缺血性眩晕的病因和治疗

缺血性眩晕的病因和治疗

眩晕的概念眩晕(vertigo)：是机体对空间关系的定向感觉障碍，是一种运动性幻觉。患者主诉自身或周围环境运动感。如睁眼时周围物体旋转、上下晃动、左右移动、路面呈波浪状、物体倾斜。闭目时自身转动、晃动感，常伴有恶心、呕吐、眼震等。

头晕、眩晕的区别头晕（dizziness)：头晕描述的是患者头重脚轻、头昏、乏力、头胀不适等系列客观感觉。头晕、眩晕的区别？症状不同：有无运动感病因不同：眩晕多有定位意义，如血管性眩晕多见于VBI或脑干梗死患者，尤其是后循环动脉粥样硬化患者。而头晕为动脉硬化、CCCI患者的常见症状如HT患者经常有头晕、憋胀感。眩晕的病因前庭周围性眩晕：均为真性眩晕,一般均有眼震和前庭功能改变前庭中枢性眩晕：为脑干、小脑或顶颞叶病变引起眼源性眩晕本体感觉性眩晕：为假性眩晕,伴有肢体深感觉减退,感觉性共济失调和肌张力减退全身疾患引起的眩晕：心血管疾患、感染、中毒、血液病、代谢障碍。精神性眩晕前庭周围性眩晕内耳病变(耳源性眩晕):

除眩晕、眼震和前庭功能改变外,伴有耳鸣和听力减退,多为单侧性。无其他神经系统体征。包括：美尼尔病、急性迷路炎、内耳损伤、鼓膜内陷或受压、耳石和前庭终未感受器病变：见于颅脑外伤、噪音性损伤、药物中毒以及老年或椎-基底动脉缺血引起的半规管囊腹的退行性变等。此外,耳源性眩晕也见于动晕病、耳硬化症和非外伤性内耳出血等。前庭周围性眩晕前庭神经病变：①药物中毒:见于使用氨基糖甙类抗生素、苯妥英钠、酒石酸水杨酸等时,因双侧受累,眩晕较轻而平衡失调较重。②小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎:尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经和锥体束等症状。③前庭神经外伤:颅底或岩骨横行骨折引起。症状同前庭出血,但少见。前庭周围性眩晕前庭神经元炎无听力改变,仅有前庭神经症状。常在上呼吸道或消化道感染后发病,或有头部慢性感染灶。有时呈小流行,数日自愈,且少有复发。前庭中枢性眩晕的常见病因脑血管病：如脑动脉硬化、后下小脑动脉血栓、小脑出血、椎-基底动脉短暂缺血发作(VB-TIA)等占位性病变变性和脱髓鞘疾病:如延髓空洞症、多发性硬化、遗传性共济失调等炎症:如脑干脑炎其他:如眩晕性癫痫、偏头痛等前庭中枢性与周围性眩晕的鉴别

特征周围性眩晕中枢性眩晕症状强度严重眩晕、眼震轻度眩晕、眼震植物神经症状少见CNS体征无有耳鸣经常少见前庭实验减弱、消失、偶过敏正常,或呈分离现象位置性眼震：潜伏期0-40秒（7.8秒）即刻开始持续时间<1分钟可持续易疲劳性80%有无眼震方向固定：水平旋转可变：呈单一表现重复可变恒定眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系统TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕眩晕的时程眩晕的中枢性原因第VIII颅神经前庭神经核脑干联络纤维听力受累水平-旋转眼震其他脑干体征眩晕的系统性原因药物低血压内分泌疾病甲旁减糖尿病低血压、谵妄平衡障碍晕厥、乏力冷、不稳体位性低血压自主神经病TheDix-HallpikeTest缺血性眩晕的病因椎基底动脉供血不足（VB-TIA）栓塞。血液动力学异常（锁骨下动脉盗血综合征）。椎动脉型颈椎病。脑干、小脑梗死：栓塞、原位血栓、穿通支A病变、夹层动脉瘤、偏头痛、其它原因如动脉炎、基底动脉索性动脉瘤等。锁骨下动脉盗血的临床表现SSS的症状：

