医疗质量与医疗安全管理制度

医疗质量与医疗安全管理制度TOC\o"1-3"\h\u30028医教科工作职责 210487医疗质量管理办法 38245病历质量管理办法 94970医疗质量连续改善方案 1516364医疗质量管理奖惩办法 1913617医疗纠纷防范措施 2132112病历书写规定 249017病案管理制度 274668医疗差错、事故管理制度 3020557感染管理科工作职责 3112353院内感染管理制度 3220382医院感染管理实行细则 3419149院内感染病例上报制度 3618592ICU的医院感染管理制度 3720340手术室的医院感染管理制度 383775洗衣房的医院感染管理制度 406008输血科(血库)的医院感染管理制度 419137内窥镜室的医院感染管理制度 4223879口腔科的医院感染管理制度 4324951消毒供应室的医院感染管理制度 447936法定传染病管理规定 4512618法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度 4624105病区及门、急诊健康教育规范 477942医院各类报卡工作规定 4728147检诊制度 4921711处方制度 5019649医嘱制度 5210503关于电脑医嘱解决的规定 5310961病例讨论制度 5330927会诊制度 553890医患沟通制度 577075入、出院工作制度 6121872转院、转科制度 6224793住院医师(士)12小时留院制度 6220894病人谈话制度 6319973值班交接班制度 645535首诊负责制度 6519857三级查房制度 6627113医疗核对对制度 6714093手术审批制度 6923818术前准备管理制度 709986术后质量管理制度 7110431新技术准入制度 722633输血管理制度 7224670加强住院病人管理的若干规定 738502抗生素使用管理制度 7415320病房药品管理制度 768481手术室管理制度 7911181麻醉科工作制度 833844重症监护室(ICU)管理制度 85医教科工作职责1、在院长的领导下，具体负责临床科室及医技科室的医疗质量与医疗安全管理，负责全院的医学继续教育。2、拟定有关医疗业务发展计划，经院长批准后，组织实行，并定期督促检查、总结报告。3、协助业务院长定期召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故解决小组会议及科主任会议，研究有关问题，监督、检查、执行会议决定。4、进一步科室及时了解和掌握危重病人及特殊病人情况，负责组织重大手术及危重病人的会诊、讨论、治疗、抢救、上报等工作。5、修订全院统一的医疗规章制度，督促执行，定期检查，努力减少医疗差错，杜绝事故，认真把好医疗质量关。6、对医院医疗纠纷进行调查，组织讨论及申请医疗事故鉴定，并根据医疗事故解决办法，提出解决意见，上报院长批准后执行。7、负责组织实行院外医疗保健点及临时性院外医疗任务等项工作(涉及人员调配、物品、器械配备及医疗工作管理)。8、督促检查全院药品、医疗器械的供应、使用和管理工作。9、负责全院医务人员的业务培训和技术考核，负责住院医师的规范化培训以及各级各类医务人员的医学继续教育、晋升晋级、科研论文的管理。10、制定医院进修计划，安排来院进修医生的临床实践，具体办理进修事宜，组织进修医生的业务学习(讲课)，监督检查各科室对进修医生的培训状况。11、接待并及时解决住院病人及亲属的来信、来访和投诉。12、负责联系安排院外会诊。指导对外联络办的事务工作。13、负责社保、农保和医疗保险等事务工作的协调管理。14、负责协调干部医疗保健工作，按规定办理医疗证，定期检查干部保健工作情况，参与干部保健对外协调等项工作，负责向上级单位报告病情等项工作。16、收集、整理本科室的文献，做好档案预立卷工作。医疗质量管理办法为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医疗安全，根据国家有关法律法规，制定本办法。一、医疗质量管理组织机构医院设立院、科二级医疗质量管理组织，全面加强医疗质量管理，连续改善医疗质量，保障医疗安全。（一）医疗质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家。

