微创手术与中医中药在肺癌综合治疗中的运用

微创手术与中医中药

在肺癌综合治疗中的运用东方医院肿瘤科胡凯文教授肺癌的综合治疗传统现代局部：外科手术、放疗全身：化疗中药：汤药局部：手术微创化、三维适形放疗、消融技术全身：化疗、生物靶向治疗、细胞免疫治疗中药：口服药、注射剂高效、低损肺癌治疗中应用微创、中药的时机治疗以化疗为主，一线化疗有效率：70%-80%，中位生存时间为8-10月；2年生存率约为10%-15%不耐受手术、拒绝手术→微创消融术EGFR表达阳性→生物靶向治疗EGFR表达阴性→中、高分化→中药EGFR表达阴性→低分化→全身化疗中药治疗可贯彻始终非小细胞肺癌小细胞肺癌一线治疗无效或一线治疗后缓解时间短于3个月的患者，二线化疗有效率＜10%，对于化疗失败的患者可选择微创、中药治疗对Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要以手术切除为主，对晚期NSCLC一线治疗的总体缓解率为20%-50%，中位生存期为8~10个月，1年生存率为30%-35%，2年生存率约为10%~15%。肺腺癌肺鳞癌标准治疗标准治疗不耐受手术、拒绝手术→微创消融术减瘤；残留活性区域→放疗中药治疗可贯彻始终治疗模式改变的价值全身治疗中医药治疗微创治疗病人痛苦小；效果显著；低损伤；适用范围广；中药剂型改进，中药注射剂提高了中药抗肿瘤效力；中医外治作用于病变局部，靶点明确、效果直接、全身毒副作用小；生物靶向疗法：高靶向性、针对性强；细胞及免疫治疗：安全、有效、毒副作用低局部治疗是肿瘤治疗的核心，可以说没有对瘤灶的摧毁就谈不上治愈肿瘤。先进的局部微创治疗技术，以达到低损伤、消瘤减瘤的目的中医中药在调动机体的抗病能力、减轻其他治疗的副作用、抑制肿瘤生长等方面有着独特的优势中医治疗的策略正气：是指人体的机能活动（包括脏腑、经络、气血

等功能）和抗病、康复能力而言。邪气：各种致病因素的统称。中医治疗的目的是恢复人体正常的正邪平衡，《素问》“正气存内，邪不可干”，不求根治，“大恶之病，十去其六”，目的改变人体邪正态势，使“邪不胜正”。具有抗肿瘤作用——抗癌类调理身体状态——扶正类榄香烯注射液生脉、参附注射液等消癌平、华蟾素等注射剂金龙胶囊、西黄丸等中成药参芪扶正注射液贞芪扶正胶囊等中药应用的分类抗癌类中药：榄香烯注射液[有效成分]温郁金中提取的抗癌有效成分。[辨证要点]气血淤滞证[临床应用]榄香烯可透过血脑屏障，用于治疗脑瘤或肺癌脑转移榄香烯介入治疗肝癌、胰腺癌、消化道肿瘤疗效显著且毒副作用低榄香烯腔内灌注可有效控制恶性积液榄香烯注射液郁金康莱特注射液[有效成分]薏苡仁油[功能主治]益气养阴，消癥散结[辨证要点]气阴两虚、脾虚湿困消癌平注射液[有效成分]通关藤浸液[功能主治]清热解毒，化痰软坚。[辨证要点]实热症华蟾素注射液[有效成分]干蟾皮经提取溶液[功能主治]解毒，消肿，止痛。[辨证要点]热毒内蕴抗癌类中药注射剂举例艾迪注射液[主要成分]斑蝥、人参、黄芪、刺五加[功能主治]清热解毒，消瘀散结[辨证要点]虚寒证鸦胆子油乳注射液[有效成分]精制鸦胆子油[功能主治]抗癌药。用于肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤[辨证要点]热症复方苦参注射液[有效成分]苦参、白土苓[功能主治]清热利湿，凉血解毒，散结止痛[辨证要点]癌肿疼痛、出血抗癌类中药注射剂举例紫龙金片[主要成分]黄芪、当归、白英、龙葵等。[功能主治]益气养血，清热解毒，理气化瘀。[辨证要点]气血两虚兼瘀热证平消胶囊[主要成分]郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳。[功能主治]活血化瘀，止痛散结，清热解毒，扶正祛邪。[辨证要点]气滞血瘀证金龙胶囊[主要成分]鲜守宫、鲜金钱白花蛇、鲜蕲蛇等[功能主治]破瘀散结，解郁通络。[辨证要点]血瘀气滞证抗癌类中药注射剂举例扶正类中药举例生脉注射液[主要成分]红参、麦冬、五味子。[功能主治]益气养阴，复脉固脱。[辨证要点]气阴两亏参芪扶正注射液[主要成分]党参、黄芪。[功能与主治]益气扶正。[辨证要点]气虚证贞芪扶正胶囊[成分]黄芪、女贞子。[功能主治]补气养阴，配合手术、放射治疗、化学治疗，促进正常功能的恢复。[辨证要点]气阴不足肿瘤中医外治技术