1.VBI症状：头晕、眩晕、晕厥、共济失调。

2.患肢缺血症状：患肢酸软、乏力、活动后加重。

3.锁骨上窝杂音（+）。

4.患肢无脉、脉弱。

5.患肢血压下降，两上肢血压差增大（83%患者双上肢收缩压差>20mmHg，

33%患者舒张压差>20mmHg.)。SSS的盗血途径

VA→VA→Sub;BA→VA→Sub;(见于对侧VA代偿不良）

ECA→枕动脉→甲状腺A→VA→Sub;

甲状颈干→VA。无名动脉盗血：可引起患侧MCA盗血，MCA→ICA→CCA→锁骨下动脉。VA-VABA-VAECA-枕A-VAa-normalb-systolicdeceleration-Ic-alternatingflow-IId-retrogradeflow-III同侧椎动脉变化L-SubclavianL-VA颅外段L-VA颅内段VA束臂试验女性，67岁，HT头晕，左上肢无力查体：左上肢无脉，锁骨上窝血管杂音（+）左上肢血压：70/50mmHg右上肢血压：160/90mmHgSSS介入手术后的DSA表现椎动脉型颈椎病颈性眩晕的病因

1.两侧VA管径的不对称

2.椎动脉沟环的存在+颈椎不稳定上述因素可刺激VA及其外膜的交感神经纤维，使VA痉挛—供血减少。

3.颈交感神经受刺激颈椎关节炎、姿势不正可刺激交感神经丛，使BA、ICA、内听动脉痉挛，导致血流量减少，引起眼震、眩晕。大脑后动脉小脑上动脉VA的起源和走行：第一段：前斜角肌后方第二段：C6-1横突孔内第三段：穿出C1横突孔。自C2至入颅前，VA有4个弯曲，C1-2颈椎失稳—刺激VA周围交感神经丛---VA收缩—AICA---前庭迷路缺血---眩晕。MRA–正常椎动脉正常椎动脉孔---CT左侧椎动脉孔小---MRIRVA先天发育不良正常VA变异RVA较LVA细椎动脉走行（CTA）MRA–右侧椎动脉狭窄钩椎关节增生CTA（SSD）-左侧椎动脉颈源性眩晕的机制前庭迷路缺血前庭迷路梗死前庭迷路血管栓塞内听动脉栓塞的三种典型临床表现：

1）数秒内出现的严重、持续性眩晕

2）突发、完全、持续性听力丧失

3）两者同时出现，伴恶心、呕吐、眼震或共济失调，因头部活动而加重，症状持续几天-几周，症状恢复后仍遗留短暂眩晕和前庭功能异常。迷路的血供：VBA---AICA---内听A---前庭前A、耳蜗总动脉。前庭前动脉：前、外半规管、两个囊斑上部，其供血不足引起前庭症状。耳蜗总动脉：分为：前庭耳蜗动脉—前庭后动脉（后半规管、球囊及椭圆囊下部）。内听动脉缺血与脑血管性眩晕84例VBI或VBAS梗死患者，眼震图均提示外周前庭功能异常，42%患者一侧热试验兴奋性降低。62%VBI组患者有过孤立的眩晕症状，29%CI患者梗死前有过单独眩晕症状。VBI或VBA支配区梗死产生的眩晕症状并非影响脑干、小脑、前庭神经核等神经中枢，而是使支配内耳的内听动脉血流量减少，影响前庭平衡器官供血所致。因前庭神经核缺血多伴有脑干体征。椎动脉型颈椎病的临床表现发作性眩晕：头部过伸位或转头时诱发，睡卧位减轻，或坐位减轻（与颈椎屈肌群痉挛所致）。恶心、呕吐、耳鸣、听力减退。头痛：枕顶部、颞侧偏头痛。肢体麻木、疼痛。交感神经亢进症状：心动过速、头面部麻木、眼球胀痛、Horner征等。颈部活动功能试验：颈椎节段不稳及头颈肩部、锁骨上窝软组织损害体征。

后循环梗死的原因栓塞原位血栓穿通支病变夹层动脉瘤偏头痛其它原因：基底动脉索性动脉瘤后循环梗死的临床表现Dizziness（头晕）或vertigoDiplopia（复视）或同向偏盲Dysarthria(构音障碍）Dyphagia（吞咽困难）Dystaxia（共济失调）交叉感觉障碍、交叉瘫丘脑穿通支动脉丘脑膝状体动脉PCoA的穿通支BA夹层动脉瘤基底动脉尖综合征枕叶、小脑、延髓梗死RA闭塞小脑、枕叶梗死

