第六章呼吸系统疾病患儿护理

第六章呼吸系统疾病患儿护理

小儿呼吸系统解剖生理特点上呼吸道;鼻鼻窦咽鼓管咽部喉部下呼吸道：气管及支气管肺胸廓（一）解剖特点1上呼吸道：

鼻：婴幼儿鼻腔短小鼻道狭窄、无鼻毛，粘膜柔嫩，血管丰富，易受损和感染。发生炎症时，易造成鼻塞，致吮乳困难出现张口呼吸。

鼻泪管婴幼儿较短，开口部的瓣膜发育不全，故鼻腔感染后易引起鼻泪管炎眼结膜炎。

鼻窦：婴幼儿发育差。各窦到12～13岁时才发育完善。

了解咽：婴幼儿咽部相对狭小且垂直。腭扁桃体:在1岁以内时发育较差，4～10岁时发育达顶峰，12岁以后又渐渐退化萎缩，因此扁桃体炎常见于年长儿。(咽扁桃体生后6个月已发育，腭扁桃体一岁末才渐渐增大，在4-10岁时发育达顶峰，14-15岁时又渐渐退化）耳咽管:婴幼儿相对较宽、直而短，呈水平位，故上呼吸道感染时易引起中耳炎。喉：窄小，粘膜柔嫩，血管丰富，炎症时易充血水肿，出现声音嘶哑，喉头堵塞或吸气性呼吸困难。2．下呼吸道：气管和支气管：婴幼儿气管、支气管的管腔相对狭窄，软骨松软，缺乏弹力组织，平滑肌发育不良，粘膜血管丰富，粘液腺分泌缺乏而枯燥，纤毛运动差，解除痰及微生物实力弱，故易感染、炎症时管腔易堵塞引起呼吸困难。右侧支气管较直，异物多存于此处，易引起肺不张或肺气肿。

肺：婴幼儿肺泡小而数量少，肺含水量多含气少，易致缺氧，引起间质性肺炎、肺为张等。

胸廓和纵隔：婴幼儿胸廓较短，呈圆桶状，肋骨呈水平位，与脊柱几乎成直角，不利于气运动。膈位置高胸腔小，胸廓活动度小，呼吸肌发育不良，吸气时肺的扩张受到限制。（二）生理特点呼吸节律与频率：

年龄越小频率越快呼吸类型：腹式呼吸为主呼吸功能的特点：易患功能不全呼吸血液气体分析：了解血氧饱和度及血液酸碱平衡状态（三）免疫特点免疫力较低，易患呼吸道感染。第二节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（AURI）简称上感，是小儿最常见的疾病。主要指鼻、鼻咽和咽部的急性感染，常诊断为“急性鼻咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎”。大多是由病毒引起（90%以上），如合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒等。也可继发细菌感染。一、病因及诱发因素病因：90%是病毒，细菌诱发因素机体状态环境因素体质因素二、临床表现病症轻症（局部）：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛重症（全身）：伴有高热、畏寒、头痛、烦躁担忧、拒奶等，可伴有呕吐、惊厥。

体征

咽部充血淋巴滤泡增生扁桃体充血肿大颌下淋巴结肿大不同年龄上感临床特点＜3个月----鼻塞明显婴幼儿----全身病症为主年长儿----局部病症为主临床表现不同年龄小儿上感的临床特点＜3个月婴幼儿儿童全身症状轻微发热吃奶不好高热、烦躁、惊厥全身症状偶有发热或头痛呼吸症状鼻塞明显，烦躁不安、吸吮困难、呼吸不畅等鼻塞较少，偶有流涕、咳嗽等鼻塞+流涕、喷嚏、咽痛等局部表现消化症状呕吐，腹泻厌食，呕吐较少，偶腹痛特点：⑴柯萨奇病毒A组；⑵好发夏秋季节；⑶＜3岁的婴幼儿多见；⑷高热、咽痛、流涎。咽喉部见小疱疹，破溃形成小溃疡；⑸病程1周左右。两种特殊类型疱疹性咽峡炎临床表现特点：⑴腺病毒感染；⑵春夏季节多见；⑶＞3岁的儿童多见；⑷高热、咽痛、眼痛流泪，咽喉部充血、眼结合膜炎及耳后淋巴结肿大；⑸病程1-2周。咽-结合膜热

临床表现流行性感冒（流感）特点：（1）由流感病毒引起（2）严峻的感染中毒病症（3）持续高热、寒战、头痛、乏力、全身肌肉和关节酸痛、呕吐等（4）易继发肺炎、心肌炎等（5）病程>7天婴幼儿多见