医疗质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，按照国家医疗质量管理的有关规定，制订医疗质量管理制度并组织实行；2、定期召开医疗质量分析会，组织开展全院的医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，连续医疗质量改善；3、制订医院医疗质量连续改善计划、实行方案并组织实行；4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实行；5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训，不断提高医护人员医疗质量意识。6、办公室设在医教科，具体负责平常医疗质量管理工作，组织实行医疗质量管理委员会的各项决定；制定医疗质量管理具体计划，监督、检查、贯彻各项管理措施。（二）科室医疗质量质控小组：由3～5人组成.组长：科主任副组长：护士长成员：资深医师、资深护士科室医疗质量质控小组工作职责：1、在医疗质量管理委员会领导下，负责本科室医疗质量的全面管理与医疗安全管理工作。2、根据医院医疗质量管理办法，制定本科室医疗质量管理具体任务和实行方案，负责自查、监督、评估、分析。连续本科室的医疗质量改善。3、树立全面、全过程的质量意识，督促本科室医护人员严格按照卫生法律法规、医疗操作常规依法行医，为病人提供最佳的医疗服务。4、定期召开科室医疗质量分析会，将每月科室医疗质量自查结果上报医教科，并根据实际制定整改措施，连续改善本科室医疗质量管理工作。二、医疗质量保障措施1、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2、教育医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。3、按照核准登记的诊疗科目执业。由依法取得执业资质的医务人员开展诊疗活动；按照有关法律法规、规范、标准规定，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。4、医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床途径等有关规定开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。5、加强药剂科建设和药事质量管理，提高临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、防止和治疗疾病用药遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。5、加强护理质量管理，完善并实行护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，连续改善护理质量。6、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检查全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检查结果互认。7、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。9、、加强病历质量管理，建立并实行病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。10、医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情批准原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。11、医院开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。三、医疗质量连续改善1、建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关规定，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量连续改善。按照有关规定，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本院的医疗质量安全相关数据信息。2、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实行，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。3当加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。4、制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。5、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源运用效率。6、对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立医院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完毕情况予以内部公示。7、加强电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充足运用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。8、做好医疗质量管理执行情况的评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采用有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的连续改善。四、医疗安全风险防范1、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构连续改善医疗质量的重要基础工作。2、建立药品不良反映、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。3、提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，贯彻患者安全目的。4制订防范、解决医疗纠纷的预案，防止、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善解决医疗纠纷。病历质量管理办法病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议鉴定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检查标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。一、病历质量管理组织机构医院设立院、科二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。（一）病案质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：各科主任及有关专家、医教科长、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事

