黏液脓性宫颈炎诊治规范解读

黏液脓性宫颈炎诊治规范解读目录黏液脓性宫颈炎概述黏液脓性宫颈炎的诊断标准黏液脓性宫颈炎的治疗管理1您有遇到过这些临床症状吗?MarrazzoJM,etal.InfectDisClinAm.2005;19:333-349.阴道出血宫颈黏液脓性分泌物宫颈黏液脓性分泌物宫颈黏液脓性分泌物这些都是黏液脓性宫颈炎(MPC)的典型临床症状有诱发出血的存在、从宫颈内排出脓性黏液，都是宫颈炎症最直接的迹象，定义为MPC2010年前国内对MPC的认识不足，诊断治疗不规范

因此，《黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗》指南诞生2010年中华医学会妇产科分会感染协作组讨论并制订了《黏液脓性宫颈炎的诊断和治疗》指南，清楚明确指出了MPC的诊断标准和治疗策略指南诞生前国内对于MPC不够了解、缺乏具体的诊断治疗标准，造成临床上对MPC的诊断、治疗不足，给患者和医生均带来不良影响黏液脓性宫颈炎多隐匿发病，危害严重宫颈炎是常见的女性下生殖道感染，有研究显示宫颈炎的发病率高达55%1MPC危害严重，易发生上行感染3因宫颈的解剖位置特殊，若MPC诊治不及时或不正确，感染很容易上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔炎性疾病等不良后果。此外，MPC对妊娠、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染等有诸多影响1.刘中立等.中国医药指南.2013;11(13):603-604.2.徐新美,等.中国皮肤病学杂志.2002;16(6):416-417.3.中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.MPC较隐匿，49%的MPC是没有临床症状2黏液脓性宫颈炎的致病微生物特点沙眼衣原体(Ct)是导致MPC的主要致病菌，MPC多为混合感染,Ct+Ng感染占51.58%21.中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.2.龚培尧,等.中国误诊学杂志.2009;9(34):8384-8385.Mh:人型支原体;Uu:解脲脲原体;Ng:淋球菌;对221例MPC患者及205例对照组进行观察，比较两者主要病原谱的异同，分析MPC的病原检测情况比例%MPC致病微生物特点1：致病微生物主要有以下几类：(1)性传播疾病病原体:淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、单纯疱疹病毒和某些支原体等。(2)内源性病原体:包括需氧菌、厌氧菌以及与细菌性阴道病有关的病原体沙眼衣原体及淋病奈瑟菌均感染宫颈管柱状上皮，沿黏膜面扩散引起浅层感染，病变以宫颈管为主目录黏液脓性宫颈炎概述黏液脓性宫颈炎的诊断标准黏液脓性宫颈炎的治疗管理2黏液脓性宫颈炎的临床表现大部分患者无典型症状有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，以及出现经间期出血、性交后出血等妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有黏液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出，伴接触性出血中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.宫颈炎症的初步诊断标准ABC显微镜检查阴道分泌物白细胞增多黏液脓性宫颈炎于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血A、B是MPC的两大特征性体征，当临床出现A、B中任一项，再加上C即可做出宫颈炎症的初步诊断A、B中任一项+C=初步诊断中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.黏液脓性宫颈炎的进一步诊断在做出初步诊断以后，需进一步做衣原体及淋病奈瑟菌的检测白细胞监测病原体监测：应做衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及检查有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.黏液脓性宫颈炎的白细胞监测白细胞检测可检测宫颈管分泌物或阴道分泌物中的白细胞中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.(1)宫颈管脓性分泌物涂片做革兰染色，中性粒细胞＞30个/高倍视野检测结果标准(2)或阴道分泌物湿片检查白细胞＞10个/高倍视野(需排除引起白细胞增高的阴道炎症)检测结果具备两项其中之一即可黏液脓性宫颈炎的病原体监测MPC的病原体检测应做衣原体及淋病奈瑟菌的检测，以及检查有无细菌性阴道病及滴虫性阴道炎中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.病原体常用方法淋病奈瑟菌分泌物涂片革兰染色，查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌，敏感性70%，特异性高，故需同时做淋病奈瑟菌的培养淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法

