小儿造血和血液病

小儿造血和血液特点

营养性缺铁性贫血营养性巨幼细胞贫血

小儿造血：胚胎期（或胎儿期）造血生后造血小儿血液特点：红细胞数和血红蛋白量及其变化规律白细胞数和分类及其变化规律血小板数和凝血功能血红蛋白种类及其变化规律血容量及其变化规律小儿造血特点—胚胎期造血胚胎期造血或胎儿期造血的三个阶段：中胚叶造血期：胚胎第3-6周的主要造血部位,最早卵黄囊肝、脾造血期：胚胎2月-胎儿6月的主要造血部位，本期胸腺也有造血骨髓造血期：胎儿4月之后的主要造血部位

胚胎期造血的三个阶段不是截然分割的小儿造血特点—生后造血1.骨髓造血：为生后主要造血部位，制造各种血细胞。骨髓分为红骨髓骨髓现实的造血能力黄骨髓骨髓潜在的造血能力婴儿期：全部为红髓儿童期（5-7y前）：红髓多，黄髓少年长儿：红髓少，黄髓多，红髓不规则骨中小儿造血特点—生后造血2.髓外造血（extra-medullaryhemotopoesis）

正常小儿主要为骨髓造血，髓外造血极少,当机体需要增加造血时（如：感染、溶血、贫血、骨髓异常细胞浸润、骨髓纤维化等情况），由于小儿生后头几年（5-7岁前，尤其是婴儿期）缺少黄髓，骨髓造血储备能力甚少，此时肝、脾、淋巴结可适应需要恢复到胎儿期造血状态，称为EMH。其基本特征有：肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现有核红细胞/幼稚中性粒细胞，病因除去后可恢复正常的骨髓造血状态。

<5岁为红骨髓全部造血骨髓造血5-7岁出现黄髓，有造血潜力18岁仅限扁平及长骨骺部

婴儿期（发生感染性贫血或溶血性贫

血等）造血需要↑时，肝脾淋巴结肿大，同时外周血中可出现有核RBC（和）幼稚中性粒细胞。

2、※骨髓外造血各年龄段造血变化图复习血液红细胞血浆RBCWBCPt(100-300)×109/l男性：400-500万/立方毫米女性：350-500万/立方毫米粒细胞无粒细胞中性粒细胞：50-70%嗜酸性粒细胞：0.5-5%嗜碱性粒细胞：0-0.75%淋巴细胞：20-40%单核细胞：1-8%小儿血液特点一、红细胞数和血红蛋白量及其变化规律RBC数：由高→低，出生时5.0×1012-7.0×1012/LHb量：由高→低，出生时150-220g/L生理性贫血（physiologicalanemia）：见后述网织红细胞数：高→低→正常

7654321012h10d

3m6m1yRBC(×1012/L)Years生理性贫血原因：RBC生成↓，RBC破坏↑，血液稀释时间：生后一周开始下降，至2-3月（8-12周）达最低，6月时恢复正常水平，平均每周下降Hb10g/L程度：轻度贫血，自限性

足月儿最低100-110g/L

早产儿最低70-90g/L，早产儿出现早而重意义：有利于确定病理性贫血的诊断标准①RBC生成素↓骨髓暂时造血功能↓等因素②胎儿RBC寿命较短（100天），较多RBC破坏③生长发育迅速，循环血量↑（发育↑）2-3月出现轻度贫血※生理性贫血小儿造血特点白细胞数：高→低→成人水平白细胞分类：出生时：N0.65L0.304-6天：第一次交叉然后：L0.60N0.354-6岁：第二次交叉7岁后：达成人比例二、白细胞数和分类及其变化规律白细胞分类变化

白细胞分类变化图示小儿造血特点4-6d4-6y中性粒细胞淋巴细胞出生时，血小板计数成人相似，150×109至300×109/L小儿造血特点三、血小板计数四、血红蛋白种类及其变化规律1.Hb分子的基本结构：

Hb由珠蛋白+血红素组成四聚体

珠蛋白由2对多肽链组成4肽结构

血红素由原卟啉+铁组成

每一条多肽链与一个血红素分子结合小儿造血特点2.

