妊娠高血压血压管理以及药物使用

《妊高症的血压管理以及药物使用》

中科院和北医三院开撕怀孕女博士猝死医院，单位发红头文件讨说法——到底什么病那么可怕？中科院和北医三院开撕

北医三院产科患者杨女士，34岁，妊娠26+周（自然受孕），高血压合并子痫前期，2015年12月28日收入院。既往高血压病史十余年，胆囊结石等。住院后行系列检查和专家会诊，经治疗病情相对平稳。2016年1月11日出现胸痛继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡。我们对杨女士死亡深表遗憾。经医院医疗质量与安全管理委员会和多学科专家讨论，初步判断猝死原因为主动脉夹层破裂。尸体解剖所见符合主动脉夹层破裂出血。杨女士死亡后，医院非常理解家属失去亲人的悲痛，产科主任、医务处及时与患者家属和单位领导多次沟通，说明病情及抢救经过，并建议尸体解剖查清死亡原因。其后，家属数十人聚集并滞留北医三院产科病房，在病房大声喧哗辱骂，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱北医三院正常医疗秩序，对其他孕产妇生命安全造成威胁。经上级主管部门及各级公安机关介入，患者家属离开产科病房。家属要求赔偿1000，0000！中国医师协会发声孕妇是怎么死的？--------妊娠高血压，可夺母婴生命！当某些因素导致主动脉内膜出现裂口时，主动脉内的血液在血压的作用下就会通过内膜裂口，进入主动脉壁导致正常动脉壁被撕开，这就是主动脉夹层。三个数据：80%，10%，50%容易导致主动脉夹层的因素主要是高血压，80%夹层由其引起。其次是先天性主动脉壁发育异常，约占10%。剩下的10%当中，妊娠是一个特殊的易发因素。在40岁前得主动脉夹层的女性中，50%发生于孕期。这可能跟妊娠期间血流动力学变化以及激素水平改变有关。如果同时合并有妊娠高血压，则主动脉夹层的风险进一步增大。其实，妊娠期甚至还可以出现心脏冠状动脉夹层并引起急性心肌梗死、猝死。多与少少：怀孕，实在是件有风险的事，对高龄孕妇而言更是。但是，孕妈们也不必惊慌“妊高症重度子痫+主动脉夹层破裂”的情况真的很少见。孕期子痫前期患病率约3%-6%，而主动脉夹层的发病率只有5/100万-10/100万每年，两者的发生概率均极低。多：但是，现在高龄、二胎产妇越来越多，女性愈发重视产检，所以妊娠高血压并不少见。最重要---------把握好及时请ICU会诊的指征！患者严重高血压急性发作不能有效控制，有高血压合并症则推荐紧急请麻醉师、重症监护学专家会诊，讨论二线干预措施。个体化治疗的最佳临床决策目前各种疾病都有相应的临床指南或专家共识，诸如中国高血压诊治指南、中国心力衰竭指南、中国妊娠期高血压疾病诊治指南等。我个人认为各种疾病的指南大多基于临床循证医学证据，并不是精准不变的临床诊治疾病的流程。因此，我们应该高度认识到指南只是一个指导原则,我们熟悉和掌握指南的目的是结合临床实践做出对患者个体化治疗的最佳临床决策。作为临床医生，应知晓各种指南的基本要素及更新理念。前言妊娠期高血压疾病是指妊娠与高血压并存的一组疾病。妊娠期高血压疾病受年龄、遗传等多种因素影响，可增加胎盘早剥、弥散性血管内凝血、胎儿生长受限、死产等风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。近10年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加，提示我们要更重视对妊娠期高血压的血压管理。妊娠期高血压疾病有其独特的病理生理机制，其血压管理策略与非妊娠期不同，妊娠期高血压疾病血压管理的诊治流程需及时更新理念。（1）概念更新：妊高症分类及诊断标准对比