病案质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理办法，制定和修改病历质控考核指标。2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。3、组织、监督、检查、评估、贯彻各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改善、奖惩措施并监督执行；保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。4、定期召开病历质量分析会，及时总结，连续改善；指导科室病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评选展览，表彰先进，鞭策后进。5、办公室设在医教科，具体负责平常病历质量管理工作，组织实行病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、贯彻各项管理措施。（二）科室病历质控小组：由3～5人组成.组长：科主任成员：资深医师、护士长病历质控医师：科室设病历质控医师一名，由资深医师担任。科室病历质控小组工作职责：1、在病案质量管理委员会领导下，负责本科室病历的全面质量管理与病历安全管理工作。2、根据医院病历质量管理办法，制定本科室病历质量管理具体任务和实行方案，负责自查、监督、评估、修改本科室病历，并做好病历归档工作。3、树立全面、全过程的质量意识，负责本科室医护人员病历书写规范的培训和病历书写内涵质量的提高。4、定期召开科室质量分析会，将每月科室病历质量自查结果上报医务科，并根据实际制定整改措施，连续改善本科室病历质量管理工作。二、病历质量控制网络构建医院、职能科室、临床科室、个人四级病历质量控制网络，强化病历基础质量、环节质量、终末质量管理；不断提高病历内涵质量，促进病历管理网络化、程式化。（一）临床医师一级病历质量控制网即个人自我质控网。临床医师（涉及轮转医师、实习医师、进修医师）是病历的直接书写者，是病历质量的基础保证，是病历书写质量第一负责人。因此，要切实提高病历质量意识；严格按照浙江省《病历书写规范》认真书写病历；对所书写病历进行自评、自控；加强病历书写规范和技能的学习，不断提高病历书写水平，把好病历书写关。（二）科室病历质量控制网科室病历质控小组是病历质量管理最基本、最重要的组织，是病历质量的主线保证。科主任是病历质量的第一负责人，科主任是本学科本专业的技术权威，对本科病历内在质量评价更具有针对性和权威性，可以有效提高病历的内涵质量。病历质控医师是科室环节质控第一负责人，是运营病历的质量管理者。运营病历是病历形成的过程，是环节质控的重点。病历质控小组应经常性地自检、自查、自控本科的病历质量，不断提高本科室各级医师的质量意识、责任心和病历内涵质量的书写水平。对出科病历，科主任和病历质控医师应认真审阅、修改并签字，保证不合格病历不出科，严格把好病历出科关。对返修病历，病历质控医师应督促、指导临床医师及时修改、在规定期间内返还。如科室病历质控医师变动，科主任应指派临时负责人并及时通报医务科。（三）病案室三级病历质量控制网病案室设立专职病案质量监控医师，对病案终末质量进行严格审查，对全院病历归档前进行抽检并全面评审，每月检查结果汇总上报医务科，对发现资料缺失、书写缺陷等内在、外在的质量问题，下达病历返修单，告知临床医师限期修改和纠正。对返修回来的病历进行复审，把好病历归档关。（四）院级四级病历质量控制网病案质量管理委员会是对全院病历全面全过程质控的关键点，具体工作由医务科、门（急）诊部负责实行，重点抓病历基础质量、环节质量和终末质量的控制。把好病历质量控制关。1、基础质量控制：医务科对实习医师、进修医师、轮转医师进行岗前培训，使之了解医院相关规章制度，掌握病历书写基本规范，并进行考核，把好病历书写准入关。依据住院医师规范化培训规定，住院医师三年完毕住院病历至少50份（特殊科室的住院床位医师按实际工作情况决定），每份病历规定自我评分，必须自己登记完毕的病历住院号，一式两份，一份自己保存（便于自己晋升、晋级用），一份每月上交医务科，便于医务科抽查复核。2、环节质量控制：医务科、门（急）诊部每月进一步科室定期和不定期地抽检各科住院病历和门（急）诊病历，抽检病历时每个科室不少于2份，门（急）诊每个科室不少于2份；医务科定期监控科室病历质控小组的病历质量管理工作质量，并做出评价。3、终末质量控制：医务科每月组织相关科室质控医师对出院病历归档前进行抽检，配合病案质量监控医师，把好病历归档关。医务科为医院专门的病历质量管理部门，对病历检查中存在的问题进行分析、总结，提出整改措施，并及时反馈给科室病历质控小组，贯彻整改，引认为戒，避免问题再现，使病质量稳定地保持在良好的水平。每年举办一次病案展览，并组织召开全院医师病历质量分析会，总结全年病历质量管理工作。病案质量优劣与晋升、晋职、聘任相结合。三、病历质量检查方法病历质量检查纳入科室量化考核指标管理，并与科室奖金分派和医师晋升职称挂钩。医务科每月采用定期和不定期考核相结合，将考核结果予以公示和备案。（一）病历质量目的：各科室病历甲级率≥90%；杜绝丙级病历。（二）病历检查内容及标准：依据浙江省《病历书写规范》、《住院病历评分表》和《门（急）诊病历质量考评标准》。（三）计分方法：总分－缺项分=应得分；应得分－扣分=实得分；实得分÷应得分×100%＝得分率。（四）评分方法：按照评分所占比例计算,得分率≥90%为甲级病历;＜90%～＞80%为乙级病历,≤80%为丙级病历.