中耳炎、急性喉炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、支气管炎、肺炎、高热惊厥等。年长多见病毒---病毒性心肌炎或病毒性脑炎等细菌---急性肾炎或风湿热等三、并发症

四、辅助检查血常规、咽试子培养、抗“O”、病毒抗原抗体、病毒分离六、治疗原则

上感多为病毒感染，有自限性3-5天。一般治疗休息、多喝水对症治疗含有解热镇痛及削减鼻咽部充血和分泌物的感冒药。抗感染药合理用药，青霉素，第一代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。抗病毒药物：利巴韦林，疗程为1-3天；中药；病毒性结合膜炎：用0.1%阿昔洛韦滴眼病情严峻：青霉素、复方磺胺甲基异恶唑七、护理措施1.维持正常体温（1）留意环境温度18-22℃，湿度50-60%，通风2次保持空气清爽。（2）保证养分和水分，多饮水、清谈食物。（3）衣服被子不宜过多，以免影响散热。（4）亲密视察体温变更，体温>38.5°赐予物理降温。（5）按医嘱赐予退热剂。（对乙酰氨基酚、柴胡）（1）刚好去除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。（2）鼻塞严峻时：0.5%麻黄素液滴鼻；每天2-3次，（3）加强口腔护理，保持口腔清洁。常常通风；保持空气清爽；避开去人多拥挤的场所；保证养分和睡眠，提倡母乳喂养；刚好增减衣物；按时预防接种。八、预防增加小儿反抗力是预防上感的关键。提倡母乳喂养，加强养分，平常加强体格熬炼，增加机体反抗力。居室要清洁，保持空气清爽，避开去公共场所。

第三节急性支气管炎

由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，气管常同时受累，故又称为急性气管支气管炎，婴幼儿多见。常继发于上呼吸道感染，或为一些急性呼吸道传染病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。【病因及诱发因素】体质因素感染因素

细菌病毒婴幼儿呼吸道特点患儿常有湿疹家族中有过敏性鼻炎、哮喘等变态反响性疾病熟悉

【临床表现】（1）主症:以咳嗽为主,可咳痰或为干咳,初起可伴有感冒病症,如发热、流涕、鼻塞等。咳嗽剧时可致呕吐。（2）病史：继发于感冒之后，常因气候变更而发作。多发于婴幼儿或体弱儿，一年四季均可发病，但以冬春两季多发。（3）体征：无呼吸困难及发绀，肺部听诊呼吸音增粗，可闻及干罗音或大湿罗音，但罗音部位多变不定。掌握多见3岁以下婴幼儿，有湿疹或过敏史。有类似哮喘的病症咳嗽和喘息明显，夜间或早晨较重呼气相延长伴有哮鸣音和散在粗湿罗音。有反复发作倾向预后大多良好哮喘性支气管炎是支气管炎的特殊类型，是一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。临床上有类似哮喘病症。掌握【协助检查】

①血常规：病毒感染者，白细胞总数削减或正常，分类中以淋巴细胞为主；细菌感染者细胞总数增高，分类中中性细胞比例增高。

②肺部X线检查：示肺纹理增粗，但也有的未见异样。咳嗽治疗---止咳化痰（复方甘草合剂、急

支糖浆），痰液粘稠者可用10%氯化铵喘息治疗---止咳平喘（氨茶碱）综合治疗---除上述治疗外+氧疗+免疫治疗【治疗原则】限制感染抗菌素或抗病毒（口服或静脉）对症治疗：掌握超声雾化配方：生理盐水30-50ml/次

α-糜蛋白酶400万U/支庆大霉素8万U/支地塞米松5mg/支。【护理措施】1.保持呼吸道通畅（1）保持空气清爽，温湿度适宜，削减对支气管黏膜的刺激，利于排痰。（2）留意休息，保证养分与水分。（3）激励患儿有效咳嗽。（4）雾化吸入（5）遵医嘱用药。（抗生素、止咳平喘药、祛痰药）2.维持体温正常3.健康指导熟悉

第四节小儿肺炎

重点驾驭概论肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定细湿啰音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位缘由。小儿重点防治的四病是？分类大叶性肺炎间质性肺炎支气管肺炎病理分类细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性感染性肺炎非感染性肺炎病因分类过敏性肺炎、吸入性肺炎熟悉分类

