糖皮质激素诱导骨质疏松症防治-2017年版

糖皮质激素诱导骨质疏松症防治指南

解读2017年美国放射学会目录Contents骨折风险初始评估和再评估的推荐GIOP的预防性治疗推荐GIOP的随访治疗策略推荐骨折风险初始评估和再评估的推荐临床骨折风险初始评估评估时机评估对象评估工具起始长期糖皮质激素(GCs)治疗后的6个月内尽快完成分层评估儿童<40岁成人≥40岁成人FRAX工具(评估骨质疏松性OP骨折发生的风险)骨密度检测(BMD)接受糖皮质激素(GCs)治疗患者的骨折

风险等级分级（采用FRAX工具）骨折风险年龄≥40岁年龄<40岁高度骨折风险既往有骨质疏松性骨折病史髋或椎体BMDT值≤-2.5(年龄≥50岁男性和绝经后女性)(GCs校正的）FRAX10年主要骨质疏松性骨折风险≥20%(GC校正的)FRAX10年髋部骨折风险≥3%既往有骨质疏松性骨折病史中度骨折风险(GCs校正的)FRAX10年主要骨质疏松性骨折风险10-19%(GCs校正的)FRAX10年髋部骨折风险>1%和<3%髋或椎体BMDZ值<-3或

快速骨量丢失（1年内髋部或椎体骨量丢失≥10%）和糖皮质激素用量≥7.5mg/d使用≥6个月低度骨折风险(GC校正的)FRAX10年主要骨质疏松性骨折风险<10%(GC校正的)FRAX10年髋部骨折风险≤1%除使用糖皮质激素外未有任何以上危险因素评估内容糖皮质激素使用有关的详细信息（包括剂量、疗程和给药方式）评估跌倒、脆性骨折、骨折的其他危险因素（包括营养不良、严重的体重下降或低体重、性腺功能减退、继发性甲旁亢、甲状腺疾病、髋部骨折家族史、饮酒史或吸烟史）风险其他临床并发症体格检查：包括测量身高和体重、检查肌力和评估其他临床未发现的骨折迹象（如脊柱压痛、畸形等）1234初始风险评估流程图所有儿童和成人初始GCs治疗6个月内进行临床骨质风险评估儿童<40岁成人≥40岁成人无进一步初始评估OP骨质史或其他明显的OP危险因素GCs治疗6个月内GCs校正的FRAX评估和BMD检测否无须BMD检测是GCs治疗6个月内BMD检测OP：骨质疏松骨折风险的再评估流程图所有儿童和成人每12个月内进行临床骨质风险再评估儿童<40岁成人≥40岁成人除每12个月进行再评估外，无须其他评估未接受OP治疗者每1-3年行FRAX及BMD监测(如果极高剂量GC或有OP骨折史因尽早进行)OP骨质史髋骨或脊柱Z评分<-3或髋骨或脊柱BMD丢失>10%或极高剂量GCs其他OP危险因素否是无须BMD检测无论治疗与否每2~3年BMD检测OP治疗中已完成OP治疗每2~3年进行BMD检测极高剂量GCs抗OP治疗后至少18个月骨质史或药物依从性或吸收不佳或其他OP危险因素GIOP的预防性治疗推荐GIOP的药物治疗口服双膦酸盐静脉双磷酸盐激素类单抗利赛磷酸钠依替磷酸钠阿仑膦酸钠伊班磷酸钠唑来磷酸钠特立帕肽雷洛昔芬地诺单抗2010ACR指南√√√2017ACR指南√但未列出具体药物√√√(新增)√(新增)低骨折风险患者——

可仅采用优化钙和维生素D摄入策略推荐内容低骨折风险≥40岁低骨折风险<40岁优化钙剂、维生素D的摄入联合改善生活方式，优于双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗有条件推荐有条件推荐优化钙剂、维生素D的摄入联合改善生活方式，优于静脉双磷酸盐、雷洛昔芬强烈推荐优化钙剂、维生素D的摄入联合改善生活方式，优于静脉双磷酸盐强烈推荐起始GC长期治疗的中至高等骨质风险患者

