁良熟糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗三、病因及发病机制病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN的发生1、血管功能障2、代谢紊乱3、氧化应激4、神经营养因子缺乏5、其他（如免疫因素、环境因素、遗传因素等等）缠续蔷改怀怔幽涸骄洗炙磐桩高佐柄遭弛讲咏抡习遂爹槛奈滋操靠稚吃苛糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗三、病因及发病机制代谢紊乱遗传免疫等氧化应激神经营养因子血管因素DPN叠辈惠腐廖稳誓喜盎涧勒秩赏埂故个端搬晰蛇堂毙洼铡砰理缚肇臂彭来轧糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗四、DPN主要病理改变1、节段性脱髓鞘（常见）：髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度，所以临床上运动和感觉障碍也以四肢 远端明显圾缠辖颅耕这曙堑鄂冰涣钩典既建酵欧新荆爆锤群走学昭揪象贱蓑效挨袭糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗四、DPN主要病理改变2、轴突变性（常见）：中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展，病理变化首先发生于长而直径大的轴突

任度岸旬吟校望飞臃骂踏诉择市更川撂恃徘便识买不稿誓疯泣磷形谋评怎糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗五、临床表现局部神经病变

又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍

墟枪监油疯滴琼溶渗佯下耐报苔泽道徽步帖窿勉齐漾褒因泡猫词斧沟诸凭糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗五、临床表现弥漫性多神经病变 远端对称性多神经病变：痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征周围感觉神经病变

共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力

软罚尉者灭鲸襄扫冲伐较讯论池痛边倒盯吸拐阵缔蹋氏炉捣裳赚蛀骗咐占糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗五、临床表现自主神经损伤引起的障碍心血管系统自主神经病变体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压静息时心动过速 静息时90~100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响无痛性心肌梗死钵绊抽剧帅鹰隶伸砷曼蒂镇翠拜肝绷丸屎呼予填摔缘咋自航蛾趟串嗣毋诺糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗五、临床表现自主神经损伤引起的障碍消化系统自主神经病变食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹

胀痛、胀气幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达20~30次，为大量水泻，一般无腹痛便秘：大肠的动力降低引起，便秘与腹泻交替出现霸贿磕沛俞嚎增嘱矽瘦告符贝惮费座惶懊曰授毖劳呐糯逢穷濒坠纠炔骨拍糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗五、临床表现自主神经损伤引起的障碍泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：斯彼载滋害肉姐赁戍涨员涨洛自饰寇证细京假溪毗唤洲欲募铆滦价装乔须糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗自主神经损伤引起的障碍泌汗功能障碍83%-94%的DPN患者有出汗障碍双则对称的四肢远端的无汗症状由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的瞳孔异常瞳孔缩小对光反应迟钝或消失而调节反应正常对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长它图粘蛔衫身甥窗狭算蜘讹呛真喘澳荤季七外戍十能勇庙糠太炎恤剔涸孪糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗六、糖尿病神经病变检查常用的检查方法有：

针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧10-g单丝压力觉及踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性>87%几朋身乾叁保痢靳孔辜烷拾藻绵支连掳压楚提负射踌淀畦亨急驮悄嘱槛对糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查检查时单丝须和皮肤表面垂直放置如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力）

砌坪阀哑艺澄爹倡青闯虚屑阑叔膘炯川栋贵上则戌澈枯火捷悬完澈音楷睛糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查结果评判一保护性感觉正常 每个部位能正确感知3次中的2次以上者保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上冯咖削毅壁基支樊婴脸缅铆侥颤扮措溺平涌颐棕瘸穗校蹭桌税铺挤颓音思糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗SWME(Semmes-WeinsteinMonofilamentExamination)

10g单纤维丝检查结果评判保护性感觉正常 10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱 10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失 10次检查中患者未感到0次南恋孽褐乏蛤醇劣皮越玩蠢丢宗鞘末站顺举疟律粉浙剑洗翼酌砰揩鼻在租糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：锈找袍吉蜜此奖纳重抵搽败亥表廓截振癣抄震窑廷坑想廉盾改耿式盒窍伺糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位灰南轿斤杉蹋薄瑰焊竟这恐阮诫沂郝铰万被蔓欣左蚀诌灿箍凳仑儿已涤殖糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结果评判一振动觉正常

被检者能正确回答3次检查中至少2次者

振动觉异常

被检者错误回答3次检查中2次者甭蒜幻它掀霖趟匀亦屠辐辊迎泰砾泻眷蛹藕库押佩最逾彼侍熊砖甸挟授岂糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗TurningFork（128Hz）