急性（＜1月）迁延性（1-3月）慢性（＞3月）病程分类轻症：只有呼吸系统病症，无全身中毒病症重症：除呼吸系统受累严峻外，全身中毒病症明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）病情分类临床表现典型与否典型性肺炎：指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起的肺炎非典型性肺炎：指由肺炎支原体、衣原体病毒等引起的肺炎SARS由新型冠状病毒引起传染性强病死率高支气管肺炎

是小儿最常见的肺炎

3岁以下婴幼儿最多见病因细菌：开展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：兴旺国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。熟悉病理生理1.酸碱平衡失调与电解质紊乱2.循环系统3.神经系统4.消化系统病毒性肺炎以间质受累为主细菌性肺炎以肺实质损害为主低氧血症高碳酸血症临床表现轻症：以呼吸系统病症为主和相应的肺部体征（1）发热：热型不一，多为不规则热（2）咳嗽：初为干咳，后有痰；新生儿则表现为口吐白沫；（3）气促：多发生在发热咳嗽后；（4）全身病症：精神不振、食欲减退、烦躁担忧、轻度腹泻。体征：呼吸频率↑，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等，早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等；掌握临床表现重症：患儿除出现上述病症和体征外，多还伴有循环、消化、神经系统等受累；（1）循环系统：常见心肌炎和心衰。心肌炎：面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图（ECG)示ST段下移、T波低平或倒置肺炎合并心衰5大诊断病症1、心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来说明，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；2、呼吸加快（大于60次/分），呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作说明者；3、突然极度烦躁担忧，面色苍白或发灰，不能用肺炎来说明；4、肝进行性增大超过2cm以上；5、少尿或无尿，颜面或下肢浮肿；（2）神经系统：发生脑水肿起先表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消逝等；脑膜刺激征；

（3）消化系统：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等；消化道出血；大便潜血试验阳性或柏油样便并发症：主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断。协助检查1．血常规：病毒性肺炎WBC正常或降低；细菌性肺炎WBC及中性粒细胞增加，并有核左移2．X线检查：是诊断肺炎的重要依据。早期肺纹理增粗，实变期可见大片状匀整致密的阴影。2.病原学检查：（１）鼻咽试子或气管分泌物作病毒或支原体分别鉴定（２）气管吸出物、胸水、脓液、血液作细菌培育可找到病原体（３）免疫学方法可检测细菌抗原及血清抗体测定有助于病原学诊断【鉴别诊断】

1.顿咳（百日咳）：以阵发性痉挛性咳嗽为主症，咳毕呕吐痰涎，伴鸡鸣样回声，进行性加重，入暮尤甚。

2.肺炎喘咳（小儿肺炎）：以发热气促、咳嗽、痰多为主症，肺部听诊有细湿罗音，胸部X线检查，肺部可见点状，絮状或斑片状等实变阴影。

【治疗原则】1.限制感染（1）用药原则：早期、联合、足量、足疗程。（2）用药时间：持续到体温正常后5-7天，临床病症消逝后3天。（3）用药：抗病毒：利巴韦林等重症患儿宜静脉给药掌握WHO举荐的4种第1线抗生素：复方磺胺甲基异恶唑（SMZ-CO）、青霉素、氨苄西林、阿莫西林金黄色葡萄球菌肺炎：氨苄西林、氯霉素、苯唑青霉素、庆大霉素、万古霉素。一般体温正常后用药2周，总疗程6周。支原体肺炎:大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素、罗红霉素。至少用药2-3周。肺炎链球菌肺炎：青霉素；真菌性肺炎：克霉唑或二性霉素B，并停用抗生素及激素；流感嗜血杆菌：阿莫西林+克拉维酸（舒巴坦）；

