脑卒中 吸入性肺炎

脑卒中相关性肺炎

脑卒中发病大国中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年脑卒中临床并发症多肺部感染最重要的危险之一，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一脑卒中相关性肺炎

(Stroke-associatedpneumonia,SAP)

文献报道：急性期死亡率为11.49%

中枢性衰竭29.45%

继发死亡原因

肺部感染34%

卒中死亡率

昏迷状态——吞咽反射、咳嗽反射减退或消失。此时口腔、鼻腔内大量的分泌物不能咽下,而经喉部流入气管、支气管和肺泡中,导致吸入性肺炎发生。

发病原因

脑卒中——累及延髓喉部肌肉运动的神经核团(疑核),或皮质脑干束,导致假性球麻痹。

发病原因

家属或陪护人员,缺乏医学常识，昏迷或昏睡时,强行经口喂水、喂饭或喂药。食物、水或药物作为异物经喉部进入气管,滞留于肺内,造成吸入性肺炎。发病原因吞咽困难10%的50岁以上人主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降。胃食管反流易造成误吸。口咽定植菌的负荷量大严重合并症、日常生活活动下降、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。机体防御机制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制，对防止微量吸入后感染有重要意义。气管插管拔出后和上气道塌陷呼吸道局部防御功能减弱。疾病特点卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差荧光显像吞钡试验

会厌谷滞留误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍重视由卧床引起肺功能对减弱临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。

不一定非得有误吸的证据才考虑吸入性肺炎诊断。即误吸不一定有明确的临床症状，如咳嗽、咳痰、呕吐等。实际上，“沉默性”误吸并不少见，即便是正常人。急性脑卒中患者中，约有2-25%存在“沉默性”误吸。常见的致病菌营养支持发热病人退热（药物或者物理降温）补充液体有咳血时可使用止血药物呼吸困难时氧疗 一般治疗积极治疗原发病引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）

一般治疗恰当的抗菌治疗

——到位而不越位！药物治疗

--初始经验性抗菌素治疗卒中相关性肺炎的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。大部分革兰阴性杆菌对头孢三代普遍耐药,对加β-内酰胺酶抑制剂的复合抗生素敏感率存在差异,哌拉西林/他唑巴坦敏感率达78.69%,头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸敏感率只有48.57%、9.32%。对碳青霉烯类亚胺培南敏感率极高,达97.20%,对阿米卡星、环丙沙星也较敏感,达71.43%和58.57%。革兰阳性球菌对大部分抗生素耐药,耐药率38.89%～96%不等,对万古霉素100%敏感,替考拉宁敏感率达96%。

哌拉西林/他佐巴坦钠盐覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌

氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗

Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。不建议常规经验性应用抗真菌药物

根据确切的病原学检查结果用药用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片治疗方案的调整经验治疗无效耐药菌预防措施早期康复治疗减少卧床时间勤洗手(医护人员、亲友)，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间加强口腔护理保持半卧位防止误吸：适当选择肠内营养方式

减少镇静剂的应用恰当应用脱水剂预防卒中复发1.应包括保持口腔卫生、防止误吸、增强咳嗽保护反射、减少细菌负荷和增强机体抵抗力的综合措施。2.具体：a.进餐后保持坐位和进行严格的口腔卫生，包括进餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面