传统中医外治：中药外敷中药外洗灌肠针灸肺癌颈部淋巴结肿大

（青黛、丁香、干蟾皮、冰片）治疗癌性溃烂的桃花散利水消胀

（甘遂、大戟、干姜、猪苓、肉桂、黄芪、商陆、大腹皮）温阳止痛药袋

（川乌、草乌、川椒、细辛、元胡、乳香、全蝎、丁香）服用生物靶向药物后，皮肤反应

（生大黄、玄参）术后皮肤浸润，伤口不愈合，皮肤浸润等，生大黄液外洗穴位针刺、肚脐敷药术后胃瘫患者现代中医外治技术传统中医外治与现代技术融合：中药胸腹腔内灌注——榄香烯注射液中药持续泵入——华蟾素注射液中药瘤体内注射——华蟾素注射液治疗前中药瘤体内注射治疗后腹腔干及分支动脉造影华蟾素灌注后10分钟肝、脾、胃十二指肠动脉狭窄动脉泵置入持续给药榄香烯注射液腔内灌注腹腔注射榄香烯乳对肿瘤细胞的DNA、RNA及蛋白质合成有明显的抑制作用。该药还能直接作用于细胞膜，使肿瘤细胞破裂，可以改变和增强肿瘤细胞的免疫原性，诱发和促进机体对肿瘤细胞的免疫反应。中医理论指导下的肿瘤治疗健康状态：人体保持气血阴阳平衡协调状态病理状态：1.正气不虚，邪气强盛：病情较轻2.正气不虚，邪气弱：病情好转

3.正气虚弱，邪气强盛：病情恶化肿瘤患者：是以局部肿瘤病灶为主要矛盾的全身疾病，是人

体正气和局部邪气相互斗争，决定着疾病的进程*局部治疗：针对“局部邪气”进行打击，改变“正气”与“邪

气”的力量对比。*中医治疗：祛除邪气，扶助正气，改变人体状态肿瘤的整体治疗策略肿瘤未成之时：以中医中药全身调理为主，预防肿瘤的发生肿瘤活跃时期：治疗宜以手术、微创技术等为先导，局部毁瘤之本体，配合化疗、放疗、生物靶向治疗、细胞免疫治疗等，此期中药以抗癌类为主肿瘤术后康复期：用内服之药调理，既补机体之虚，又祛残存之邪，以防死灰复燃。中西医治疗策略的差异中医以“姑息”为主重视人体正气，对疾病不求根治，“大恶之病，十去其六”，目的改变人体邪正态势，辅助机体康复二者比较西医追求“根治”追求除恶务尽，强调根治，着重对疾病的打击内外治法结合中西医结合微创技术与中医药结合原则：最大限度保护人体结构和功能、有效杀灭肿瘤病灶肿瘤治疗的发展趋势“绿色治疗”局部与全身结合肿瘤的“绿色治疗”就是在最大限度降低副作用的前提下追求疗效。“绿色治疗”理念：外科治疗微创化；内科治疗低毒性病人急症：喘憋、黄疸、感染等对症处理肿瘤负荷全身调理局部治疗全身治疗中医中药局部微创中医外治生物靶向治疗、内分泌治疗中药注射剂化浊补虚化瘀肿瘤治疗路线图“绿色治疗”中的微创技术局部瘤灶的冷冻消融（氩氦刀、液氮）局部瘤灶的热消融（超声、微波、射频）激光光动力放射性粒子植入肿瘤局部介入治疗肿瘤局部酒精或基因药物注射氩氦刀射频超声聚焦刀粒子植入光动力适应症多种实体瘤多种实体瘤B超能显示的实体瘤（含气脏器不宜）多种实体瘤，可用于管壁及管壁周围组织空腔脏器表浅的病变肿瘤大小〉2cm，较大者可多刀联合〈3cm，不能多针联合，较大者需重复治疗〈3cm，较大者需重复治疗〈1cm效果最佳治疗过程可监测穿刺和治疗过程，可实时测温，不产生伪影只可监测穿刺过程，无法实时测温，易产生伪影无法实时测温，易产生伪影易产生粒子脱落或游走病人痛苦小易疼痛易疼痛易致光敏感安全性较高，治疗靠近大血管肿瘤更安全易损伤血管较高，无创易对病人和操作人员产生放射损伤治疗后病变坏死组织易堵塞腔道操作过程简单，起效时间短简单较复杂，治疗时间较长复杂，治疗时间较长较复杂，治疗时间较长微创技术改进——穿刺技术针对活性区；穿刺路径最短；避免穿刺大的血管、气管、肺大泡；穿刺路径尽量局限在一个肺叶；两侧肺的肿瘤不能同时冷冻；一侧肺不张或大量胸水时，另侧肺不能冷冻术中皮肤保护体位选择—最短路径叶间裂避免穿刺大的血管、气管、肺大泡、叶间裂血管血管利用64排CT进行3维重建明确气管、血管走形，穿刺时避免出血、渗出流入气道，造成窒息肺内气管、血管微创急救技术——椎体成形术防止因骨质破坏造成骨折、椎体破坏压迫脊髓造成瘫痪低分化鳞癌骨转移特色病例分享病例1吕某小细胞肺癌广泛期患者吕某，女，58岁，2008-2-1胸部CT提示肺内占位，病理证实为小细胞肺癌。患者1999年、2008年两次脑梗，高血压病史20年。给予卡铂+VP16全身化疗2周期，无效。2008-4-1氩氦刀冷冻治疗，冰球覆盖肿瘤80%以上患者病例明确诊断为小细胞肺癌，2周期化疗无效后行氩氦刀冷冻治疗。术后再次给予全身化疗，方案较前增加卡铂用量。