核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤其核酸扩增方法诊断淋病奈瑟菌感染的敏感性及特异性高沙眼衣原体衣原体培养，因其方法复杂，临床少用酶联免疫吸附试验检测沙眼衣原体抗原，为临床常用的方法，但由于各试剂盒敏感性、特异性不同，使得检测阳性率变化较大核酸检测，包括核酸杂交及核酸扩增，尤以后者为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染支原体培养法：需要液态培养基及固态培养基上均阳性才能确诊核酸检测：包括核酸杂交及核酸扩增，目前较少用于临床可以同时做宫颈管分泌物的细菌培养，包括需氧菌及厌氧菌目录黏液脓性宫颈炎概述黏液脓性宫颈炎的诊断标准黏液脓性宫颈炎的治疗管理3黏液脓性宫颈炎的治疗策略主要为抗生素药物治疗对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素经验性治疗应包括针对各种可能的病原微生物的治疗，需包括需氧菌、厌氧菌、衣原体（和或淋菌）、支原体等尤其是年龄＜25岁、有新性伴或多性伴、未使用保险套的妇女，应使用针对沙眼衣原体的经验性抗生素治疗使用针对淋病奈瑟菌的经验性抗生素治疗可采用广谱经验性抗生素治疗，包括需氧菌、厌氧菌、衣原体和(或)淋病奈瑟菌、支原体等具有性传播疾病高危因素的患者低龄和易患淋病者病原体不清楚的患者不同患者类型的经验性治疗中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.黏液脓性宫颈炎的经验性治疗应覆盖沙原衣原体沙原衣原体是引起MPC的主要致病菌，占57.47%1；并且目前沙原衣原体在临床上很难筛查，在其检测上存在三大困难2沙眼衣原体检测的三大困难金标准问题沙眼衣原体检测的金标准是细胞培养;细胞培养由于分离培养操作复杂，技术及设备要求高，所需时间长，且敏感性受标本采集、运送、保存等的影响较大，难以在医疗单位检验科开展目前沙眼衣原体新诊断试剂临床评价一般采用“扩大的金标准”然而医疗单位检验科往往以胶体金检测卡作为评价衣原体新诊断试剂的标准，而衣原体胶体金检测卡的灵敏题，这样的评价很难得到科学的结论可靠性低特异性差金标准问题由于沙眼衣原体检测困难，加之沙眼衣原体是导致MPC的主要致病菌，因此经验性治疗需要覆盖沙眼衣原体1.龚培尧,等.中国误诊学杂志.2009;9(34):8384-8385.2.王则宇,等.中国皮肤性病学杂志2008;22(3):183-184.单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎用药方案主张大剂量、单次给药单纯淋病奈瑟菌性宫颈炎常用药物有第三代头孢菌素如头孢曲松钠250mg，单次肌注，或头孢克肟400mg，单次口服;或大观霉素4g，单次肌肉注射中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.沙眼衣原体性宫颈炎用药方案由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，故若为淋病奈瑟菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物沙眼衣原体性宫颈炎如多西环素100mg，每日2次，连服7d主要有阿奇霉素1g单次顿服，或红霉素500mg，每日4次，连服7d主要有氧氟沙星300mg，每日2次，连服7d;左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7d;莫西沙星400mg，每日1次，连服7d治疗药物主要有：四环素类大环内酯类喹诺酮类中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.合并细菌性阴道病患者的治疗方案合并细菌性阴道病患者，应同时治疗细菌性阴道病1否则将导致宫颈炎持续存在1国内外指南均推荐阿奇霉素治疗宫颈炎症1-21.中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.2.CDC.SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidenlines,2010.阿奇霉素在生殖组织中和细胞中的浓度高而持久时间（天）MIC90(mg/L)杜克嗜血杆菌0.25解脲支原体0.064沙眼衣原体0.032淋球菌0.031.MartinDH.etal.ClinInfectDis.1995;21(2):409-14.2.SkerkV.etal.IntJAntimicrobAgents.2003;21(5):457-62.3.FouldsG.JAntimicrobChemother1993;31:SupplE:39-50.单剂口服阿奇霉素1g后，阿奇霉素在不同组织中的浓度1-3浓度(mg/kg或mg/L)阿奇霉素全面覆盖黏液脓性宫颈炎的常见致病菌对于引起MPC的常见病原菌，阿奇霉素均能覆盖1-3沙眼衣原体解脲脲原体淋球菌人型支原体引起MPC的常见病原菌阿奇霉素1.