大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻圬

我国对于轻症患者举荐用头孢氨苄复方磺胺甲基异恶唑不能用于新生儿。2.对症治疗缺氧者吸氧；发热、咳嗽者退热、止咳；烦躁者用冷静剂；腹胀严峻者，禁食、胃肠减压，注射新斯的明等中毒病症明显或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，应刚好处理。可用糖皮质激素，常用地米。脓胸和脓气胸者应刚好进行穿刺引流。几种不同病原体所致肺炎的特点（1）病原体：呼吸道合胞病毒（2）年龄：<2岁，2-6个月婴儿多见。（3）2-3天出现干咳、低中度发热、憋喘为突出表现。严峻时可出现心衰、呼衰。肺部听诊以哮鸣音为主，肺底可闻及细湿罗音。（4）X线：小点片状薄阴影，梗阻性肺气肿（5）血常规：白细胞总数大多正常（6）治疗：抗病毒（1）病原体：腺病毒（2）年龄：由以6个月-2岁婴儿多见。（3）起病急骤，呈稽留热，全身中毒病症明显，咳嗽加剧可出现憋喘呼吸困难发绀等为突出表现。（4）X线：大小不等的片状阴影或肺气肿（5）血常规：白细胞总数大多正常或偏低（6）治疗：抗病毒（1）病原体：金黄色葡萄球菌（2）年龄：婴幼儿多见。（3）起病急，开展快，全身中毒病症明显，发热呈弛张热型。皮肤常见一过性猩红热样皮疹或荨麻疹。易并发脓胸等（4）X线：小片状浸润阴影或肺脓肿（5）血常规：白细胞总数及中性粒细胞增多伴核左移（6）治疗：抗生素4.流感嗜血杆菌肺炎（1）病原体：流感嗜血杆菌（2）年龄：<4岁。（3）病程缓，病情较重，全身中毒病症明显，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、发绀等（4）X线：多种多样（5）血常规：白细胞总数及中性粒细胞增多（6）治疗：抗生素（1）病原体：肺炎支原体（2）年龄：多见于年长儿。（3）起病缓慢，以刺激性干咳为突出表现，常有发热，热程1-3周。肺部体征不明显。（4）X线：间质性肺炎变更，肺门阴影浓（5）血常规：白细胞总数正常或增多（6）治疗：大环内酯类抗生素（1）病原体：沙眼衣原体或肺炎衣原体（2）年龄：沙眼衣原体：多见于6个月以下肺炎衣原体：5岁以下小儿（3）沙眼衣原体：起病缓慢，先有鼻塞流涕，后出现气促、咳嗽频繁，有酷似百日咳样阵咳，一般无发热。肺炎衣原体：发病隐匿，体温不高，咳嗽渐渐加重。（4）X线：沙眼衣原体：充溢性间质性变更肺炎衣原体：单侧肺叶浸润。（5）血常规：白细胞总数正常或增多（6）治疗：大环内酯类抗生素护理诊断1气体交换受损与呼吸道堵塞有关2清理呼吸道无效与呼吸道分泌粘稠、排痰不畅有关3体温过高与肺部感染有关。4潜在并发症心衰、脓胸等5活动无耐力

护理措施★1.保持呼吸道通畅（1）保持室内空气流通，室温（18-22°C）相对湿度60%（2）加强养分，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐；多饮水。重症不能进食者，可赐予静脉养分。（避开吃油炸食品及易产气的食品，以免造成腹胀，阻碍呼吸）（3）刚好去除上呼吸道分泌物，变换体位，翻身拍背，以利痰液排出。（4）指导患儿有效的咳嗽；（5）依据病情进行体位引流。（6）按医嘱赐予祛痰剂2．改善呼吸，促进排痰（1）凡有缺氧病症者、气急者赐予半卧位，氧气吸入，流量2-4L/min。激励病人多饮水，亦可赐予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱赐予祛痰剂，并协作翻身拍背促进痰液排出（2）病室环境安静、空气簇新、室温度适宜；不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。（3）护理操作集中进行，削减刺激，避开哭闹。（4）按医嘱运用抗生素3.维持正常体温（1）保暖：寒颤时留意保暖。（2）降温：高热时可物理降温，保持病人皮肤清洁枯燥。退热时需刚好补充液体，以防虚脱。留意口腔护理。警惕高热惊厥4．病情视察：视察生命体征、神志、面色、尿量的变更状况，尤其要严密监测体温、脉搏、呼吸。留意痰色、痰量、发绀、胸痛是否改善。

（1）若患儿出现肺炎合并心衰的五大诊断病症应刚好报告医生，马上赐予吸氧，并减慢输液速度；若口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可吸入经20-30%乙醇湿化的氧气；

