疟疾患者的护理

疟疾患者的护理【概述】疟疾（malaria）是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病，主要由雌性按蚊叮咬传播。临床特征为间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解，反复发作，病人常伴有脾大与贫血。【病原学】疟疾的病原体为疟原虫，感染人类的疟原虫有间日疟、三日疟、恶性疟和卵形疟原虫4种。其生活史包括两个阶段，即在人体内进行的无性繁殖阶段和在按蚊体内进行的有性繁殖阶段。雌性按蚊通过叮咬人吸血时将感染性子孢子注入人体，经血循环至肝，在肝细胞内从裂殖子发育成裂殖体，感染的肝细胞破裂后释放出大量裂殖子，裂殖子侵入红细胞后发育为早期滋养体，后发育为成熟的裂殖体，裂殖体内含裂殖子，释放入血后再感染其他红细胞。间日疟和卵形疟含有速发型子孢子和迟发型子孢子，最终均发育成裂殖体。部分疟原虫裂殖子在红细胞内增殖发育为配子体，当雌性按蚊吸血时，配子体被吸入其体内，开始有性繁殖，最终形成有感染能力的子孢子，当按蚊再次叮咬人体时，子孢子就进入人体，并继续上述周期。人是中间宿主，蚊为终末宿主。【流行病学】（一）传染源疟疾病人及带虫者。（二）传播途径雌性按蚊是主要传播媒介，经蚊虫叮咬传播。少数病例可因输入带有疟原虫的血液或经母婴传播后发病。在我国，最重要的传播媒介是中华按蚊，山区的疟疾传播以微小按蚊为主。（三）人群易感性人群普遍易感，感染后可产生一定免疫力，但持续时间不长，而且各型之间无交叉免疫。多次发作或感染后，症状较轻或无症状。（四）流行特征疟疾主要在热带和亚热带地区流行，其次是温带地区。间日疟流行最广，恶性疟主要流行于热带，我国主要以间日疟流行为主，而云南和海南以间日疟和恶性疟混合性为主，夏、秋季较多见。【发病机制及病理变化】受感染的雌性按蚊叮咬人体时感染性子孢子随蚊虫的唾液进入人体，在红细胞内发育时一般不引起症状。当成批红细胞被裂殖子胀破后，大量的裂殖子及其代谢产物及变性血红蛋白进入血液，作为致热源，刺激机体产生强烈的保护性反应，引起典型的临床症状，寒战、高热，继之大量出汗。进入血中的裂殖子部分被单核吞噬细胞系统消灭，部分可再侵入其他红细胞，进行新一轮裂体增殖，周而复始，引起间歇性的发作。大量被疟原虫感染的红细胞在血管内裂解，可引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，重者可引起中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾损伤。由于各种疟原虫裂殖体成熟所需时间不同，其发作的周期性也随之不同。疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核吞噬细胞系统显著增生，表现为脾大，周围血中单核细胞增多。【临床表现】不同类型的疟疾其潜伏期各不同，间日疟和卵形疟13～15天，三日疟24～30天，恶性疟7～12天。（一）典型发作典型症状为突发寒战、高热和大量出汗。寒战常可持续20分钟～1小时。随后体温迅速上升至40℃以上，面色潮红、结膜充血、脉搏有力，伴头痛、全身酸痛、乏力、口渴，但神志清楚。发热持续2～6小时。继之全身大量出汗，体温骤降至正常，持续0.5～1小时。病人自觉明显好转。疟疾初发时，发热可不规则。一般发作数次以后，才呈间歇性发作。反复发作会造成大量红细胞破坏而出现不同程度的贫血、脾大。