美国妇产科医师协会（ACOG）和国际妊娠高血压研究学会（ISSHP）子痫前期诊断无需蛋白尿单纯头痛和上腹痛不建议作为子痫前期（重度）诊断指征之一（2）患病率逐年升高：欧美国家的患病率为6%~10%我国患病率为5.22%~5.57%女性血压变化受不同年龄段内分泌变化及外源女性激素（避孕药、更年期激素替代治疗等）的影响，流行病学调查显示，我国女性高血压患病率随年龄增长而增高，35岁以后尤为明显。中国第6次人口普查数据分析发现：我国孕产妇的平均初育年龄已由24.83岁增长至26.24岁。随着我国政府2013年11月"单独两孩"和2015年10月"全面两孩"生育政策的实施，我国孕产妇的平均分娩年龄增至28.18岁，≥35岁孕产妇的比例由2011年的10.1%上升到2016年的19.9%。我国孕产妇的平均初育年龄及平均分娩年龄逐年上升，由此推测我国妊娠期高血压疾病的患病率也逐年升高。（3）危险因素年龄≥35岁肥胖：孕前体重指数>28kg/m2遗传：有妊娠期高血压疾病的家族史（尤其是母亲及姐妹）既往妊娠期高血压疾病病史：既往有子痫前期、HELLP综合征既往妊娠期糖尿病孕前合并疾病：孕前合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、肾脏疾病、高血压、易栓症、妊娠前糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征等子宫张力过高：羊水过多、双胎、多胎或巨大儿及葡萄胎等情绪因素：孕期精神紧张、负面情绪初次妊娠：子痫前期更容易发生于无其他明显危险因素的健康初次妊娠者应用辅助生殖技术怀孕再次妊娠与上次妊娠间期>10年膳食因素：低镁低钙饮食滋养细胞或胎盘缺血A遗传学：妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向，主要为母系遗传C免疫学：母体的免疫耐受异常致胎盘功能障碍，内皮功能受损BD氧化应激：母体抗氧化作用变弱，氧化作用增强，破坏内皮细胞功能（4）发病机制（5）妊娠期高血压疾病的危害研究表明20%~50%的慢性高血压孕妇可以发展成为子痫前期，其风险较妊娠期血压正常者至少增加5倍。伴有高血压相关靶器官损害或继发性高血压的孕妇子痫前期的风险进一步升高。慢性高血压孕妇产后出血的风险较妊娠血压正常孕妇增加2倍，合并子痫前期的慢性高血压患者，孕产妇及胎儿的临床结局及预后均更差。子痫前期会导致产妇呼吸、循环、肝肾功能、凝血功能及神经机能的障碍，特别是子痫发作多数合并严重的神经系统功能障碍，如昏迷、意识丧失、卒中等，是孕产妇死亡的重要原因。研究表明，子痫前期孕妇发生死亡风险较妊娠期血压正常者增加3.73倍。妊娠期慢性高血压孕妇早产儿及低体重儿的患病率分别为28%和17%，较妊娠期血压正常者，其小于胎龄儿的风险增加2倍，胎儿围产期死亡的风险增加4.2倍，而合并严重高血压及相关器官损害、继发性高血压的孕妇，胎儿围产期死亡率会进一步增加。合并子痫前期的慢性高血压孕妇，其早产儿的风险进一步增高，48%的胎儿为小于胎龄儿。子痫前期孕妇的早产儿死亡率增加4.51倍。近期研究发现妊娠期慢性高血压还与胎儿的先天畸形相关。（7）妊娠期高血压疾病的预后：A

子痫前期与产后1年因心力衰竭、颅内出血、冠心病、深静脉血栓及2型糖尿病住院明显相关B

妊娠期高血压疾病的产妇产后急性肾功能衰竭的风险增加，远期高血压的发病风险是妊娠期血压正常者的1.75倍C

妊娠期高血压疾病女性远期心血管病事件的风险高于妊娠期血压正常者，其中缺血性心脏病的风险增加2.16倍，卒中的风险增加1.81倍，静脉血栓栓塞性疾病的风险增加1.79倍，产后5年发生原发性心肌病的风险增加1.2倍D