BA、VA狭窄BA索性动脉瘤压迫脑干脑积水瘤内血栓BA索性动脉瘤致脑干梗死BA迂曲扩张眩晕的病因治疗病因治疗：

1.前庭神经元炎：主要有单疱病毒感染引起，治疗无环鸟苷+甲强

2.良性位置性眩晕：判断？个半规管病变，采用Semont手法，以特殊姿势使耳石回位达到治疗效果（94.2%），药物疗效仅57%。

3.美尼尔综合征：药物治疗无效者，鼓膜内注射小量庆大霉素（0.5ml,26.7mg/ml,1次/w，共2w）可明显改善眩晕症状，但影响前庭功能及听力。

眩晕的病因治疗SSS：介入治疗改善血液动力学异常颈椎病：颈部制动、消炎镇痛、舒筋活血、手法按摩、神经阻滞疗法、手术减压。VBI：原发病治疗+抗栓治疗。脑梗死：原发病治疗+抗栓治疗+溶栓治疗眩晕的症状性治疗一般治疗：静卧,避免声光刺激,解除精神紧张等。药物对症治疗：

1.吩噻嗪类:氯丙嗪、甲哌氯丙嗪或三氟丙嗪。

2.抗组胺类:非那根、美其敏。

3.抗胆碱类:阿托品、氢嗅酸莨菪硷、654-2等。

4.哌嗪类：桂利嗪、氟桂利嗪。

5.组胺样药物：盐酸倍他司订。组胺与体内平衡、觉醒状态维持、内分泌和自立性调节有关，这也是组胺类药物用于运动病的缘故。眩晕的症状性治疗

4.中药：

5.其他:眩晕停,合理补液基础上短期少量脱水等。手术治疗:内耳病变听力已丧失而久治不愈者,可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。不少眩晕发作的诱因为过劳、精神过度紧张、情绪激动、头位体位的突然变动、颈部持久的不良姿势、血压偏低等,应注意避免。慎用损害前庭神经药物,必要时加强用药监护。抗眩晕药物治疗的目的消除眩晕。除非前庭功能有损害，否则应增强或至少不减少前庭的适应过程，使CNS建立新的平衡。所以，尽量不用损害前庭功能的药物。治疗眩晕的同时应治疗植物神经系统症状，包括焦虑。所选的抗眩晕药物应对植物神经及精神症状产生抑制，以治疗眩晕的伴发症状。眩晕的自发恢复说明CNS的适应性以及前庭、视觉、运动系统之间建立了新的平衡。各种抗眩晕药物的作用特点组胺样药物的作用特点盐酸培他司订：血管扩张药物，作用于小血管平滑肌或通过受体舒张周围血管，通过诱导血流量的增加，改善内部听觉、前庭器官的微循环，增加内耳、BA的血流量而增强前庭代偿、减少植物神经症状及伴发的精神症状。此外，对CNS神经递质释放和神经元活动有特定的作用，也对非前庭异常的前庭功能障碍疾病患者有效。主要适用于VBI及周围性眩晕患者。

注意：不可与抗组胺药合用。禁用活动性溃疡，支气管哮喘慎用。钙离子拮抗剂的特点钙离子拮抗剂：西比灵：高选择性钙离子拮抗剂，改善内耳迷路血液循环、减轻水肿和提高神经细胞对缺血缺氧的耐受性而发挥其治疗作用。优点：可用于血管性及内耳性眩晕，不影响血液动力学改变（不同于尼莫地平）。缺点：起效慢，长期服用可导致体重增加，此外少数患者可诱发静止性震颤、肌张力增高和面部表情呆板等锥体外系症状。所以，对于帕金森病等锥体外系统疾病、Eaton-Lambert综合征、哺乳妇女和严重低血压病等病人不宜。前庭功能抑制药的作用特点可改善前庭、双耳功能不平衡，但以抑制前庭功能为代价。抗胆碱药物的作用特点东莨菪硷（654-2）、后马托品：19世纪用于临床，阻断Ach与AchR的结合，扩张毛细血管，改善微循环，对AchR无选择性（M及N受体）。副作用（N受体阻断后）：可使记忆力下降、思维混乱。口干、视力障碍、幻视、便秘、尿储留。禁忌症：闭角青光眼、前列腺肥大抗组胺药物的作用特点选择性阻断H1受体乙醇胺类：苯海拉明、芬噻嗪类：异丙嗪哌嗪类：非选择性钙拮抗剂：脑