（二）脑型疟是恶性疟的严重类型，表现为剧烈头痛、发热，常伴有不同程度的意识障碍。病情凶险，死亡率较高。（三）特殊类型疟疾1.输血后疟疾多发生于输入含疟原虫的血液后7～10天，临床表现同典型发作，治疗后不再复发。2.母婴传播疟疾多见于出生后1周左右发病，无规律的发热，但胃肠道症状明显，贫血、脾大，易发展为恶性疟，预后较差。治疗后不再复发。【临床表现】（四）复发与再燃复发是由寄生在肝细胞内的迟发型子孢子引起的，见于间日疟和卵形疟，于病愈后的3～6个月再次发作。再燃是由于血液中残存的疟原虫引起。多见于病愈后的1～4周出现，可反复多次发作。（五）并发症黑尿热与急性肾损伤见于恶性疟病人，短期内大量被疟原虫感染的红细胞在血管内裂解，引起急性血管内溶血，表现为急起寒战、高热、腰痛、恶心、呕吐、肝脾迅速增大、进行性贫血、黄疸、尿量骤减、酱油色尿，严重者可发生急性肾损伤。【实验室及其他检查】（一）血常规检查单核细胞相对增多而白细胞计数基本正常。疟疾多次发作后红细胞与血红蛋白下降，恶性疟尤为明显。（二）疟原虫检查1.血液涂片血液厚、薄涂片经吉姆萨染色后，在显微镜下找到疟原虫，是确诊的依据。2.骨髓穿刺涂片阳性率高于外周血涂片。（三）其他检查酶联免疫吸附试验、放射免疫测定等，检测血液中疟原虫的特异性抗原与抗体，仅用作本病的流行病学调查。【诊断要点】（一）流行病学资料发病前曾到过疟疾流行区、有蚊叮咬史、近期有输血史等。（二）临床表现有典型疟疾的临床表现，体检发现贫血貌、脾大等。但应注意发病初期及恶性疟，其发作不规则，诊断具有一定困难。（三）实验室检查血液或骨髓穿刺涂片找到疟原虫，是确诊的依据。【治疗原则】（一）抗疟原虫治疗药物的选择需根据感染疟原虫的种类、原虫密度大小、病情轻重、抗疟药的敏感性与耐药性进行。1.杀灭红细胞内疟原虫的药物（1）青蒿素及其衍生物：根据病情给予口服、肌内注射或静脉注射，剂量遵医嘱。（2）氯喹：用于对氯喹敏感的疟原虫感染病人，是控制发作的首选药物。（3）其他药物：盐酸甲氟喹、磷酸咯萘啶、哌喹、奎宁等。2.杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物（1）磷酸伯氨喹：通过杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子而起到病因预防和防止复发的目的。（2）他非诺喹：能杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子，预防疟疾复发效果良好。【治疗原则】3.特殊情况的抗疟治疗（1）耐药的疟原虫感染者治疗：耐氯喹的疟原虫感染可选用青蒿琥酯和甲氟喹，我国首选青蒿琥酯。耐氯喹恶性疟可选用青蒿素类联合、甲氟喹联合青蒿琥酯、奎宁联合多西环素或克林霉素。（2）妊娠期患疟疾的治疗：妊娠早期，对氯喹敏感者选用氯喹，耐氯喹或恶性疟感染者可用奎宁联合克林霉素。妊娠中、晚期，青蒿琥酯联合克林霉素，或奎宁联合克林霉素。（3）脑型疟疾的病原治疗：我国首选青蒿琥酯静脉注射。（二）对症支持治疗高热者给予物理降温，或加用解热镇痛药物如对乙酰氨基酚、布诺芬等以加快退热速度，超高热者可短期应用肾上腺皮质激素；抽搐者应用镇静剂；脑水肿者使用甘露醇脱水或低分子右旋糖酐改善脑循环；监测血糖，以及时发现和纠正低血糖；黑尿热者立即停用诱发溶血的抗疟药，改用青蒿素、氯喹、乙胺嘧啶，同时通过补充体液、碱化尿液，加用糖皮质激素等措施控制溶血。【常用护理诊断/问题】1.