血红蛋白种类血红蛋白分子由两对多肽链组成，构成血红蛋白分子的多肽链共有6种-αβγδεζ胚胎期Hb：Gower1ζ2ε2）Gower2（α2ε2）Portland（ζ2γ2）

胎儿期Hb：HbF（α2γ2）

成人期Hb：HbA（α2β2）HbA2（α2δ2）

小儿造血特点Hb种类的变化规律胚胎期（3月内）：Gower1Gower2Portland胎儿6月时：HbF90%HbA5%-30%出生时；HbF70%HbA30%HbA2＜1%1岁时：HbF＜5%HbA95%HbA22%-3%2岁时：HbF＜2%HbA95%HbA22%-3%成人期：HbF＜5%HbA95%HbA22%-3%

小儿造血特点五、血容量及其变化规律新生儿期：约为体重的10%（100ml/Kg）儿童期：约为体重的8%～10%（80～100ml/Kg）成人期：约为体重的6%～8%（60～80ml/Kg）小儿造血特点复习题1、小儿生理性贫血发生于生后：A、1-2周B、2-3周C、1-2个月D、2-3个月E、6个月2、胚胎期造血最早出现在：DA、肝脏B、淋巴结C、胸腺D、卵黄囊E、肝脾3、关于骨髓外造血，哪项不正确？A、多见于年长儿B、骨髓万外造血原因之一是缺少黄髓，造血代偿力小C、骨髓外造血时，肝、脾、淋巴结肿大D、周围血象可见幼红细胞或/和幼稚粒细胞E、当病因去除后，可恢复正常骨髓造血4、关于生理性贫血，哪项正确？A、生后6个月发生B、为小细胞低色素性贫血C、营养不良是主要原因D、与红细胞生成素不足有关E、主要是红细胞寿命短5、何时中性粒细胞与淋巴细胞所占比例相等？

A、4-6天，4-6周B、4-6周，4-6个月C、4-6个月，4-6岁D、4-6周，4-6岁E、4-6天，4-6岁小儿贫血总论贫血的定义和程度

指外周血中单位容积内的RBC数、HB量和RBC压积低于正常，（或其中一项明显低于正常、同年龄、性别和地区的）根据世界卫生组织标准：６月－６岁ＨＢ＜１１０ｇ／Ｌ６－１４岁＜１２０ｇ／Ｌ我国小儿血液学会议暂定：ＨＢ值在新生儿＜１４５ｇ／Ｌ１－４月＜９０ｇ／Ｌ４－６月＜１００ｇ／Ｌ为贫血贫血病因分类RBC和HB

生成不足2、溶血性3、失血性造血物质缺乏骨髓功能障碍：再生障碍性贫血其他：

感染、炎症及癌性贫血慢性肾脏病贫血巨幼RBC性贫血缺铁性贫血

RBC内在异常RBC外在因素急性慢性膜结构异常酶缺陷HB合成或结构异常免疫非免疫按贫血时RBC形态分类：正常值MCV（fl）MCH（pg）MCHC（％）80～9428～3232～38正细胞性80～9428～3232～38大细胞性＞94＞3232～38单纯小细胞性＜80＜2832～38小细胞低色素性＜80＜28＜32小儿贫血总论常见大细胞性贫血B12缺乏性巨幼红细胞性贫血叶酸缺乏性巨幼红细胞性贫血以上两者占95%以上新生儿早期生理状态少数急性溶血性贫血（网红明显增加时）红白血病，急性粒细胞白血病常见小细胞低色素性贫血缺铁性贫血占绝大多数珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）铁粒幼红细胞性贫血肺含铁血黄素沉着症钩虫病性贫血其他慢性失血性贫血慢性感染性贫血铅中毒严重营养不良性贫血

营养性缺铁性贫血铁的代谢发病原因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断预防和治疗【营养性缺铁性贫血特点】

①铁↓ＨＢ合成↓②小细胞低色素性贫血③小儿最常见④婴儿发病率最高⑤血清铁蛋白↓⑥铁治疗效果好

故为我国重点防治四病之一【铁的代谢】

１、总铁量及分布：

生理铁总铁量储存铁正常成年男性５０㎎／㎏女性３５㎎／㎏新生儿７５㎎／㎏６4％ＨＢ，3.２％肌红蛋白，含铁酶及血中运转铁（极少量存在）３2％以铁蛋白及含血铁黄素（存于肝脾骨髓中）2、铁的来源外源铁食物中的铁内源铁衰老的RBC破坏释放的铁几乎全部利用

