乳腺癌的靶向治疗

乳腺癌的靶向治疗XXX主任指导老师2020级外科学XX汇报人Breastcancer＆MoleculartargetedtherapyCONTENTS01

靶向治疗概述02

乳腺癌的靶向治疗靶点03针对HER-2基因的靶向治疗04

专家共识目录01靶向治疗概述Part0101靶向治疗概述乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，国内外研究比较丰富，从临床研究资料来看，乳腺癌的治疗效果突出。✔1.乳腺癌是一种相对温和的肿瘤，它发生远处转移的几率低；2.在世界范围内，乳腺癌的治疗手段丰富、有效，包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗，大部分早期乳腺癌患者达到了治愈的效果。✔随着精准医学的发展，我们已经不再满足于只使用化疗。副作用强、治疗效果欠佳靶向药物在临床上开始显出重要力量。✔背景01靶向治疗概述与化疗相比，靶向治疗的优势不是杀死癌细胞能力更强，而是杀死癌细胞的时候，尽量不杀死正常细胞。这样有两个大的优势：第一，副作用小，病人生活质量高；第二，能给病人使用更高剂量的药物，杀死更多的癌细胞。（但并不是说靶向治疗药物没有副作用，可参考《中国乳腺癌靶向治疗药物安全性管理专家共识_》）靶向治疗的优点？乳腺癌的靶向治疗靶点Part0202乳腺癌的靶向治疗靶点其他10-20%Her-220%ER/PR60-70%临床应用的乳腺癌分子分型主要是基于免疫组化检测的ER、PR、HER2和Ki-67的表达状态，分为LuminalA亚型（ER+、PR+且高表达,HER2–、Ki-67低表达）、LuminalB亚型（ER+、PR低表达或-,HER2-Ki-67高表达）、*HER2阳性（ER–/PR–/HER2+）和三阴型（ER–/PR–/HER2–）。ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快，也更容易转移。幸运的是，在过去10年有几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌，效果很不错。1998年第一代HER2靶向药曲妥珠单抗（赫赛汀）2012年

第二代靶向药帕妥珠单抗（Perjeta）目前对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。*CSCO将Her-2阳性还分为HR阳性（Her2+/ER+/Pr任何）HR阴性（HER2+/ER–/PR–/）针对Her-2基因的靶向药物Part0303针对Her-2基因的靶向药物HER-2蛋白位于细胞表面，在正常乳腺细胞表达量很低，但在一部分乳腺癌中表达量大大增加，这类就叫HER2阳性乳腺癌。研究发现这类癌细胞不仅HER2表达量高，而且生长依赖于HER2，因为HER2蛋白给细胞传递了生长信号。因此，科学家很早就开始开发针对HER2的新药，来阻断HER2的活性，这样就可以选择性地杀死HER2表达高的癌细胞。HER-2蛋白03针对Her-2基因的靶向药物01020304拉帕替尼吡咯替尼恩美曲妥珠单抗帕捷特“备胎“2012帕妥珠单抗赫赛汀1998曲妥珠单抗*图片来源于网络03针对Her-2基因的靶向药物如何选择？效果如何？双靶？单靶？？？？？03针对Her-2基因的靶向药物帕捷特一是用于治疗四期转移的HER2阳性乳腺癌

二是作为手术前使用的辅助治疗药物，用于三期以前的HER2阳性乳腺癌3.1晚期转移的乳腺癌患者

当把Perjeta加入化疗+赫赛汀的治疗方案后，效果明显。更多病人受益：HER2阳性病人客观缓解率有80%，较化疗＋赫赛汀提升10%。ORR：客观缓解率（指肿瘤缩小达到一定量并保持一定时间的病人的比例，包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和疾病稳定（SD））*参考文献见最后03针对Her-2基因的靶向药物同时使用三种药物，病人的生存期显著延长，中位生存期延长了16个月左右（56.5vs40.8）。Os：总生存期*参考文献见最后03针对Her-2基因的靶向药物3.2作为手术前辅助药物使用“化疗+赫赛汀+Perjeta”的HER2阳性乳腺癌病人里面，有近40%是“完全缓解”，相比之下，“化疗+赫赛汀”比例为21.5%，“化疗+Perjeta”比例是17.7%。

