下肢神经阻滞(内容详细)

神经刺激器引导

下肢神经阻滞复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲1医学精制下肢的神经解剖（前面和侧面观）2医学精制下肢的神经解剖腰丛：T12（50%）,L1~46个终末支3个支配下肢股神经L2~4股外侧皮神经L2~3闭孔神经L2~4另外3个终末支髂腹下神经T12,L1髂腹股沟神经L1生殖股神经L1~2坐骨神经L4~S3臀神经L4~S2胫神经L4~S3腓神经L4~S3深支和浅支腓肠成分股后侧成分股后皮神经3医学精制腰丛的解剖4医学精制腰丛的解剖髂腹下神经：臀外侧、腹股沟区、腹部皮肤髂腹股沟神经：腹股沟区、股内侧上部皮肤生殖股神经：股支---腹股沟韧带下方股前区皮肤；生殖支---精索前内侧股神经

走形：腰丛中最大分支，腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点稍外侧的深面入股分布：肌支：缝匠肌、股四头肌、耻骨肌皮支：大腿和膝关节前面的皮肤----短小前皮支髌下、小腿内侧、足内侧缘皮肤-------隐神经闭孔神经

走形：出腰大肌内侧缘，贴小骨盆内侧壁向内下行，穿闭膜管达股部分布：肌支：大腿内收肌群、闭孔外肌皮支：股内侧皮肤股外侧皮神经（皮支）

走形：腰大肌外侧缘穿出，沿髂肌表面向外下行，至髂前上棘稍内侧浅出分布：股外侧皮肤5医学精制做坐骨神经是骶丛最主要的终末神经也是全身最粗最长的神经经梨状肌下孔出骨盆在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点稍内侧降至股部腘窝上方附近分为胫神经和腓总神经坐骨神经的解剖6医学精制坐骨神经的解剖坐骨神经肌支：支配大腿后群诸肌皮支：（股后皮神经）分布于臀下区、股后部及腘窝的皮肤

胫神经肌支:支配小腿后肌群和足底诸肌

皮支：（腓肠内侧皮神经）分布于小腿后面皮肤和足底皮肤

腓总神经

腓深神经肌支：小腿前群肌和足背肌皮支：第1、2趾相对缘皮肤腓浅神经肌支：小腿外侧肌群（腓骨长、短肌）皮支：分布于小腿外侧、足背和趾背部大部分

7医学精制下肢浅表神经支配8医学精制下肢神经皮支分布9医学精制腰丛阻滞后路腰大肌间隙入路10医学精制体位11医学精制与定位相关的解剖标志髂后上嵴L4横突12医学精制腰丛进针点定位：Winnie法13医学精制腰丛进针点定位：Capdevila法14医学精制目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬15医学精制腰大肌间隙入路腰丛阻滞采用Capdevila法神经刺激器设置1mA1Hz0.1ms垂直进针，直达横突退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬将电流减至0.32mA注药30ml16医学精制肌肉反应和阻滞成功率理想的肌肉反应股四头肌收缩：髌骨上抬不理想的肌肉反应大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧17医学精制腰丛阻滞的体表感觉范围18医学精制腰丛阻滞后涉及的肌肉19医学精制腰丛阻滞的骨和关节的感觉20医学精制后路腰丛阻滞的并发症神经损伤（及其罕见）误注入血管内CNS毒性蛛网膜下腔或硬膜外误注血肿形成腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等）注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛21医学精制后路腰丛阻滞的禁忌证绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹22医学精制坐骨神经阻滞23医学精制坐骨神经解剖（侧面观）24医学精制坐骨神经阻滞的适应证外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞髋关节手术（加L1~2椎旁阻滞）下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部25医学精制坐骨神经阻滞的禁忌证绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤26医学精制坐骨神经阻滞的入路27医学精制骶骨旁入路

（Parasacralapproach）28医学精制体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度29医学精制骶骨旁入路的穿刺点髂后上嵴坐骨结节髂后上嵴下6cm30医学精制骶骨旁入路侧卧位，髋部屈曲45°，膝部屈曲70°，或同硬膜外阻滞体位进针深度6~8cm腓神经或胫神经反应剂量：30ml接触到骨质：向尾端和外侧臀肌收缩表示针尖太浅31医学精制穿刺针碰到髂骨32医学精制穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外33医学精制仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅34医学精制诱发出臀部肌肉收缩，继续向前35医学精制如果仍然没有运动反应，并碰到骨质36医学精制退针至皮下，重新定位：向下，向外37医学精制坐骨神经刺激后的运动反应38医学精制

坐骨神经刺激后的运动反应腓总神经

足背屈足外翻胫神经

足趾屈足内翻趾屈39医学精制坐骨神经阻滞的体表范围40医学精制坐骨神经支配的肌肉41医学精制坐骨神经支配的骨骼42医学精制坐骨神经支配的关节感觉43医学精制后路（Labatapproach）44医学精制体位侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度45医学精制Labat入路的解剖标志髂后上嵴骶裂孔股骨大转子46医学精制后路阻滞的穿刺点47医学精制后路坐骨神经阻滞体位同骶骨旁入路进针深度：5~8cm阳性刺激反应：胫神经和腓神经局麻药：20~40ml接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应48医学精制如果没有获得运动反应或遇到骨质49医学精制退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找50医学精制臀部肌肉收缩应继续进针51医学精制52医学精制前路（Anteriorapproach）53医学精制前路的优点：无需改变体位患者平卧，大腿取中立位54医学精制前路阻滞的解剖标志髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子55医学精制BeckTechnique56医学精制从BECK

到CHELLY57医学精制从BECK

到CHELLY

58医学精制垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应59医学精制如果是股神经反应，则退针后改向外侧60医学精制如果股骨小转子阻挡进针线路……61医学精制将大腿内旋，以避开股骨小转子62医学精制如果大腿