3、铁的吸收和转运：食物铁-胃十二指肠空肠上部吸收入肠粘膜细胞细胞内的去铁蛋白结合吸收入血与转铁蛋白结合铁蛋白

血清铁

3、铁的吸收和转运食物中铁吸收率的高低与种类密切相关。

①血红素铁，吸收率较高，约占10-25%

（肉类、鱼、肝脏等动物性食物中的铁属于）

②人乳铁50%可吸收。

③牛乳中铁吸收率为10%。

4、铁的贮存与利用铁在人体内以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存→需铁↑还原酶

Fe2+释放

氧化酶

Fe3+和转铁蛋白结合→血清铁→骨髓造血组织→+原卟啉结合

→正铁血红素+珠蛋白→血红蛋

铁入幼RBC内在线粒体中

5、铁的排泄量：排泄量低

6、铁的需要量：7、胎儿和儿童期铁的代谢特点：胎儿和儿童期铁代谢的特点：孕期后3月胎儿从母体获取铁最多，够生后4-5月用。４月－３岁需铁约１㎎／㎏／ｄ早产儿需铁约２㎎／㎏／ｄ各年龄小儿总量＜１５㎎／ｄ【病因】１、先天储铁不足：胎儿最后３个月获铁最多（如早产儿、死胎、胎儿失血、孕母缺铁严重铁储备下降）２、铁摄入不足：人、牛乳、谷物中含铁量均低。３、生长发育影响：婴儿生长发育快、不及时加含铁辅食易缺乏、尤早产儿。４、铁吸收障碍：吸收↓（食物搭配不合理）；排泄↑吸收↓（慢性腹泻）；吸收利用↓耗↑（急慢性感染）５、铁丢失过多：丢失↑（对蛋白过敏而长期小量肠出血）；（肠息肉、美克尔息室、膈疝、钩虫病等也可导致出血）【发病机制】缺铁对各系统的影响1、血液系统：铁↓→血红素↓→HB↓

新生的血红蛋白内HB↓C浆较少对C分裂、增值影响较小，RBC↓不明显小细胞低色素性贫血缺铁性贫血经过三个阶段①铁缺少期ID：体内贮存铁↓供RBC造HB的铁未↓②RBC生成缺铁期（ＩＤＥ）体内贮存铁进一步耗竭ＲＢＣ生成需铁不足，ＨＢ量正常。③缺铁性贫血期（ＩＤＡ）小Ｃ低色素贫血和一些非血液系统症状。２、其他系统①肌红蛋白合成↓（缺铁可影响）②酶活性↓（可使某些酶活性降低Ｃ功能紊乱，出现非血液系统症状）③皮肤、粘膜、上皮损害。

铁缺乏

贮存铁

血清铁

血红蛋白铁↓

酶铁↓

红细胞内Ｈｂ合成↓↓

含铁酶↓

细胞分裂不受影响

铁依赖酶↓

Ｈｂ↓↓，RBC正常或↓

某些细胞功能紊乱，如

生物氧化、细胞呼吸小细胞低色素性贫血

神经递质分解与合成等

血液系统症状

非血液系统症状

一般贫血表现

行为发育异常

髓外造血表现

皮肤粘膜损害

心血管系统症状

细胞免疫功能↓缺铁性贫血发病机理【临床症状】

６个月—２岁多见，起病缓慢。㈠一般表现：皮肤粘膜苍白（以唇、口腔粘膜、甲床明显）易疲乏无力、年长儿头晕、眼前发黑、耳鸣。㈡髓外造血表现：肝脾轻度肿大：年龄愈小，病程愈长，贫血愈重、肝脾大愈明显。㈢非造血系统表现：⒈消化系统：食欲↓异食癖，吐泻。口腔炎舌炎舌乳头萎缩，重者萎缩性胃炎吸收不良综合症。⒉NS症状：烦躁不安或萎靡不振；年长儿精神不集中，记忆力↓智力多数低于同儿。⒊心血管系统：明显贫血时心率↑，心脏扩大，重者心衰⒋其他：感染，（因免疫功能↓）反甲（上皮组织异常出现）营养性缺铁性贫血辅助检查血象小细胞低色素（血涂片）MCV＜80fl、MCH＜26pg、MCHC＜0.31血小板、白细胞正常。网织正常或↓骨髓象（中、晚）幼红细胞增生活跃各期红细胞均小、胞浆少、偏蓝粒系、巨核系无改变血涂片营养性缺铁性贫血-辅助检查有关铁代谢的检查血清铁蛋白（SF）：灵敏，ID期已降低。RBC游离原卟啉（FEP）：SF降低，FEP升高，而未出现贫血是IDE期典型表现血清铁（SI）、转铁蛋白饱和度（TS）、总铁结合力（TIBC）：变异大、影响因素多。IDA期SI、TS降低、TIBC增高。骨髓可染铁：细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞减少（<15%）【诊断】根据病史、临床表现、血象特点、一般可初步诊断；必要时作骨髓检查、铁代谢的生化检查有确诊意义。用铁治疗有效可证实诊断。①病史（年龄６月－２岁）（喂养史→未添加辅食）②临床表现：皮肤苍白、肝脾淋巴结肿大③辅助检查：HB↓↓、RBC↓、RBC形态④试用铁剂：一周左右网织红细胞↑⑤病因诊断营养性缺铁性贫血鉴别诊断异常血红蛋白病地中海贫血维生素B6缺乏性贫血铁粒幼红细胞性贫血原发性肺含铁血黄素沉着症预防和治疗一般治疗病因治疗铁剂治疗输血治疗