颅内出血是导致妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因，死亡的时间多发生于产后的8~42d(8)血压测量A间隔至少4h，2次收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压≥90mmHg。B若血压低于140/90mmHg，但较基础收缩压升高≥30mmHg和/或舒张压升高≥15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。C血压计和袖带的选择：传统水银汞式血压计仍然是临床上用于妊娠期血压测量的金标准。袖带的选择：要根据患者的臂围选择合适的袖带，标准规格的袖带（气囊长22~26cm，宽12cm），肥胖者或臂围大者（>32cm）应使用大规格气囊袖带。2017年8月《关于汞的水俣公约》对我国正式生效，含汞的水银血压计将逐渐淘汰，推荐使用通过验证的电子血压计进行血压测量。D血压测量方法：首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。要求受试者安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。测量血压时，应间隔1~2min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。E对于疑似特殊类型的高血压：对白大衣高血压（诊室血压高，而家庭自测血压不高）、隐匿性高血压（诊室血压不高，有明确靶器官损害）以及孕中期出现一过性高血压的孕妇，建议行24h动态血压及家庭自测血压监测（家庭自测血压监测建议使用经过验证的电子血压计）以助于明确诊断。(9)孕前的评估流程(10)妊娠期血压监测及指导建议A对已经明确有妊娠期高血压疾病的孕产妇，应预防子痫前期的发生，包括密切监测血压和尿蛋白水平。24h动态血压对早期识别妊娠高血压具有高度的敏感性和特异性。B与不合并妊娠的妇女相比，孕早期24h收缩压和舒张压明显升高意味着具有发生妊娠期高血压或子痫前期的风险；妊娠期高血压患者孕中期发生夜间血压升高是发生子痫前期的重要危险因素。小动脉痉挛会引起较大的血压波动，出现异常的血压节律；孕晚期妊娠期高血压或子痫前期的妇女血压持续线性上升，直到分娩；对于既往妊娠有子痫前期病史的孕妇，发生子痫前期风险明显增加。C由于偶测血压不能反映全天血压变化，因而应指导孕妇使用经过验证的电子血压计进行家庭自测血压监测，建议在孕早期、中期、晚期至少各进行一次24h动态血压检查，以最大程度保证母婴安全。此外，随着妊娠期高血压疾病的患病率持续上升，有效的血压测量设备的可用性变得越来越重要，专业协会越来越多地认识到对妊娠期高血压进行密切监测和随访的重要性。(11)非药物治疗A虽然妊娠期高血压疾病与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者降压治疗原则相似，所有患妊娠期高血压疾病的孕妇均应进行非药物治疗。B患妊娠期高血压疾病的孕妇应情绪放松，保证充足的休息和睡眠时间，但不建议绝对卧床，应保证一定的运动量。在饮食上应注意营养丰富均衡。C患妊娠期高血压疾病的孕妇不同于一般高血压患者，虽然严格限制食盐摄入量有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响。因此，患妊娠期高血压疾病的孕妇应该适度限盐，推荐每日食盐摄入量控制在6g（尿钠排泄100mmol/d），但对于全身水肿者应当限盐。D体重指数的增长应保持在孕期推荐的合理范围。对于诊断为子痫前期的孕妇建议产科住院治疗。(12)药物治疗(12)药物治疗(12)药物治疗妊娠期高血压病时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否使用；D类：避免使用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。(12)药物治疗(12)药物治疗无靶器官损害的孕妇：血压≥140/90mmHg生活方式干预同时建议启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压有靶器官损害的孕妇：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg生活方式干预同时启动药物治疗，治疗过程中严密监测血压及靶器官损害情况对于血压≥160/110mmHg的孕妇，属于妊娠期高血压急症，应收产科住院。