*如果不用化疗，只用“赫赛汀+Perjeta”，效果最差。*Perjeta必须和赫赛汀、化疗联合使用，单独使用Perjeta基本是无效的。*化疗并非差于靶向，看如何联合应用。

pCR：病理学完全缓解*参考文献见最后专家共识人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021合适人群、合理时机、合适方案Part0404专家共识一、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗1.HER2阳性乳腺癌术前新辅助治疗优先考虑含曲妥珠单抗的方案。专家普遍认为，在新辅助治疗阶段，凡是适合单靶向治疗的患者，均可以考虑曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。2.优先选择紫杉类化疗联合双靶向治疗，如TCbHP方案，6个周期；也可以选择THP方案，但临床研究中方案设计为THP新辅助治疗4个周期后手术，术后暂停双靶向治疗，完成3个周期的氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺（FEC）后再继续双靶向治疗，专家对此方案的临床可行性存有争议。专家对蒽环序贯紫杉类联合双靶的方案（AC‑THP）接受程度较低（部分专家同意，无有利临床证据）。3.新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率，同时能够改善患者DFS，因此新辅助治疗中可以选用。3.鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4.HER2阳性新辅助治疗应完成预先计划的治疗周期，只有完成标准疗程后的病理学结果，才能根据是否达到pCR，并结合新辅助治疗靶向药物使用情况，决定后续辅助治疗。

5.术前接受抗HER2新辅助治疗的患者，术后辅助治疗策略要根据新辅助治疗方案和术后病理结果决定，建议：（1）新辅助治疗达到pCR患者，术后辅助治疗应继续原来的靶向治疗。术前仅使用曲妥珠单抗的患者，可以继续曲妥珠单抗；基于术后辅助治疗的临床研究结果，也可考虑采用双靶向治疗。（2）未达到pCR的患者，若术前抗HER2治疗仅使用曲妥珠单抗的患者，可考虑双靶向治疗或T‑DM1；若术前已经使用抗HER2双靶治疗，优先推荐T‑DM1的辅助治疗，也可考虑双靶向治疗。T‑DM1：恩美曲妥珠单抗；HER2：人表皮生长因子受体2；pCR：病理学完全缓解；TCbHP：紫杉醇+卡铂联合曲妥珠单抗（H）+帕妥珠单抗（P）；DFS:无病生存期。来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》绿色字体为CSCO建议。04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗1.曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合化疗增加心脏毒性，所以不建议与蒽环类化疗药同时使用，但可与紫杉类化疗合用，也可以与辅助放疗、辅助内分泌治疗同时使用。2.淋巴结阳性的患者，推荐优先选择帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的双靶向治疗方案，用药时间为1年。辅助化疗方案可选择紫杉类和蒽环或紫杉类和铂类，6~8个周期，如AC‑THP、TCbHP。3.淋巴结阳性的患者，无论激素受体阳性还是阴性，都可以在1年曲妥珠单抗辅助治疗后序贯奈拉替尼强化治疗。若辅助治疗已经接受双靶向治疗，部分专家认为也可考虑采用奈拉替尼后续强化治疗。

4.淋巴结阴性的患者，原则上选择单靶向治疗为主的方案，如AC‑TH、TCbH。但伴有其他高危因素（如肿瘤>5cm、HR阴性）的患者，也可以考虑双靶辅助治疗。5.对于复发风险较低的患者（肿瘤≤2cm且淋巴结阴性）建议采用TC+H或wTH方案。6.对于激素受体阳性无需化疗或不能耐受化疗者，曲妥珠单抗联合内分泌治疗也是可选方案T‑DM1：恩美曲妥珠单抗；HER2：人表皮生长因子受体2；pCR：病理学完全缓解；TCbHP：紫杉醇+卡铂联合曲妥珠单抗（H）+帕妥珠单抗（P）；A多柔比星；C环磷酰胺；来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2021》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》04专家共识二、HER2阳性乳腺癌辅助治疗来自《人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）》参考1：Han,H.S.andA.M.Magliocco(2016)."MolecularTestingandthePathologist'sRoleinClinicalTrialsofBreastCancer."ClinBreastCancer16(3):166-179.2：Elsada,A.,S.Doss,etal.(2016)."NICEguidanceontrastuzumabemtansineforHER2-positiveadvancedbreastcancer."LancetOncol17(2):143-144.3：Swain,S.M.,J.Baselga,etal.(2015)."Pertuzumab,trastuzumab,anddocetaxelinHER2-positivemetastaticbreastcancer."NEnglJMed372(8):724-734.4：Paoletti,C.andD.F.Hayes(2014)."Moleculartestinginbreastcancer."AnnuRevMed65:95-110.5：Krop,I.E.,S.B.Kim,etal.(2014)."Trastuzumabemtansineversustreatme