（2）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应马上报告医生并协作抢救；

（3）若患儿病情突然加重，提问持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸，协作进行胸穿或胸腔闭式引流5．心理护理：病人往往产生怕耽误工作或学习等心理问题。护理人员要多关切、劝慰、沟通。6．健康教化：想家长说明有关疾病的学问；指导合理喂养；留意气候变更；了解药物的用法及留意事项。支气管哮喘总体熟悉概述支气管哮喘(简称哮喘)(bronchialasthma)是一种由肥大细胞和嗜酸性粒细胞为主的多种细胞参与的呼吸道慢性炎症。是机体对抗原和非抗原刺激所致的气管-支气管反响性过度增高的疾病。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。【病因与发病机制】发病机制：气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反响性是哮喘的重要特征。病因：哮喘病因目前还不特别清晰，但多见于下列几种因素：1、遗传因素文献报道，家族性哮喘患者亲属的发病率高于一般群体发病率，且亲缘关系越近发病率越高。2、激发因素（1）吸入物：包括尘螨、花粉、真菌、动物毛屑以及各种刺激性气味（如硫酸、二氧化硫、氯气、氨气）等。（2）感染：细菌、病毒、寄生虫感染等。（3）食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等。（4）药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林等。（5）其他：气候变更、精神刺激、运动、月经及妊娠等。【临床表现】1、病症典型表现为发作性呼气性呼吸困难或发作性咳嗽和胸闷，伴有哮鸣音；常突然发病，多发作于夜间及凌晨，发病前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷、继而出现带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可反复发作。每次发作轻者数分钟，严峻者数小时至数日，24小时不缓解者称为哮喘持续状态。体征:胸廓饱满，三凹症，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺布满哮鸣音。【分类】1.婴幼儿哮喘：指年龄<3岁；特点：（1）喘息发作>2次；（2）肺部出现哮鸣音(3)具有特异性体质（过敏性体质、过敏性鼻炎）(4)父母有哮喘病史(5)除外其他疾病引起哮喘的疾病2.小儿哮喘：指年龄>3岁；特点：（1）喘息反复发作（2）发作时双肺闻及哮鸣音（3）支气管扩张剂有明显疗效（4）除外其他疾病引起的疾病3.咳嗽变异性哮喘：特点:（1）咳嗽持续或反复发作>1个月，有效抗生素治疗无效。（2）支气管扩张剂可缓解咳嗽发作；（3）有过敏史或过敏家族史；（4）气道呈高反响性，支气管激发试验阳性。（5）除外其他慢性咳嗽性疾病试验室和协助检查：一、血液检查二、痰检查三、X线四、呼吸功能测定五、皮肤过敏原试验六、气迫反响性测定(支气管激发试验)七、动脉血气分析

（四）鉴别诊断（补充）

支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别项目心脏性哮喘

支气管哮喘

病因有引起急性肺淤血的基础心脏病。无过敏史，病程较短部分病例有家族史或个人过敏史，过去有长期反复发作史，病程长年龄多见于中年或老年多从青少年起病症状常出现夜间阵发性呼吸困难，每次持续时间短，常在1小时内，痰为泡沫状，无色或呈粉红色以冬春季节较多，每次持续时间达数小时或数时日。发作前有咳嗽、胸闷、喷嚏等先兆。体征心脏听诊，心率快，常有奔马律，肺内可闻湿罗音、干罗音及哮鸣音，但以湿罗音为主，无肺气肿体征。常无心脏病体征，双肺布满哮鸣音，呈呼气性呼吸困难，可有肺气肿体征。

X线检查左心增大，急性心肌梗死时心脏可无明显增大，有肺淤血心脏大小正常，肺野清晰或有肺气肿征象

其他检查心电图可有左房、室肥大或心肌梗死图形，电轴左偏心电图正常或右室肥大，电轴右偏，血中嗜酸粒细胞计数升高

治疗效应洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、吗啡等有效用氨茶碱、肾上腺素、糖皮质激素等有效

哮喘型支气管炎和支气管哮喘的鉴别

喘息型支气管炎支气管哮喘病史

过敏史不明显有明显过敏史年龄

中年以上青少年临床表现

1、先有多年咳嗽，后有喘息2、冬季或呼吸感染时加重3、慢性经过，咳嗽咳痰喘息迁延不愈，常有脓痰4、肺部湿罗音，伴哮鸣音5、支气管舒张剂疗效不满意，需加用抗生素治疗

1、无慢性咳嗽咳痰2、与接触过敏原有关，季节性强3、突然发作，间歇期无症状，发作的持续时间短、黏稠痰4、两肺哮鸣间，缓解后消失5、支气管舒张剂疗效满意

治疗原则祛除病因、限制发作、预防发作。发作期:抗炎、平喘，快速缓解病症缓解期：坚持长期抗炎和自我保健常用药：支气管扩张剂、肾上腺皮质激素首选治疗：吸入治疗。【护理措施】1.缓解呼吸困难（1）给患儿取舒适坐位或半卧位，有利呼吸。接受体位引流以帮助患儿排痰。（2）吸氧；40%最佳；（3）监测患儿呼吸，指导患儿做深而慢的呼吸。呼吸困难时赐予机械通气及气管插管。（4）按医嘱赐予支气管扩张剂和肾上腺