顽固性面瘫的针刀治疗

顽固性面瘫的针刀治疗目录概述相关解剖病因病理临床表现辅助检查鉴别诊断针刀治疗术后养护概述

特发性面神经麻痹，即面神经炎，又称Bell麻痹、面瘫，系指面神经管内段面神经的一种急性非特异性炎症导致的以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种疾病。它是一种常见病、多发病，不受年龄限制。面神经麻痹会给患者造成严重的心理、精神障碍，严重影响社交和生活质量。

通过针灸或其他疗法的治疗，大多数患者能治愈。仍有一部分患者通过3个月以上的治疗，面瘫症状没有得到完全的改善，或者留下了患侧肌肉挛缩、面肌痉挛等后遗症，这种情况称为顽固性面瘫，可能是由于面神经受损部位较高，治疗不及时、治疗方法不当等原因导致。相关解剖1骨性结构2神经分布3相关肌肉骨性结构颅骨共23块，脑颅：8块，构成颅腔；面颅：15块，构成面部支架，另外有3对听小骨位于颞骨内。脑颅位后上方，略呈卵圆形，内为颅腔，容纳脑。前下部为面颅，形成面部的基本轮廓，并参与构成眼眶、鼻腔和口腔。脑颅骨1、额骨：位于颅的前上方，分三部:额鳞、眶部、鼻部。额骨内有空腔叫额窦，开口于鼻腔的中鼻道。脑颅骨2、颞骨位于颅骨两侧，分3部，颞鳞、鼓部和岩部。颞鳞呈鳞片状，前部下方有颧突，与颧骨的颞突形成颧弓。颧突后端下方有下颌窝，窝的前缘隆起叫关节结节。鼓部是围绕外耳道前面、下面部分后面的骨板。岩部有三个面，尖端朝向前内侧，前上面中部有一弓状隆起，其外侧为鼓室盖，靠近锥体尖处，有三叉神经压迹。后上面近中央部分有内耳门。下面对向颅底外面，近中央部有颈动脉管外口，在锥体尖处形成颈动脉管内口;外口的后方为颈静脉窝。窝的外侧有细而长的茎突和乳突，二者根部有茎乳孔。乳突内有空腔叫乳突小房，上方较大，叫鼓窦(乳突)。面颅骨1、上颌骨：位于面部中央，分体部和4个突。

体内有空腔称上颌窦。表面分四个面，上面即眶面，内含眶下管，管向后连于眶下沟，向前通眶下孔；后面对向颞下窝，又叫颞下面，其下部隆起，叫上颌结节；内侧面又叫鼻面，有上颌窦开口。前面对向面部，有眶下孔。由前面内侧向上伸出额突；向下伸出牙槽突；向外侧有颧突；向内侧伸出水平腭突，两侧上颌骨的腭突相连接组成硬腭前部。面颅骨2、下颌骨：位于上颌骨下方，分体和支。体呈弓状，下缘光滑，上缘生有下牙槽。外面前方正中部向前的隆起叫颏隆凸，对第三颗牙槽下方处有颏孔。在体的内面中线处有尖锐的颏棘，其下方两侧有二腹肌窝，由窝的上缘一条斜线，叫下颌舌骨线，线的内上方和外下方各有一浅窝，上方为舌下腺窝，外下方为下颌下腺窝。下颌支末端分叉形成前方的冠突，后方的髁突，中间凹陷处叫下颌切迹，髁突上端膨大，叫下颌头，其下稍细，叫下颌颈，颈的前面有翼肌凹。在支的内面中央有下颌孔，经下颌管通向颏孔，在下颌孔前方有下颌小舌。支与体的接合部叫做下颌角，角的外面有咬肌粗隆，内面有翼肌粗隆。面颅骨整体观1、眶：为四边锥体形，容纳眼球及其附属结构。眶分为眶尖、眶口和四壁。眶尖斜向后内侧，有视神经管通颅腔；底向前，形成四边形眶缘，开口对向面部。眶口向前，其上、下缘分别称眶上缘和眶下缘。在眶上缘中、内1/3交接处有眶上切迹或眶上孔；眶下缘下方有眶下孔。眶的四壁厚薄不等，上壁的前外侧有泪腺窝，前内侧有滑车窝;内侧壁最薄，前方有泪囊窝，上缘有筛前孔和筛后孔；下壁上面可见眶下沟，向后延续达眶下裂，向前经眶下管出眶下孔；外侧壁最厚，其后部和眶下壁之间有眶下裂通颞下窝和翼腭窝，和眶上壁之间有眶上裂通颅中窝。左右眶腔的内侧壁相平行，外侧壁相垂直。面颅骨整体观2、颞下窝：位于颧弓下方，下颌支的内侧，前方为上颌骨体，后下方敞开。窝中有咀嚼肌神经血管穿行。3、翼腭窝：位于颞下窝前内侧，前方有上颌骨，后方有蝶骨翼突，内侧以腭骨垂直板与鼻腔分隔。翼腭窝后方经圆孔通颅腔，经翼管通破裂孔，前方经眶下裂通眶，内侧经蝶腭孔通鼻腔，外侧与颞下窝相通，向下经翼腭管出腭大孔和腭小孔通口腔。面神经解剖