四、病历质量奖惩办法（一）奖励：每月评出优秀归档病历(≥95分)书写医师进行奖励并公示；病历等级住院医师质控医师质控组长优秀300元200元260元（二）处罚：每月对病历检查中发现的乙级、丙级病历进行处罚并公示：1、运营病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级150元150元100元丙级300元300元200元2、归档病历：病历等级住院医师质控医师质控组长乙级260元200元150元丙级500元400元300元3、归档病历抽检每季度同一住院医师查到2份乙级病历或1份丙级病历，给予该住院医师暂停手术权和处方权，并扣罚该科室一个月平均奖金，离岗培训到医务科学习浙江省《病历书写规范》不超过一个月，并负责抽查评审40份归档病历，经考核合格后方可恢复临床工作。如该住院医师在本季度内一份优秀病历可抵扣一份乙级病历。此项处罚按季度执行。4、各科病历质控医师在接到病历返修单后督促临床医师在规定期间内取回各自问题病历，返回科室的问题病历（已复印的病历除外），必须在7天内按规定修改完毕并及时归档，延迟归档每份病历扣款50元。5、对住院医师在任现职期间所书写的病历累计出现8份乙级病历或2份丙级病历者将延缓一轮职称晋升。对屡教不改者，报院部给与相应行政处分。6、出院病历一周内完毕各类书写并归档。超过一周未上交每份病历扣款50元。医疗质量连续改善方案医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可连续、和谐发展，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。特此制定全程医疗质量控制方案，保证医疗质量连续改善，不断提高。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗和部分病区外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、核对制度、值班和交接班制度等医疗质量的核心制度，将每个医务人员的个体医疗行为最大限地引导到对的的诊疗方案中。（四）、科室质控小组有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）准时参与医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。三、强化个人管理是实现医疗质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中极其重要，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，保证医疗质量控制的正的确施。对各级医生的规定分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2）询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊治；c.收住入院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住入院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。质量指标：：（1）按照门诊医生开出的住院单为依据，记录每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按照天天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比例进行记录，并做好平时的记录积累。2、病房住病医师（1）病人入院30分钟内进行问诊、体格检查并作出初步解决。（2）急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。（3）按规定期间完毕病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完毕；初次病程记录当班完毕，急诊手术病人术前完毕）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完毕血、尿、粪化验，并根据病情尽快完毕肝、肾功能、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，天天必须上、下午各巡诊一次。（8）按规定期间及规定完毕病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有具体的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师报告。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，开出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24小时内进行初次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好病历书写质量关，按规定及时署名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定对的分级使用抗菌药物和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实行。术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。（9）术后严密观测患者病情变化，并做好术后病人管理工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师报告。4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人规定48小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思绪和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的重要问题；②解决重要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师对的分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参与。