创建慢病示范区计划（三篇）

第5页共5页创建慢病示范区计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据九台市卫生局慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立西营城街道社区卫生服务中心疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持。管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于____%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及____市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。5、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。6、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。7、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每____月更换____次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。8、在社区每月举办____次高血压、糖尿病知识讲座和健____活方式讲座、义诊等活动。9、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。10、在社区开展免费测血压、血糖活动。四、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，____岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、由区卫生局____督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各社区卫生服务中心要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。西营城社区卫生服务中心____年____月____日创建慢病示范区计划（二）____年慢性非传染性疾病防治工作计划慢性非传染性疾病（简称慢性病）严重威胁人群的健康，对社会、家庭和个体造成巨大的负担，同时，慢性病的预防控制是____部绩效考核和公共卫生服务均等化的重要内容。为进一步规范我县慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根据•国家基本公共卫生服务规范（____年版）‣和省、市、武卫发„____‟141____文件精神，遵循以卫生行政部门为领导、疾控机构为指导、基层卫生单位（社区服务中心/乡镇卫生院）为平台，全面推进、不断完善、深化社区人群的健康档案建档和慢病病人、老年人的规范干预管理工作，使其走向常规化、制度化、规范化，特制定____年慢病防治工作计划。一、基础性工作1、居民基本健康档案根据____部•城乡居民健康档案、慢病、老年人管理服务规范‣的要求，____年____月底前，城乡居民电子健康档案建档率≥____%，纸质与电子档案符合率达____%以上，纸质与电子档案同步更新；档案合格率城镇≥____%，农村≥____%；档案使用率城镇达____%，农村达____%。2、慢病病人建档与规范化管理对辖区____岁及以上常住居民进行登记管理，开展健康危险因素调查，每年提供____次健康体检、指导管理服务。老年人健康管理率城乡1分别达到____%和____%，其中规范化管理率分别达到____%和____%，健康体检表完整率分别达到____%和____%。老年人服务满意率≥____%。3、高血压和2型糖尿病患者健康管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对____岁及以上人群实行门诊首诊测血压，首诊测血压率达到____%。对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行____次较全面的健康体检和____次针对个人的膳食、身体活动、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访指导、规范化管理。高血压筛查人数≥____人/万居民.年，2型糖尿病筛查人数≥____人/万居民.年；按户籍人口计算，高血压每万人管理____人以上；糖尿病每万人管理____人以上，规范化管理率城乡分别达到____%和____%，血压控制率≥____%，血糖控制率≥____%，服务满意率≥____%。4、重性精神疾病患者管理。对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记管理，____月____日之前完成对辖区重性精神疾病患者的筛查。对于确诊患者每年至少随访____次，每次随访应对患者进行危险性评估，并进行分类干预，在征得其监护人同意的前提下，为其提供年度体检。重性精神疾病信息收集分析系统与纸质档案信息一致率____%以上。年度重性精神疾病患者的管理率达____%，规范化管理率≥____%。5、死亡病例监测网络直报为____•____省卫生厅、____省中医药管理局†关于加强全省县及县级以上医疗机构死亡病倒监测网络直报工作的通知‡‣、•全国死因登记信息网络报告工作规范‣精神，加强网络直报人员的培训，建立规范的流程，严格管理制度，提高直报覆盖率及报告的及时性和准确性。6、按时完成每季度次月____日前的健康档案建档和慢病管理相关数据的收集、审计、统计、分析、汇总上报。二、指导与督导指导辖区医疗机构开展健康档案的建立与管理和慢病、重点慢病、____岁老年人的膳食、锻炼、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访干预、规范化管理和档案、随访资料等进行业务技术指导。并完成指导记录。三、开展慢病宣传和健康促进活动1、全民健____活方式行动。有计划开展示范活动，____多种形式的健康教育活动，提高百姓健康意识和行为能力；加强健康步道、健康主题公园、健康食堂、健康餐厅、无烟公共场所和工作场所等支持性环境建设；新创建示范社区、单位、食堂（餐厅）。大力传播健____活方式知识技能，改善个人生活态度和行为。2、慢病宣传日。以慢病相关宣传为主线通过“世界抗癌日”（____月____日）、“世界卫生日”（____月____日）、“世界无烟日”（____月____日）、“全国高血压日”、“6.28国家癫痫关爱日”和“10.10世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”（____月____日）等宣传日，利用广播、电视、社区专栏、医师面对面宣传、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。三、专业培训我院对全乡村医生进行健康档案建档慢病相关业务技术培训三次；使相关工作人员进一步掌握了慢病的防治、健康档案的建立以及重点慢病病人的干预随访等业务知识。创建慢病示范区计划（三）心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导，部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。为推动我区创建慢病示范区的建设，推动全国慢性病预防控制工作深入开展，特制定本计划。（一）工作目标1、知识知晓率。慢性病知识知晓率达到____%以上，自我血压水平知晓率达到____%，自我血糖水平知晓率达到____%。2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在____%以下，人均每日食盐摄入量低于____克，平均每天运动量6000不以上的成年人的比例达到____%以上。3、慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的____%，干预人群重点癌症早诊率不低于____%。4、慢性病管理率分别不低于____%和____%。（二）具体措施1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发