面神经，第七对脑神经，由两个根组成，一是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑；一是较小的混合根，称中间神经，自运动根的外侧出脑，两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节。面神经穿经面神经管及最后穿出腮腺时都发出许多分支。神经分布

面神经由感觉、运动和副交感神经纤维组成，主要支配面部表情肌和传导舌前2/3的味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。

面神经核位于脑桥，分为上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下半部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。面神经分支面神经管内的分支：①鼓索：传导味觉冲动及支配下颌下腺和舌下腺的分泌；②岩大神经，也称岩浅大神经，含副交感分泌纤维，支配泪腺、腭及鼻粘膜的腺体分泌；③镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。颅外分支：面神经出茎乳孔后即发出3小支，支配枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干前行进入腮腺实质，在腺内分支组成腮腺内丛发分支至腮腺前缘，分布于面部诸表情肌。①颞支：支配额肌和眼轮匝肌；②颧支：3-4支，支配眼轮匝肌及颧肌；③颊支：3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌，④下颌缘支：分布于下唇诸肌，⑤颈支：支配颈阔肌。相关肌肉面肌为扁薄的皮肌，位置浅表，大多起自颅骨的不同部位，止于面部皮肤，主要分布于面部孔裂周围，如眼裂、口裂和鼻孔周围，可分为环形肌和辐射肌两种，有闭合或开大上述孔裂的作用；同时，牵动面部皮肤，显示喜怒哀乐等各种表情。

主要有:①颅顶肌②眼轮匝肌③鼻肌④口周围肌面肌①颅顶肌：颅顶肌阔而薄，左右各有一块枕额肌，它由两个肌腹和中间的帽状腱膜构成。前方的肌腹位于额部皮下，称额腹；后方的肌腹位于枕部皮下，称枕腹。帽状腱膜很坚韧，连于两肌腹，并于头皮紧密结合，而与深部的骨膜则隔以疏松的结缔组织。枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩时可提眉并使额部皮肤出现皱纹。②眼轮匝肌：位于眼睛周围，呈扁圆形。能使眼睛闭合。由于少量肌束附着于泪囊后面，当收缩闭眼时，可同时扩张泪囊，促使泪液经鼻泪管流向鼻腔。面肌③鼻肌：鼻肌不发达，为几块扁薄小肌，分布在鼻孔周围，有开大或缩小鼻孔的作用。④口周围肌：位于口裂周围，包括辐射状肌和环形肌。辐射状肌分别位于口唇的上、下方，能上提上唇，降下唇或拉口角向上、向下或向外。在面颊深部有一对颊肌，此肌紧贴口腔侧壁，可使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮;还可以外拉口角。环绕口裂的环形肌称口轮匝肌，收缩时关闭口裂(闭嘴)。面肌带题注布局的图片题注病因病理

发病机制尚无最后定论。目前有单纯疱疹病毒（HVS-1）感染学说、免疫损伤学说及面神经急性缺血学说。其主要诱因为受凉、疲劳以及机体的抵抗力下降及免疫缺陷等。

有人根据其早期病理变化主要为面神经水肿、髓鞘及轴空有不同程度的变性，推测可能因面部受冷风吹袭，面神经的营养微血管痉挛，引起局部组织缺血、缺氧所致。

也有的认为与病毒感染有关，但一直未分离出病毒。

也有认为可能是一种免疫反应。膝状神经节综合征(Ramsay-HuntSyndrome)系带状疱疹病毒感染，使膝状神经节及面神经发生炎症所致。临床表现

可见于任何年龄，无性别差异。多为单侧，双侧者甚少。表现为一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失或变浅、眼睑闭合不全、下眼睑外翻、口角向健侧歪斜等，还可能出现由于患侧面肌挛缩出现口角歪向患侧的“倒错”现象，或在咀嚼时患侧眼睛流泪的“鳄鱼泪”现象。

临床表现

鼓索神经受累时，除上述症状外，尚可有同侧舌前2/3味觉减退或消失。

蹬骨肌支以上部位受累时，因蹬骨肌瘫痪，同时还可出现同侧听觉过敏。

膝状神经节受累时除面瘫、味觉障碍和听觉过敏外，还有同侧唾液、泪腺分泌障碍，耳内及耳后疼痛，外耳道及耳廓部位带状疱疹，称为膝状神经节综合征（Ramsay-Huntsyndrome）。辅助检查影像学检查

一般情况下，影像学检查是没有必要的。但磁共振成像（MRI）可用于排除单侧面神经麻痹的继发原因。典型特发性面神经麻痹MRI可显示面神经强化。右图中MRI显示右侧内听道远端的面神经强化（箭头）。辅助检查神经电图/肌电图面神经的神经电图（ENoG）或肌电图（EMG）对于诊断顽固性面神经麻痹通常是不必要检查。EMG检查有助于评估神经损伤的程度，预测预后。