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。对护理人员的质量规定：科护士长：（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。接诊护士：（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并告知主管医生和主管护士。（3）新入院患者在24小时内完毕清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的初次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士：（1）根据医生医嘱及时领药、配药，使患者得到及时治疗。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观测治疗过程中的特殊反映，及时向主管医生和护士长反馈。夜班护士：（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离病区的患者及时记录。（2）对新入院患者完毕一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写规定的内容及时记录护理内容。其他检查、治疗科室工作人员质量规定：工作质量规定必须按照科室的工作制度执行医疗质量管理奖惩办法为加强医疗质量管理，促进医院医疗质量稳步提高，现对医疗管理各环节质量控制实行奖惩制度，奖优罚劣，并制订如下奖惩办法：一、奖励：1、对质量管理优秀科室和个人实行奖励。2、对病历书写的优胜者实行奖励。3、“三基三严”理论或实践技能考核前五名实行奖励。4、对全年无医疗纠纷、医疗投诉的科室实行医疗安全奖。二、处罚：1、运营病历书写存在以下问题单项否决：（1）、初次病程记录未在8小时内完毕、住院病历未在24小时内完毕。（2）、未按规定书写病程记录（病危至少1次/1天；病重至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天）。（3）、上级医师查房未在入院48小时内完毕；病情危重患者的查房未在入院24小时内完毕。（4）、副主任医师以上的医师查房记录未在入院72小时内完毕。（5）、二级以上手术、介入手术术前无术前小结。（6）、甲、乙类手术和特殊手术的无术前讨论，或手术者未参与为前讨论。（7）、术后24小时内未完毕手术记录，手术记录中手术者未署名。（8）、术后初次病程记录未在术后及时完毕。（9）、无麻醉后随访记录。（10）、特殊检查、特殊治疗前未签署知情批准书，知情批准书中缺少患者或家属及医师的署名，在医嘱下达后未及时完毕。（11）、已输血病、病历中无输血前常规检查报告单。（12）、输血治疗类病历未签署输血批准书。（13）、抢救医嘱与抢救记录不一致。（14）、各种记录中缺少医师的亲笔署名，不得有模仿别人的署名。（15）、医疗记录与护理记录内容不一致。（16）、诊断报告不符合报告时限，未由执业医师签发。发现以上情况每份病历扣50元，由此引起的医疗纠纷、补偿的按有关规定解决。2、各种申请检查单出现不规范或缺陷的，每张扣申请医师5元。3、归档病历的相关处罚规定：（1）、出院病历一周内完毕各类书写并归档。超过一周未上交每份病历扣款50元。（2）、出院归档病历如出现缺陷，由病案室告知科室修改，一周内未及时完善。扣款50元。（3）、发现归档病历为乙级病历，每份扣书写者260元、质控医师150元、质控组长200元，丙级病历每份扣书写者500元、质控医师300元、质控组长400元。4、医技科室相关相关处罚规定：（1）、医技科室的质控重在报告的准确，如出现漏诊、误诊或丢失标本的，每次扣款500元；由此导致医疗纠纷、医疗事故的，按相关规定解决。（2）、各类工作（如申请单、化验单、处方、报告单、药物发放）等环节工作间衔接，由相关科室工作人员衔接及时质控，如发现缺陷，经查核属实的，每次扣相关人员50元，而由此引发医疗纠纷或医疗事故的按有关规定解决。医疗纠纷防范措施为提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，防止医疗缺陷、差错和事故发生，及时有效的解决医疗纠纷。根据《医疗事故解决条例》的规定，制定本医疗纠纷防范措施。一、组织机构：成立医疗质量管理委员会，由院长，副院长，医教科长，护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家组成。负责卫生法律、法规培训和医疗技术、职业道德教育，严格执行医疗质量和医疗安全规章制度。成立医疗安全管理委员会，由业务副院长、医务科长、护理部主任、科主任、护士长组成。定期和不定期召开会议，负责对医疗缺陷、差错和事故进行分析、论证和定性工作，提出整改意见，修订和完善医疗安全各项制度。成立医疗事件解决小组，由业务副院长、医务科长、护理部主任和保卫科长等组成。受医疗质量管理委员会直接领导，及时受理并解决各种投诉及医疗争议。二、医疗事故防范强化安全医疗教育。每年定期组织全院职工卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范培训，不定期的进行医疗安全质量意识教育，及时传达上级卫生部门的有关医疗安全面文献和各项规定。建立健全各项医疗规章制度。制度是保证医疗质量有章可循的关键，特别是首诊负责制，急诊抢救制度，交接班制度，核对制度，死亡和疑难病例讨论制度，会诊制度，三级查房制度等核心制度。严格执行病历质量管理规定，规范病历保管。要加强对一次性医疗用品，医疗植入物注入的管理。贯彻各科室医疗安全目的管理责任制。各科室成立医疗安全小组，制定相应的医疗安全管理制度。