体温过高与疟原虫感染、大量致热原释放入血有关。2.活动无耐力与红细胞大量破坏导致贫血有关。3.潜在并发症：惊厥、脑疝和黑尿热。【护理措施】（一）一般护理1.隔离病室应防蚊、灭蚊。2.休息发作期应卧床休息，减轻不适，热退后24小时内应以卧床休息为主，起床宜慢，避免因虚脱而跌倒。3.饮食注意补充水分和电解质，评估病人营养状况，根据病人情况制订饮食计划，对消瘦或体质量正常而能进食者给予高热量的流质或半流质饮食；呕吐、不能进食者静脉补充营养。发作间歇期给予适当热量、高蛋白、高维生素、富含铁的食物，预防与纠正贫血。（二）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是体温变化和热型；观察有无贫血的症状、体征；监测病人神志变化及其程度，有无剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等颅内高压的表现，注意观察病人的呼吸频率、节律与深浅，及早发现呼吸抑制；有无突起寒战、高热、进行性贫血、尿量骤减、腰疼、黄疸、酱油色尿等黑尿热及急性肾损伤的表现。【护理措施】（三）症状、体征的护理1.寒战注意保暖，加盖棉被、给予热水袋、口服热饮料。2.黑尿热应立即停用奎宁或伯氨喹等导致黑尿热的药物，减少不必要的搬动，避免诱发心衰，给予氧气吸入，遵医嘱应用氢化可的松、5%碳酸氢钠等药物，以减轻溶血和肾损害。记录24小时出入量，尤其观察尿量变化，及时发现肾损伤的早期征象。贫血严重的病人，可遵医嘱少量多次输入新鲜全血。3.颅内高压的护理病人烦躁不安时拉起床挡，遵医嘱予以脱水、镇静治疗，保证病人安全。予以氧气吸入。呕吐者及时清除呕吐物，将病人头偏向一侧，防误吸或窒息。【护理措施】（四）用药护理遵医嘱及时足量使用抗疟药物并观察其疗效与不良反应。1.氯喹口服可引起头晕、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒等，告知病人饭后服用，以减少胃肠道不适；如静脉注射速度较快，可导致心律失常、低血压甚至休克，需严格控制输液速度，40～50滴/min为宜。2.联合用药伯氨喹与氯喹联合应用可防止疟疾复发，但应注意观察病人有无头晕、恶心、呕吐、发绀等不良反应及有无血管内溶血表现，一旦发生，立即停药并嘱病人多饮水或遵医嘱进行静脉补液以促进药物排泄。3.甘露醇应用甘露醇降低颅内压时需快速静脉输入，在输注的过程中密切观察病人心功能的情况，并注意补充电解质。【护理措施】（五）心理护理病人常突然起病，症状重，加之需隔离，会产生紧张、恐惧、寂寞等负性情绪，护士应经常巡视病房，多与病人沟通交流，解除其恐惧心理，鼓励家属探视，增加安全感。（六）健康指导1.疾病预防指导加强防蚊、灭蚊措施。清除按蚊幼虫滋生场所，使用杀虫剂，使用蚊帐，房间使用灭蚊剂，暴露部位涂驱蚊剂等。对疟疾高发区健康人群及流行季节出入流行区的易感人群，应预防性服药。疟疾重组融合蛋白疫苗在非洲已进入三期临床试验，效果有待进一步验证。2.疾病知识指导向病人及家属讲解本病的发生、主要症状、治疗方法、药物不良反应、复发原因等，指导并督促病人坚持服药，以彻底治愈。出院后定期门诊随访，如有发作，应速到医院检查与治疗。1～2年内有疟疾发作史及血中查到疟原虫者，于流行季节前1个月，给予抗复发治疗，以后每3个月随访1次，直至2年内无复发为止。【小结】疟疾是由雌性按蚊叮咬人体而引起的寄生虫病，好发于热带和亚热带地区。病人及带虫者是本病的主