鉴别诊断顽固性面神经麻痹通常是基于临床表现，在排除其他可能的病因后做出的诊断。首先要确定的是面神经麻痹是中枢性还是周围性。任何累及第VII颅神经核以上的运动皮质-脑桥通路的病变都会导致中枢性面神经麻痹，导致病变对侧下面部瘫痪。卒中（最常见）、肿瘤和脱髓鞘疾病可导致中枢性面瘫。发生在脑桥或第VII颅神经水平远端通路的病变可导致周围性面神经麻痹，导致同侧面肌瘫痪。周围性面神经麻痹的病因包括面部骨折、Ramsay-Hunt综合征、糖尿病、结节病、莱姆病、中耳或乳突感染、转移癌、淋巴瘤、慢性脑膜炎和桥小脑角或颈静脉球肿瘤。鉴别诊断鉴别中枢性和周围性面神经麻痹的简单测试是要求患者皱起额纹。如果额纹皱起为中枢性病变；如果只有一侧额纹皱起则为周围性。针刀治疗1【体位】仰卧位，项部垫以薄枕，患侧面部朝上。2【体表标志】眉毛、眉弓、眶上孔（切迹）、鼻、颧弓、下颌支髁突、下颌角3【定点】根据顽固性面瘫症状选择相应穴位作为治疗点：额纹消失或变浅：阳白眼睑闭合不全：攒竹下眼睑外翻：四白口角歪斜：迎香、巨髎、颧髎、颊车穴位定位阳白：足少阳胆经穴，在前额部，当瞳孔直上，眉上1寸。其下依次为皮肤、皮下组织、额肌、帽状腱膜下结缔组织，布有额神经外侧支和额动、静脉外侧支。攒竹：足太阳膀胱经穴，在面部，当眉头凹陷中，眶上切迹处，约在目内眦直上。其下依次为依次为皮肤、皮下组织、眼轮匝肌。浅层布有额神经的滑车上神经，眶上动、静脉的分支或属支，深层布有面神经的颞支或颧支。四白：足阳明胃经穴，位于面部，瞳孔直下，当眶下孔凹陷处。在眶下孔处，当眼轮匝肌和上唇方肌之间；有面动、静脉分支，眶下动、静脉有面神经分支，当眶下神经处。迎香：手阳明大肠经穴，在鼻翼外缘中点旁开约0.5寸，当鼻唇沟中。其下依次为皮肤、皮下组织、上唇方肌，有面动、静脉及眶下动、静脉分支，布有面神经与眶下神经的吻合丛。巨髎：足阳明胃经穴，位于面部，瞳孔直下，平鼻翼下缘处，当鼻唇沟外侧。其下依次为皮肤、皮下组织、上唇方肌、犬齿肌，有面动、静脉及眶下动、静脉；布有面神经及眶下神经的分支。颧髎：手太阳小肠经穴，位于面部，当目外眦直下，颧骨下缘凹陷处。其下依次为皮肤、皮下组织、咬肌起始部、颧肌，有面横动、静分支；布有面神经及眶下神经。颊车：足阳明胃经穴，位于面颊部，下颌角前上方，耳下大约一横指处，咀嚼时肌肉隆起时出现的凹陷处。其下依次为皮肤、皮下组织、咬肌，有咬肌动、静脉;布有耳大神经，面神经及咬肌神经。4【消毒】以上相应部位，用龙胆紫标记，术野按西医外科手术要求常规消毒，铺无菌洞巾。5【针刀器械】I型4号针刀、I型3号针刀6【针刀操作】于治疗点，按针刀闭合性松解的四步进针规程、面部的针刀入路和闭合性手术方法进行治疗。①阳白、攒竹向上进行松解本。刀口线与皮纹平行，即与眉弓走行一致；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。将刀柄向尾端倾斜，几与皮面平行，沿骨膜面向头端做扇形铲剥3-5刀。②四白、迎香、巨髎向外上方、外方进行松解术。刀口线与皮纹平行，即与额状面平行；刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤、皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起，并固定于此位置。调转刀口线90°，将刀柄向中轴线方向倾斜，几与皮面平行，沿骨膜表面向背侧方向做扇形铲剥3-5刀。③颊车向下颌角方向进行松解术。刀口线与下颌下缘平行，刀体与刀面垂直。快速刺入皮肤与皮下组织，直达骨面。让刀锋自然浮起并固定于骨膜面下。然后，将刀柄向面中央线方向倾斜，几与皮面平行，刀体仍与下颌骨下缘平行。再沿骨面向背侧方向，呈扇形进行铲剥，深入至15-20mm深，铲剥3-5刀即可出刀。每个治疗点出刀后按压止血。7【疗程】每次治疗的治疗点选择视患者症状而定，每次治疗时间间隔7天。一般4次为一疗程，视患者病情确定疗程。术后养护1、术后当天保持术区干燥，避免感染。2、功能锻炼：面肌训练的原