定期向医疗服务质量监控办公室报告医疗缺陷，差错、事故或存在不安全因素，分析因素，提出整改措施，及时消除事故隐患。三、医疗事故解决：当发生或者发现医疗过失，医疗事故也许引起医疗争议时，当事者立即向科室负责制人报告，科室负责人在24小时之内向医教科报告，并立即进行调查核算，并将情况向业务院长或院长报告。发生医疗事故的按规定向卫生行政部门报告，发生患者死亡也许为二级以上医疗事故的，导致3人以上人身损害，应在12小时内向卫生行政部门报告。已发生或者发现医疗过失行为的，当事人在按规定程序上报同时，由科室或院部组织最强技术为量，及时采用有效措施。避免或者减轻对患者身体健康的损害。发生医疗事故争议时，对疑似输液、输血、注射药物等引起不良反映，有关人员应及时报告医教科，并组织有关人员会同患者对现场实物封存和启封，需检查的，由双方指定的检查机构检查。对发生患者死因不明或对死因有异议的，应告知患方在规定期间（患者死亡48小时，如具有尸体冻存条件的，可延缓7日）内提出尸检申请，拒绝尸检的，应让患者家属签字，如拒绝签字，院方应当如实记载，并记录在场的其他证人。凡发生医疗事故争议时，当事人必须将事情具体通过以书面形式陈述，经科室讨论，分析因素，写出定性结论，并以书面形式在2天内交医教科，并提交医疗安全管理委员会讨论，予以责任认定和提出整改措施。凡发生医疗事故争议时，医疗事故解决小组人员要及时到位，一方面接待患者或家属，了解情况，告之解决程序；另一方面向负责人了解情况，当事人和所在科室负责人务必积极配合。在解决期间，当事人和科室负责人不准请假外出，并有责任在鉴定会和法院审理时出庭，必要时当事人暂停执业行为。发生较大医疗纠纷时，为维护医院正常秩序，保证医护人员人身和公共财产安全，保卫科有关人员要迅速到达现场，如遇矛盾激化或事态扩大，立即报警，同时向卫生行政部门报告。四、医疗投诉、医疗纠纷解决程序1、医疗纠纷解决小组接待投诉者，将投诉的情况填《登记表》并告知答复时间（一般一周内），而后向科室负责人了解情况，由负责人写出具体书面说明书（2日内）反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明书并予以定性，上交医疗安全管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷解决小组告知投诉者。2、解决双方医疗纠纷争议途径：①告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；②也可以通过医学会鉴定后解决;③可通过司法途径解决。病历书写规定病历不仅为医院医教研服务，更是解决医疗纠纷时的原始证据、医保医疗保险付费时的凭据。病历书写质量不仅是医院加强医疗质量的需要，更是面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待，按照卫生部《病历书写基本规范》认真书写好病历。根据卫生部《病历书写基本规范》作如下重点规定：病历书写的医务人员应亲自问诊、查体，客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录病历。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的规定。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点对的。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本院执业医师审阅、修改并署名。进修医务人员由医教科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。对需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长或者授权医教科长签字。因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情批准书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人签署批准书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。初次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完毕，平常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，病人出院的前1天或当天应有病程记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完毕且由主刀接诊、入院24h内手术可不规定），术后48小时内必须有主刀医师查房记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急情况除外，待病情稳定后补记）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。患者住院时间超过1个月者，由经治医师每月作病情及诊疗情况总结记录（间段小结）。抢救记录有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。手术记录应当在术后24小时内完毕，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。术后初次病程记录由参与手术的医师在患者术后即时完毕。出院记录应当在患者出院后24小时内完毕。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完毕。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完毕。病案管理制度1、