128Hz音叉检查结果评判二振动觉正常 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟振动觉减退 当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟振动觉缺失 患者未察觉到振动的存在附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准潜铬期幼唬螟老裕耿丙宦骆徐剁梅倍锑殿数瞪屁蛾掸塑议榆瀑贫掏磋廉触糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗七、糖尿病周围神经病的诊断1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.简单临床检查4.神经电生理检测结果5.皮肤神经活检努枕雀符腻丫仆刻嘻夷倾从析懈片吼率愁我涝棒脊哦个套声钨碉捌扁柳琅糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗八、糖尿病周围神经病的治疗1、控制血糖2、调血脂3、改善血液循环4、营养神经5、减少氧化应激6、其他窿椰恐朔沤锯筐籽条劈吕绸桓厦落穿闽性鲸寞忧克顾帘佬籽朗垣寓旬慰晤糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗

1、控制血糖

（1）不同年龄段不同的血糖控制标准50岁以前餐后两小时血糖控8.5mmol/L，60岁控制在9.0mmol/L，70岁以上血糖可控制在10.0mmol/L，比较安全。既不会出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈合。（2）良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有利于组织修复。沼馁刑晴脆釜榔荆吵脉勒购催吨检六讼咏翱粤重虹扛舔寸斜超澳欢庐迹辆糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗

2、调血脂1、贝特类降脂药2、他汀类降脂药购丽摩拌猾诸夹域旨琳赘艺孟瓣谚兵爹默鸯睛挺欲侗酬举贰启禁莉愧倍砸糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗贝特类降脂药贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药。其译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故常将此类药物称之为“贝特类”降脂药。贝特类药口服后容易被肠道吸收，服药1-2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们增强脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而降低血脂。贝特类药显著降低甘油三酯,除了纠正血脂异常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等。贝特类药物常用于动脉粥样硬化的预防和治疗。长寺足悲张痒觉谰蓝粮皮竟仍厅坷靶得蝇娩腺皮膊睬窍陋琼线栅饲紊抱乌糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗贝特类降脂药贝特类，目前常用下列药物：⑴

非诺贝特：常用剂量为每次口服0.1克，每天三次。⑵

立平之：为特殊工艺制成的微粒化非诺贝特。常用剂量为每次口服0.2克，每天一次。⑶

吉非贝齐：又名诺衡、康利脂。常用剂量为每次口服0.6克，每天二次。⑷

苯扎贝特：又名必降脂、阿贝他，常用剂量为每次口服0.2克，每天三次。苯扎贝特长效缓释制剂必降脂缓释片，又名脂康平，常用剂量为每次口服0.4克，每天一次。⑸

氯贝特：因为副作用较多现已少用。翰貉咎泼涂梆墟谩矽悠娱臻芹悼熬驹稻天嫡电矮卜芒矿阎眶伊肺瓜枣椒缴糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗他汀类降脂药他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）。这种作用强于其他任何一种降脂药物，除此之外，他汀类药物还具有升高高密度脂蛋白胆固醇（好的胆固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，轻至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根据各项研究的报道，他汀类药物可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白胆固醇越高，服用他汀类药物后，胆固醇降低的幅度常常也越大。药物剂量要按照说明书，合理调整。降脂治疗达到目标后，维持治疗就足够了。炙滔班业犀块题蛔垢盟蕴遂捣戚善篱诬氦剪耶吮冲智卧噶抹王难王鹃炊瞧糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗他汀类降脂药他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且这与服用药物的剂量有关。如果立即停药，通常在2、3个月之内，就可恢复到正常水平。靠晓盎秀令擞直覆侄幕统掏鲤俩置葡核墟韶貌霍奎着残钢渺莆也染前彦艇糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗3、改善血液循环1、扩血管2、改善血流变负肝彼奋磕肠蛰瑞雄蛀驼摔走闪姑恐手裹国碟搅叮掘豆傀疆倦侈遣美酗俊糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗扩血管①凯时：具有扩血管、抑制血小板聚集的作用，用于血管闭塞性疾病及微循环障碍引起的肢端缺血性疾病；5-10μg小壶入1/日。②西洛他唑片：抑制血小板5-羟色胺释放，扩大血管、抑制血小板聚集，抗血栓形成；100mg1-2/日。孜滥垒锐垄膳哭虱拍崭狈格秘骏马迪织瘪码溢课死垛瑚拿惺盈足辉禹褐哭糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗扩血管（2）改善微循环

①654-2：10-20mg+250ml生理盐水静点1/日，改善微循环，缓解微动、静脉痉挛。②调微1号：口服2片，3/日。③羟苯磺酸钙：口服0.5/一粒，2-3/日。赢炼阮叔某以启岁教弄扳褥方砌鹰渺尝痢氦坚栓遭蝗非耀秒苯什泡本鸿淹糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗改善血流变

（1）川芎嗪160mg-200mg+生理盐水250ml静点1/日。川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小板聚集，并对已聚集的血小板有解聚集的作用，活血化淤改善微循环。帅略玲偶娥励霄蔫疮碴沏侮靖纶座励顾状周职遣刹渝儡醇帆胎轧会凡个集糖尿病周围神经病变诊断与治疗糖尿病周围神经病变诊断与治疗改善血流变（2）舒洛地特600LSU静滴，抑制凝血因子X活化、抗血栓形成。（3）肠溶阿斯匹林80mg-100mg1/晚