——首选双膦酸盐治疗推荐内容中等骨质风险≥40岁高骨折风险≥40岁中~高骨折风险<40岁口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D有条件推荐强烈推荐有条件推荐口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗或雷洛昔芬如果无法使用口服双磷酸盐，则按以下顺序选择：静脉用双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗或雷洛昔芬有条件推荐强烈推荐口服双磷酸盐治疗优于静脉用双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗如果无法使用口服双磷酸盐，则按以下顺序选择：静脉用双磷酸盐、特立帕肽、地诺单抗有条件推荐特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP

预防的初始治疗推荐(1)推荐内容存在中高度骨质风险的育龄期女性，且使用抗骨质疏松治疗期间不准备怀孕口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D，同时也优于特立帕肽、静脉用双磷酸盐、地诺单抗有条件推荐如果无法使用口服双磷酸盐，则按以下顺序选择：特立帕肽、静脉用双磷酸盐、地诺单抗特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP

预防的初始治疗推荐(2)推荐内容年龄≥30岁且正在使用非常大剂量激素（起始泼尼松剂量≥30mg/天和1年内泼尼松累积剂量大于5g）的人群口服双磷酸盐治疗优于单独补充钙剂和维生素D，同时也优于特立帕肽、静脉用双磷酸盐、地诺单抗有条件推荐如果无法使用口服双磷酸盐，按照年龄分层选择(≥40岁，<40岁)特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP

预防的初始治疗推荐(3)推荐内容接受器官移植GFR≥30ml/min且无代谢性骨病证据需要持续使用GC的成年患者治疗参考同年龄组无器官移植的治疗推荐(见前文)有条件推荐所有肾移植患者均应接受代谢性骨病评估；不推荐此类患者使用地诺单抗治疗特殊人群起始糖皮质激素长期治疗后GIOP

预防的初始治疗推荐(4)推荐内容有骨质疏松性骨折且需持续使用GC(≥0.1mg/kg/d)≥3个月的4-17岁的儿童口服双磷酸盐联合补充钙剂(1000mg/d)和维生素D(600IU/d)治疗优于单纯补充钙剂和维生素D有条件推荐如果口服双膦酸盐有禁忌症，则静脉使用双膦酸盐GIOP的随访治疗策略推荐GIOP的随访治疗策略——继续使用GCs者推荐内容推荐类别≥40岁，持续使用GCs，且在口服双磷酸盐抗骨质疏松治疗≥18个月出现骨折或骨密度显著下降（≥10%/年）的人群——使用其他种类的抗骨质疏松药物（特立帕肽或地诺单抗；或因口服双磷酸盐吸收不加或依从性欠佳导致的治疗失败时，可考虑静脉用双磷酸盐）联合钙剂和维生素D，优于单纯补充钙剂和维生素D，同时也优于补充钙剂和维生素D联合继续口服双磷酸盐条件性推荐GIOP的随访治疗策略——继续使用GCs者推荐内容推荐类别≥40岁，持续使用GCs，已经口服双磷酸盐治疗5年，经评估仍处于中高度骨折风险的人群——继续积极的抗骨质疏松治疗（口服双磷酸盐>5年或更换为静脉注射双磷酸盐[当担心用药依从性或药物吸收不佳时]）优于单纯补充钙剂和维生素D条件性推荐GIOP的随访治疗策略——停用GCs者推荐内容推荐类别已停用GCs，但正在使用抗骨质疏松药物(OP)联合钙和维生素D治疗，≥40岁，经评估处于低骨折风险的患者——停用OP，但应继续补充钙剂和维生素D。该方案优于继续使用OP有条件推荐已停用GCs，但正在使