世界卫生组织性传播感染处理指南2003年P4,第53页-54页.2.

中华人民共和国卫生部医政司,等.《国家抗微生物治疗指南》.3.GilbertDN,etal.TheSanfordGuideToAntimicrobialTherapy43rd2013.阿奇霉素治疗沙眼衣原体性宫颈炎效果显著与对照组相比，阿奇霉素治疗沙眼衣原体感染引起的宫颈炎及尿道炎的治愈率高阿奇霉素组

（n=251）对照组

（n=116）一项纳入597名生殖支原体及沙眼衣原体阳性患者的随机、比较研究，患者随机分配接受：阿奇霉素

1gpo，1天；多西霉素100mgpobid，7天，对比两组的达标率（症状消失）。研究显示：阿奇霉素治愈率较多西霉素高。ThropeEMJr,etal.GenitourinMed.1996;72(2):93-97阿奇霉素联合头孢菌素治疗宫颈炎疗效显著研究显示，头孢菌素+阿奇霉素治疗宫颈炎疗效卓越，总有效率高达98.5%总有效率%2009年我国一项多中心宫颈炎的研究，将患者分为莫西沙星（莫西沙星400mg，每日1次，连服7d）；头孢菌素+阿奇霉素（二代以上头孢菌素×7d+阿奇霉素1.0g顿服），比较两组对宫颈炎的疗效中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.头孢菌素+阿奇霉素，有望成为治疗宫颈炎的推荐治疗方案阿奇霉素安全性好，是妊娠B类用药WHO2003年性传播感染治疗指南对阿奇霉素的评价1：该药物目前被归类在妊娠“B类药物”2010美国STD指南对希舒美推荐：阿奇霉素有效、安全21.WorldHealthOrganization.Guidelinesforthemanagmentofsexuallytransmittedinfections.Geneva:WorldHealthOrganization,2003.2.SexuallyTransmittedDiseasesTreatmentGuidelines,20103.中华医学会妇产科分会感染协作组.中国实用妇科与产科杂志.2012;28(4):241-242.指南指出妊娠期用药建议使用头孢菌素及阿奇霉素治疗3阿奇霉素与竞品比较，具有较大的优势1.刘慧芬等.国际检验医学杂志2012;33(13):1601-1602.2.A-MWorm,etal.GenitourinMed.1995;71:244-2463.ChimuraT,etal.JpnJAntibiot.1997;50(11):871-7.4.KallingsLO，etal.Infection.

1979;7Suppl5:S478-82.

5.GladueRPetal.AntimicrobAgentsChemother1989;33:277-82.6.TeradaMetal.JInfectChemother(2012)18:313–317.87PitsouniEetal.IntJAntimicrobAgents.2007Sep;30(3):213-21.阿奇霉素红霉素左氧氟沙星青霉素类抗菌活性（对沙原衣原体的抗菌活性）94.7%130.9%132.1%1—PK/PD宫颈浓度:1天:2.67μg/g2

7天:1.26μg/g21-14天:0.15μg/g2——宫颈浓度:1-4h:2μg/g3宫颈浓度4:1h:1.6ng/mL2h:2.9ng/mL与红霉素相比，阿奇霉素进入