病案管理

1）病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2）住院患者应有完整的病案。病案室应及时回收并注意检查是否完整，同时要填写好索引及中医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。

3）医院医师借阅病案，必须持有介绍信，经医务科批准，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

4）公安司法部门需要调阅病案，必须持有介绍信，经医务科批准，在有人陪同的情况下，可以摘录病史或复印。

5）患者经医务科批准，可以复印或者复制其门诊病历、入院记录、体温单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院行政部门规定的其他病历资料。医务科在复印或者复制的病历资料上加盖印章，复印或者复制病历资料时应当有患者在场，患者复印病案资料须缴纳一定的手续费和纸张复印费。

6）住院病案应保存30年。

2、

病案交接

1）凡出院病案，应于患者出院后48小时内所有上交到病案室。

2）临床科室天天将出院病案由专人送交病案室，由病案室查收签字。

3）病案室天天将出院病案用电脑录入，且填好ICD-10编码并署名。

4）送（转）交病案单位，无接受部门人签字，假如发生病案缺号、丢失、由送（转）交病案单位负责；已签了字的，由签字单位负责。

5）凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失病历导致不良后果的除罚款外，按有关法律法规解决。

6）病案室要按月、季、年排列出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归档病案下落。

3、

病案借阅

1）医务人员因医疗、教学、科研需调阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

2）借阅病案凡丢失1份者，按医院有关规定解决。

3）院外和医院非医务人员，不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

4）患者在门诊需调阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时由主治医师开具诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门函，经院长批准后，可摘录或复制。