降压治疗的建议：紧急给予降压药物治疗，必要时启动静脉降压药物治疗。每15~30min监测血压直至降至<160/110mmHg，并严密监测孕妇临床症状及体征，监测血常规、肝功能、肾功能，评估胎儿情况，由产科医生评估终止妊娠时机。对疑似子痫前期的孕妇，胎盘生长因子（placentalgrowthfactor，PlGF）为基础的化验排除子痫前期目前尚有争议，有待进一步的临床研究证实(12)药物治疗(12)药物治疗由于妊娠期间病理生理学改变的特殊性，在降压的同时，还需要保障子宫-胎盘血流灌注，因此降压目标的选择应当慎重。CHIPS研究发现，妊娠14~36周无蛋白尿和其他子痫前期症状的患者将舒张压控制在85mmHg以下与控制在100mmHg以下相比，主要和次要终点事件（如流产、高危儿、孕产妇合并症等）的发生方面没有显著差异，研究观察到较高的目标舒张压可能会引起严重的妊娠期高血压疾病。进一步对CHIPS数据进行的事后分析证实，血压控制在较高的目标舒张压所导致的严重高血压与严重孕产妇并发症（包括低出生体重儿，子痫前期，早产，肝酶升高，血小板<100×109/L和长期住院）有关。此外针对存在其他合并症（如妊娠期糖尿病、肾病、妊娠期心脏病）且血压≥160/105mmHg的孕妇研究，建议将血压控制在140/90mmHg以下，且适当严格的降压目标可能带来获益。结合中国人群的研究及临床实践，经与产科专家讨论建议无危险因素的妊娠期高血压疾病孕妇将血压控制在140/90mmHg以下，合并靶器官损害的妊娠期高血压疾病孕妇根据患者合并临床情况，将血压控制在135/85mmHg。为保证子宫-胎盘血流灌注，孕妇血压不可低于130/80mmHg。(12)药物治疗-----原理(12)药物治疗-----原理(12)药物治疗口服降压药物的选择,建议应用的药物：目前公认的妊娠期较为安全的常用口服降压药包括拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴（国内暂未上市）。拉贝洛尔：α、β肾上腺素能受体阻滞剂，可用于备孕期及妊娠期各个阶段。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。用法：100~200mg，2~3次/d，根据血压调整。最大使用剂量2400mg/d。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，剂型包括硝苯地平片、硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。用法：硝苯地平缓释片：10~20mg，1次/12h，根据血压调整剂量，最大使用剂量60mg/d。短效硝苯地平片起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗。甲基多巴：安全性来自出生后7年多的随访数据。但甲基多巴降压疗效较其他降压药物弱，且有抑郁及头晕等不良反应。因而一般不建议首选。推荐的起始剂量250mg，2~3次/d，最大剂量3000mg/d（分2~4次/d）口服。(12)药物治疗口服降压药物的选择,慎用的药物：利尿剂、阿替洛尔。利尿剂：理论上利尿剂可能引起有效循环血量减少，因而导致胎儿生长受限和羊水减少。目前关于利尿剂对预防子痫前期及其并发症的影响尚有争议，因此不推荐使用。子痫前期患者也不主张常规应用利尿剂。最近有研究认为对于患有Liddle综合征的孕妇，应在妊娠期继续使用阿米洛利治疗。在孕妇出现全身水肿、肺水肿时，可根据情况酌情使用小剂量襻利尿剂。阿替洛尔：选择性β1受体阻滞剂。研究证实其可能影响胎儿血流动力学，引起胎儿宫内生长受限，因此不推荐使用。(12)药物治疗口服降压药物的选择,禁用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物。既往大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用ACEI/ARB类药物。(12)药物治疗口服降压药物的选择,其他降压药建议：其他降压药如钙离子通道阻滞剂（氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米等）、α受体阻滞剂等，暂无大型临床研究报道，不推荐使用。