【治疗】主要原则为去除病因，铁剂治疗.1、一般治疗：加强护理、避免感染、注意休息、保护心功能。根据消化能力，适当↑铁质食物。注意饮食合理搭配。轻度贫血→改善喂养可恢复中度以上贫血→配合药物治疗2、去因治疗：安排饮食、饮食习惯、食物组成，偏食纠正；驱虫、治疗肠道畸形、控制慢性出血。3、铁剂治疗：⑴口服铁剂：二价铁易吸收（硫酸亚铁）注意①两餐间服药②加Vc→↑增加铁吸收③勿与牛奶、茶、咖啡合用（抑制铁吸收）④铁剂用至ＨＢ正常水平后２月左右在停药（补充铁储存）⑤治疗中测血清铁蛋白→免过量⑥如口服３周无效→诊断错误找其他原因⑵注射铁剂较易出现不良反应故较少用，常在不能口服铁的情况下使用。⑶铁剂治疗后反映：口服铁剂１２～２４ｈ后细胞内含铁酶开始恢复，网织ＲＢＣ：２～３天后开始↑，５～７天达高峰２～３周后降至正常。ＨＢ：治疗1～2周后ＨＢ逐渐上升，3～4周正常４、输ＲＢＣ适应症：①贫血严重，尤其发生心衰者；②合并感染者③急需外科手术者重症并发心功能不全或明显感染者→浓缩ＲＢＣ（尽快改善贫血）贫血愈重一次输血量愈少，速度愈慢→免加重心功不全【预防】主要预防措施包括：１、提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高。２、做好喂养指导，及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食（如精肉、血、内脏、鱼等）；３、婴幼儿食品加适量铁剂进行强化；４、对早产儿、低体重儿宜自２个月左右加铁剂预防。复习题1、从母体带来的铁，够供小儿使用多少时间?A、3-4天B、3-4周C、2-3个月D、4-5个月E、6-7个月2、婴幼儿最常见的贫血是：A、生理性贫血 B、失血性贫血C、溶血性贫血D、缺铁性贫血E、营养性巨幼细胞性贫血3、哪类小儿易患缺铁性贫血？A、早产儿B、足月小样儿C、大于胎龄儿D、正常足月儿E、以上都不是4、小儿缺铁性贫血的最主要病因为：A、体内贮铁不足B、生长发育快C、铁摄入量不足D、铁的丢失和消耗过多E、铁利用障碍5、缺铁性贫血期骨髓象表现，哪项正确？A、红细胞增生受到抑制B、以早幼红细胞为主C、胞浆成熟程度落后于胞核D、粒细胞系统受抑制E、产血小板巨细胞减少复习题6、对诊断缺铁性贫血无意义的是：A、喂养史和临床表现B、血常规和骨髓检查C、铁代谢的生化检查D、红细胞寿命测定E、用铁剂实验性治疗7缺铁性贫血产生非造血系统症状的原因：A、酶活性降低，细胞功能紊乱B、血清铁蛋白合成不足C、红细胞游离原卟啉D、铁粒幼细胞数减少E、血红蛋白合成不足8、关于注射铁剂治疗缺铁性贫血的适应证，哪项错误？A、诊断肯定，但口服铁剂无效B、口服铁剂后胃肠反应严重C、患肠道疾病不能口服者D、重度缺铁性贫血E、口服铁剂吸收不良者9、铁剂治疗缺铁性贫血，治疗最早出现的改变是：A、面色、甲床、唇变红B、血红蛋白及红细胞数上升C、网织红细胞增多D、血小板增多E、红细胞大小及厚度均匀