化疗期间给予参芪扶正注射液益气养阴，化疗后给予健脾行气汤药口服。

化疗4周期后，残余病灶未见明显缩小，停止化疗，持续给予健脾补肺中药口服，定期给予消癌平注射液静脉输入解毒祛瘀抗肿瘤治疗。治疗复查2009-1-19复查冷冻范围内未见明显增强信号2010-1-22复查冷冻中心病灶钙化，周边未冷冻区域可见强化病例2郝某低分化鳞癌2010年8月胸部CT显示肺内占位体积较大，靠近肺门，纵隔淋巴结转移2010年8月CT引导下多刀冷冻治疗，术中穿刺病理提示低分化鳞癌。术后患者出现咯血，给予云南白药胶囊及凉血止血汤药口服，1周后症状消失。术后患者穿刺部位疼痛，给予大黄、丁香、全蝎、白芍等药物外敷止痛。术后给予健择+顺铂化疗2周期，残余病灶无明显改变，更改化疗方案为紫杉醇+卡铂+恩度，化疗期间口服燥湿化痰，平肝潜阳中药缓解咳嗽、头晕症状。2后期后复查病情稳定，持续口服化痰祛湿，健脾补肺汤药。现患者一般情况良好，可正常工作生活病例3魏某大细胞肺癌叶间裂此患者肿瘤体积巨大，肿瘤位置位于叶间裂处，无法手术利用64排CT进行3维重建明确气管、血管走形，穿刺时避免出血、渗出流入气道，造成窒息肺内气管、血管选择仰卧位，选择最短路径，多刀冷冻，冰球覆盖肿瘤体积80%以上术中3维重建图像，不同层面进针，躲避肺内气管、血管配合氩氦刀冷冻治疗，给予患者艾迪注射液益气散结抗肿瘤治疗。氩氦刀术后给予益气健脾，利湿化痰汤药调理，病例4赵某腺癌患者右肺腺癌，靠近右侧胸壁，肿块体积较小，但患者拒绝手术，选择微创消融治疗，但穿刺难度大。穿刺选择沿病灶边缘进针，术中进行三维重建，两刀联合，俗称“夹丸子”病例5唐某腺癌CT显示右肺占位，双肺多发转移，伴胸腔积液，无法手术，拟行氩氦刀冷冻治疗。病变靠近胸膜，利用64排CT进行3维重建明确气管、血管走形，减少渗出。术中同时穿刺取病理冰球范围超过肿瘤病灶1cm，原发灶达到根治效果，术后少量渗出，患者无明显咯血、胸闷憋气等不适。因双肺多发转移，术后给予力比泰+卡铂化疗中药给予榄香烯注射液控制胸水，并给予益气扶正、解毒抗瘤治疗。病例6张某腺癌患者近80岁高龄，肺功能较差，肿瘤体积大，靠近胸壁，无法手术。选择最短进针路径，多刀联合，术中注意皮肤保护病变靠近胸膜，利用64排CT进行3维重建明确气管、血管走形，减少渗出。外院病理回报为中分化腺癌，由于切片组织数量不够，不能做EGFR基因检测。患者年龄较大，基础病较多，不考虑化疗治疗。考虑予厄洛替尼靶向药物治疗。术后3周复查，病灶中心坏死。继续口服西黄胶囊联合厄洛替尼控制病情。典型病例介绍病例7于某腺癌多发骨转移右下肺基底段结节影