(12)药物治疗静脉降压药物的选择：妊娠合并重度高血压或子痫前期孕妇需应用静脉药物降压时，可使用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝普钠。静脉使用降压药物需从小剂量开始，严密监测孕妇血压及其他生命体征和胎儿宫内情况。拉贝洛尔注射液：静脉注射：25~50mg溶于20ml10%葡萄糖注射液，5~10min缓慢静脉推注，15min后可重复给药，应用总量不应超过200mg。静脉滴注：100mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250ml，滴速1~4mg/min，根据血压调节。乌拉地尔注射液：静脉注射：10~50mg5min缓慢静脉推注，效果不满意5min后可重复给药。静脉滴注：250mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，以2mg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，维持给药速率9mg/h。尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10μg/kg。(12)药物治疗静脉降压药物的选择：酚妥拉明注射液：10~20mg溶于5%葡萄糖注射液100~250ml，10μg/min静脉滴注，根据血压情况调整滴速。硝普钠注射液：可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4h。尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10μg/kg。(12)药物治疗静脉降压药物的选择：合并特殊情况的静脉用药建议如下。A孕妇收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压（妊娠期高血压急症）：应按照妊娠期高血压急症的处理原则降压，密切监测孕妇生命体征及胎儿宫内情况，建议到产科积极治疗，征询妇产科专家意见，必要时终止妊娠。B子痫前期和重度高血压/高血压合并神经系统症状：建议静脉应用硫酸镁（但硫酸镁不作为降压药使用），根据孕妇与胎儿的情况决定终止妊娠的时机。具体用法参照妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）。用药过程中需监测尿量、呼吸、心率和膝腱反射及血清镁离子浓度，有心脏传导阻滞、重症肌无力者、严重肾功能不全者禁用。C合并急性心功能不全和急性冠状动脉综合征的孕妇：可静脉滴注硝酸甘油。具体用量：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以10~20μg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到200μg/min。(12)药物治疗妊娠期其他用药的选择：对具备1项及以上的子痫前期危险因素的孕妇（如既往子痫前期病史、多胎妊娠、慢性高血压病史、1型或2型糖尿病、肾脏疾病、高凝状况、自身免疫性疾病病史等），建议从妊娠12~16周（不超过20周）起服用小剂量的阿司匹林（75~150mg/d）。(12)药物治疗-----小结(12)药物治疗-----小结(12)药物治疗-----小结(12)药物治疗-----难治性高血压的治疗在罕见情况下静脉推注拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平速释片未能缓解严重高血压急性发作，而且已使用恰当的治疗剂量，则推荐紧急请麻醉师、母胎医学专家、重症监护学专家会诊，讨论二线干预措施。二线治疗的可选方案包括泵入尼卡地平或艾司洛尔。在极端紧急的情况下才考虑硝普钠，并且尽量在最短的时间内应用，因为氰化物和硫氰酸盐对母胎或新生儿有毒害作用，同时其增加颅内压而加重潜在脑水肿孕妇的病情。在紧急治疗高血压后，需对母胎状况进行完整而详细地评估，考虑各种相关问题，包括后续的药物治疗以及合适的分娩时间。（13）终止妊娠的时机子痫前期的孕妇在孕37周及以后或合并以下情况之一时建议即刻产科就诊住院治疗，经由产科医生评估确认终止妊娠的时机：A应用3种降压药仍反复发作的严重高血压B