营养性巨幼红细胞性贫血

由于缺乏VB12或（和）叶酸或其他原因引起（细胞核ＤＮＡ合成障碍所致）的一种大细胞性贫血主要临床特点：①贫血（皮肤粘膜苍白、肝脾淋巴结肿大、动作智力↓）②ＲＢＣ↓↓ＨＢ↓ＲＢＣ胞体大③骨髓巨幼变（出现巨幼ＲＢＣ）④VB12或（和）叶酸治疗有效。⑤６月～2岁多见细胞：①膜②质（浆）化学成分主要为ＲＮＡ和多种酶③核的染色质中存在绝大多数ＤＮＡ【病因】㈠VB12缺乏原因⒈摄入量不足①胎儿→胎盘→VB12（出生时贮存在肝内约２０～２５ｕｇ当孕妇缺乏→胎儿肝内贮存↓易致病②单纯母乳喂养未加辅食婴儿；③乳母长期素食或患有VB12吸收障碍的疾病；④偏食（仅进植物性食物不含VB12→年长儿、成人）２、吸收和运输障碍

胃底部壁Ｃ分泌Ｂ１２－末端回肠食物ＶB12→糖蛋白→内因子粘膜吸收（内因子）复合物入血任何上述环节异常均可引起VB12缺乏、巨幼ＲＢＣ性贫血与转钴蛋白结合运送肝内贮存①泻→叶酸、VB12↓；②肝病→叶酸代谢↓；③胃粘膜萎缩→内因子缺乏↓

3、需要量↑①婴儿→长↑需要↑（新生儿、未成熟儿）②严重感染时VB12→消耗↑１、摄入不足：单纯乳类未加辅食易发病→羊乳含叶酸低、牛乳加热等遭破坏→奶粉、蒸发乳

㈡叶酸缺乏的原因

2、生长过快3、吸收障碍：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致4、叶酸代谢障碍：【发病机制】叶酸↓

四氢叶酸↓→合成DNA↓C核HB合成正常C浆叶酸还原酶VB12催化↓核发育落后胞浆胞体大、核分叶过多VB12N髓鞘中脂蛋→↓周围N变性→N精神症状白形成有关胃肠道粘膜→↓舌炎胃炎等消化道症状代谢所必需【临床表现】<2岁婴幼儿占96%，起病缓慢。主要表现：1、一般表现：虚胖或颜面轻度浮肿，毛发稀疏发黄，皮肤出血点瘀斑。2、贫血表现：轻中度贫血、面色黄染、疲乏无力、肝脾肿大。3、N精神症状：VB12↓表情呆滞、嗜睡、反应迟钝；智力、运动发育落后，震颤，抽搐，共济失调，踝阵挛4、消化道症状：食欲不振、腹泻呕吐、舌炎等。【实验室检查】1、外周血象：呈大细胞性贫血MCV>94fl（红细胞平均容积，正常值：８０－９４）MCH＞３２ｐｇ（红细胞平均血红蛋白量，正常值：２８－３２）①ＲＢＣ↓↓、ＨＢ↓②大细胞性：胞体直径和厚度较正常为大。③巨幼变：可见巨幼变的有核ＲＢＣ④网织ＲＢＣ↓⑤血小板↓WBC↓⑥中性粒细胞↓中性粒细胞变大又分叶过多现象巨大晚幼巨大带核中粒细胞

２、骨髓象增生明显活跃①以ＲＢＣ系为主②粒：红比值常倒置③各期幼红细胞均出现巨幼变中性粒细胞胞浆空泡形成核分叶过多巨核细胞核过渡分叶３、血清ＶＢ１２、叶酸测定：血清ＶＢ１２＜１００ｎｇ／ｌ示缺乏（正常值２００－８００ｎｇ／ｌ）血清叶酸水平：正常值为５－６ｎｇ／ｌ；＜３ｕｇ／ｌ提示叶酸缺乏①贫血表现②巨幼RBC（外周血象和骨髓象）③喂养不当史（单纯母乳喂养、母亲长期素食）④血清叶酸水平：正常值为5-6ug/l；<3ug/l提示叶酸缺乏

诊断→巨幼红细胞性贫血⑤精神神经症状⑥血清VB12测定：<100ug/l示缺乏。⑦VB12治疗有效

考虑→VB12缺乏所致诊断

【治疗】1、一般治疗：注意营养、及时加辅食；加强护理、防止感染；震颤明显不能进食者