suv7.8肺内13R区淋巴结

suv8.8图4图5纵隔4R区肿大淋巴结suv12.5肺门10R区肿大淋巴结suv10.42009-2-17PET-CT图8图9图10胸12椎体、双侧坐骨、左侧髂骨suv10.7-16.42009-2-7PET-CT2009-2-21DSA下行胸12椎体、双侧坐骨

骨水泥成形术及穿刺活检肿瘤医院病理回报：血凝块中见分化差的腺癌组织；免疫组化：EGFR++，VEGF（+-）东方医院病理回报：（胸12椎体破坏部位）凝血块及骨组织中见乳头状腺癌组织。结合免疫组化符合细支气管肺泡细胞癌。免疫组化表达：AE1/AE3（+），CEA（+），CK7（+）骨水泥后给予力比泰+DDP全身化疗2周期后复查2009-2-172009-4-14复查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-172009-4-14复查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-2-17肺内结节、肺内淋巴结

suv7.8-8.82009-4-14复查肺内结节、肺内淋巴结suv2.0-4.12009-2-17纵隔4R区肿大淋巴结suv12.52009-4-14复查纵隔4R区肿大淋巴结suv2.8-6.8EGFR检测：19外显子：第2481位碱基发生突变G→A,使该碱基所处的第827位密码子发生同义突变；第2483位碱基发生突变A→G，使该碱基所处的第828位密码子发生错义突变（GAA→GCA,Glu828Ala）；其他多位碱基发生错义突变Kras基因突变检测12，13，61号密码子未见突变（301医院）2009-4力比泰+DDP+爱必妥化疗2周期化疗间歇期给予三维适形放疗。2009.5.5-2009.5.19T12、坐骨、左髂骨40GY/10-11次2009-2-172009-4-14复查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10复查suv2.1-4.22009-2-172009-4-14复查suv10.7-16.4suv9.2-10.12009-6-10复查suv2.1-4.22009-2-17右下肺基底段结节影

suv7.82009-4-14右下肺基底段结节影suv2.0-4.12009-6-10

病灶体积缩小suv值无变化2009-2-17suv12.52009-4-14suv2.8-6.82009-6-10suv1.1-1.82009-6-10原发灶suv2.0-4.12009-9-21原发灶体积增大，活性增高Suv3.9余病灶未出现新的进展化疗后开始口服吉非替尼口服3月后复查9月25日右肺原发灶氩氦刀冷冻术,术后继服易瑞莎2009-9-21原发灶增大2009-10-29氩氦刀冷冻后1月复查病灶中心坏死术后半年，病情稳定，可正常工作，每月监测肿标，每2个月复查CT病灶均稳定2010年3月复查PET-CT，病情进展。右侧髂骨代谢活跃，suv6.9，考虑新发转移灶。右肺结节影suv8.3右主支气管与食管夹角处淋巴结suv6.5右主支气管与食管夹角处淋巴结suv6.5右侧髂骨新发病灶

suv6.92010-3-10复查治疗经过：2010.3.17—2010.4.7

伽马刀加放疗（空军总院）

Target1：隆突下淋巴结，伽马刀45Gy/15f50%剂量线Target2：右下肺病灶50%剂量线39Gy/13fTarget3：右肺门淋巴结39Gy/13fTarget4：右坐骨支50%剂量线48Gy/12f放疗后I度胃肠道反应，II度骨髓抑制，放疗后继服易瑞莎2010-7-16复查2010-3-10右下肺基底段3.8×2.3cmsuv2.9-5.12010-7-16右下肺基底段2.4×2.3cmsuv2.1-3.62010-3-10右主支气管与食管夹角处淋巴结

suv6.52010-7-16右主支气管与食管夹角处淋巴