进行性的血小板减少C

进行性的肾功能异常或肝酶指标异常D

肺水肿E异常的神经系统体征（如反复出现的视觉障碍、抽搐）F

胎儿状态不稳定对孕期<34周的妊娠期高血压疾病孕妇，权衡继续妊娠与孕妇疾病进展的相对获益和风险，建议参考上述合并情况，产科就诊评估，适时终止妊娠。（14）关于HELLP综合征诊断处理注意事项HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显或没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数在产前，也可以发生在产后。确诊主要依靠实验室检查，血小板计数＜100×109/L是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且＜150×109/L的孕妇进行严密随访。血小板下降程度分为3类状况，≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率高达40%～60%；＞50×109/L～≤100×109/L为中度减少，严重并发症发生率达20%～40%；＞100×109/L～≤150×109/L为轻度减少，孕产妇严重并发症发生率约20%。注意分析面对的病情和病程的不同程度，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管及处理，避免向严重发展。（14）关于HELLP综合征诊断处理注意事项对于重度子痫前期和部分性HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。HELLP综合征的孕产妇严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，必须住院治疗，在做出诊断的同时注意评估有无严重并发症的发生。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上，其他治疗措施包括有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素，孕妇状况整体评估，适时终止妊娠。在做出HELLP综合征诊断的同时，还应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别，及时进行相应的实验室检查和专科会诊。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展到灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。在针对HELLP综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述疾病。上述几种疾病发病因素和机制有交叉和重叠，临床鉴别诊断有时很难，但都需要给予合理的对症治疗和多学科管理，必要时需进行血浆置换或血液透析。（15）关于低蛋白血症临床问题低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，涵盖复杂因素。子痫前期的多因素和异质性发病，使低蛋白血症发生背景复杂，也使临床表现复杂。在某些子痫前期，可能是首发的临床表现，也可能在重度子痫前期迅速降低，是子痫前期严重程度的指标之一；伴或不伴随大量蛋白尿，伴或不伴母体严重水肿；也可能伴有不同母体基础疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以严重低蛋白血症但不一定伴水肿，某些存在肾病同时有严重水肿和大量蛋白尿等。有报道在某些重度子痫前期严重低蛋白血症（血浆白蛋白水平低于20g/L）的母体几乎都存在其他不良状况。对于低蛋白血症一方面要查找原因，一方面是对症处理。严重低蛋白血症伴有腹腔积液、胸腔积液或心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化；同时注意评估孕妇低蛋白血症与胸、腹腔积液严重程度及心肺功能，注意评估伴存的基础疾病，如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等，从多方位评估以确定终止妊娠时机。（17）低分子肝素抗凝治疗辨析子痫前期如何应用低分子肝素是目前被问及较多问题之一。国内外学者研究显示抗凝治疗可改善重度子痫前期患者母婴结局，尤其是早发重度子痫前期。虽然低分子肝素药物如何选择、药物治疗剂量和持续时间等并无统一意见，但不宜滥用。重度子痫前期患者出现凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）明显缩短，纤维蛋白原（Fib）明显增加；D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原降解产物（FDP）含量升高，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性明显降低，血液黏滞度明显升高，或子宫动脉脐动脉血流异常，胎儿生长受限，羊水过少，或有遗传性或获得性血栓形成倾向或有先天性血栓形成倾向和（或）抗磷脂抗体阳性可以给予抗凝治疗。治疗后胎儿生长发育良好，血液指标检测项目恢复正常，可考虑停药。停药后注意复查凝血、纤溶指标及监测胎儿发育情况，有异常时重新用药。低分子肝素用于预防应用更存在争议，进行个体化选择是根本原则。（18）抗氧化剂的选择性应用氧化应激在某些子痫前期-子痫发病机制中起着重要中间介导作用，患者血液中抗氧化活性显著降低，近年来许多试验研究通过补充外源性抗氧化剂如维生素C、维生素E来预防子痫前期-子痫，但研究结果也不一致，主要存在着研究对象的选择性以及赋予剂量的高低问题。虽然抗氧化剂预防应用不被推荐，但是，对不喜食新鲜蔬菜孕妇，补充维生素C仍积极可行；对于存在明显氧化应激底物增加者如存在脂代谢或脂肪酸代谢障碍者，外源性抗氧化剂可能仍是预防必要组成部分，临床中对于指征性高危人群考虑有选择性应用而非不全用。妊娠期高血压疾病的临床处理原则

包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。处理高血压危象的重要考虑是体液限制。在子痫前期/子痫患者的治疗管理期间，同时应用硫酸镁控制或预防子痫，存在潜在的肺水肿风险。因此，子痫前期/子痫患者要限制补液，特别是硫酸镁应用中采用非扩容液体或应用微量泵，并密切观察患者的生命体征，保持体液平衡，同时注意实验室检查中肝肾功能和代谢指标。妊娠期高血压疾病的临床处理原则

包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。降压速度①缓慢降压：降压不能太快、太低指证：所有的孕产妇高血压降压幅度：相当MBP的10-25%药物：拉贝洛尔、肼苯哒嗪、硝苯地平②快速降压（几分钟内降压）指证：出现夹层主动脉瘤（急性、严重、锐利胸痛、晕厥、脉搏细弱、主动脉反流、心梗）药物：硝普钠临床医生要把握快慢的相对性，不能无限制的拖延，也不能几分钟内降压。妊娠期高血压疾病的临床处理原则

包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。硫酸镁指征：重度子痫前期、子痫目的：预防和控制子痫用法：不超过5天。在早产的研究中发现，超过5-7天，影响子代的骨骼发育。妊娠期高血压疾病的临床处理原则

包括补液限制、降压治疗、硫酸镁和终止妊娠选择。推荐当子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症状或体征时，给予硫酸镁预防抽搐发生。A静脉途径负荷剂量：4gMgSO4+100ml生理盐水给予300ml/hr（超过20分钟以上）。维持剂量：10gMgSO4+80ml生理盐水，给予10ml/hr（1g/hr）产后持续泵入24hr。B肌肉注射途径负荷剂量：4gMgSO4+100ml生理盐水，一侧臀部肌肉注射5g；另一侧肌肉注射5g。维持剂量：臀部肌肉注射5g/4hr，两侧臀部交替，持续