4、

病案质控

病案室天天收回的病案必须于次日审修归档（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由病案室登记缺陷，填写医疗质量缺陷整改告知书并告知各科室到病案室修改。病案室将审修好的病历定期定期归档。医疗差错、事故管理制度1、各科室分别建立医生及护士差错、事故登记本，并设专人管理，对科内发生的医疗差错及事故进行登记。2、一般差错，科内应及时组织讨论，分析因素，以便提高结识，改善工作。严重差错及事故分别由医务科、护理部组织了解与调查，再经医疗事件小组讨论鉴定，提出解决意见。3、凡发生重大医疗事件，当事者必须在积极解决病人的同时，立即向病区主任报告，病区主任向大科主任和医务科报告，护士向护士长报告，护士长向护理部报告，医务科、护理部及时向分管院长报告，并在24小时内上报卫生局医政处。各种原始资料上交医务科封存，因输血、输液、注射、服药等引起的严重后果，要对所剩实物妥善保存，以备检查。4、凡发生重大差错、事故、纠纷等重大医疗事件的科室，科室必须及时组织讨论，分析因素，有对的结识和态度。科室应有定性结论及防范措施，个人、科室均应有书面材料，并在三天内上交医务科或护理部，逾期不交扣科主任当月医疗安全奖。5、对死因不明的患者，医生有责任动员家属为死者做尸体解剖检查。如家属坚决不批准做尸检，动员家属履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷的解决，由当事医生承担责任。6、各科室的医疗差错登记每月上报医务科。如有隐瞒不报，对科室按有关规定解决。感染管理科工作职责感染管理科是医院感染监控和管理的专门机构，是全院感染监控中心。在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理平常工作。1.对有关防止和控制医院感染管理规章制度的贯彻情况进行检查和指导；2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实行；3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关防止医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行解决；8.对医务人员进行防止和控制医院感染的培训工作；9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染防止与控制方面的科研工作；12.完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。六、感染管理科专职人员工作职责1、制订医院感染管理计划，并组织实行。2、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。3、定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按规定上报。5、协调各科室间医院感染各项工作。6、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施，即时上报医院感染管理委员会。7、定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏实验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、医院感染的在职教育。9、开展医院感染专题研究。10、监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的解决。院内感染管理制度(一)门诊、急诊的医院感染管理1、门诊、急诊的医院感染管理应达成如下规定：医院急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离室诊治，并及时消毒。2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。3、建立健全平常清洁、消毒制度。4、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒解决。6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。(二)病房的医院感染管理1、遵守医院感染管理的规章制度。2、在医院感染管理科的指导下开展防止医院感染的各项监测，按规定报告医院感染发病情况，对监测出现的各种感染因素及时采用有效控制措施。3、患者的安顿原则应为：感染病人应与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安顿。4、病室内应定期通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；严禁在病房、走廊清点更换下来的衣物。6、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒。7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒解决。8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。9、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采用相应的消毒隔离和解决措施。11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。12、治疗室、配餐间、病室、厕所等应分别设立专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。13、垃圾置塑料袋内，封装运送。医用垃圾与生活垃圾分开袋装，感染性垃圾置黄包袋，必须进行无害化解决。医院感染管理实行细则(一)严格控制院内感染的发生，保证医院感染发生率控制在7％以下。1、强化无菌操作观念：(1)换药和各种侵入性操作必须洗手和戴口罩、帽子。(2)各种污染物必须按规定处置，防止对床、台桌、地面和其它已消毒物品的污染。2、各种侵入性操作置管时间超过三天者，其引流物必须定期作细菌学检查。3、所有科室凡可以高压灭菌消毒的物品及器械一律不允许以消毒药液浸泡来替代。4、对医院内感染病例，必须实行及时有效的床边或病房隔离治疗。5、一次性营养袋和抗肿瘤药物一律由静脉配制中心配制，任何个人和科室不得随意配制使用。6、严格控制一次性医疗物品的反复使用，保证医疗安全。7、凡需医院自行配制的消毒药液，由制剂室统一配制并在容器上标明药液名称、浓度、配制日期和使用期限及配制者。(二)严格控制医院内感染病例的漏报，保证漏报率＜10％。1、各临床科室按季度计算，漏报率应＜10％。2、凡发现以下情况之一者，一律按漏报论处：(1)对疑拟和确诊为院内感染的病例，可获取标本作细菌学检测而未及时采样送检者。(2)一经确诊或高度疑似者不在三日内上报，直到出院时或出院后再报告者。(3)病程记录中对该院内感染病例，无诊断依据、治疗方案分析记录者。(三)严格实行抗菌药物的合理使用，住院病人抗菌药物使用率控制在60％以下。1、各科主任应认真组织本科人员学习医院抗菌药物管理条例并结合本科室特点，制订出抗菌药物使用的具体实行方案。2、药剂科负责对临床抗菌药物使用的业务指导，开展相关学术活动。3、药剂科负责对各临床科室一季度一次的抗菌药物使用的合理性情况检查，将检查结果上报感染科、医务科和分管院长。(四)加强一次性医疗物品管理：1、设备科是唯一具有采购一次性医疗物品权力的科室，并承担一次性医疗物品的采购质量责任。2、凡使用一次性医疗物品的科室，应保证使用后100％的回收率，作好相应的消毒和毁形工作。3、供应室负责一次性医疗物品的发放和回收，并作好登记，按期向感染科报告各科室使用量和回收率。4、后勤部门将回收物品集中再次进行无害化解决，最后集中由定点单位回收。5、免疫放射物质放在铅桶内半年后，然后再袋装解决。临床科室使用后的污染性物品一律用黄色塑料袋分装后交后勤科及时解决。6、后勤部门应保证每日排放的污水达成环保局规定规定。(五)感染科会同医务科、护理部、后勤部负责上述规定的实行监督责任，每月将检查结果，准时上报分管院长。(六)任何科室和个人违反上述规定或超越上述控制指标，均作为医疗质量缺陷，与奖金挂钩。院内感染病例上报制度1、临床医师填报院内感染表送到感染科，并互相签字，发现填写不完整立即退回。由各监测网络小组人员负责监督做好此项工作。2、遇特殊病例，难以确诊，应及时电话告知院感染科，即查现病例的感染情况，并协助做好采样工作。3、发生医院感染病例(确诊)，应在当天上报感染科，对疑似感染病例应及时报信息卡到感染科，感染科在接到信息卡的当天或下一天到病房进行调查核算。4、对院内感染病例应在医院出院病历首页上具体填写，并输入电脑。5、对医院感染病例及疑似病例，应及时采样做细菌学监测，规定送检率大于80%(上呼吸道感染除外)。6、各科室院内感染漏报率应小于10%，凡大于10%与科室奖金挂钩。漏报1例扣奖金50元。7、感梁科负责填写《医院感染病例登记表》，并进行汇总、分析及时向临床反馈信息。ICU的医院感染管理制度1.执行《重症医学科建设与管理指南》，针对ICU医院感染特点制定防止医院感染的规章制度或消毒隔离措施，并具体贯彻。2.环境布局合理，洁污区域分开，功能流程符合需要，各区标记清楚。应设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。每床净使用面积不少于15平方米，床间距不少于1米。各室严格管理。3.房间设立洗手干手设施、入门处及每床配备手消毒剂。工作人员及访客入室前应严格洗手、消毒、更衣、更鞋，拖鞋定期消毒。严格控制室内人员、限制探视。4.保持室内空气清新，每日通风2-3次，每次15-30分钟。动态消毒机消毒2次/日。室内温度保持在22℃-24℃，相对湿度50%-60%。5.加强室内仪器和病人复用诊疗物品的管理，执行仪器物品环境的清洁消毒制度，保持室内环境、物品、地面清洁。病人诊疗仪器、用品、设备、保洁用品等应专区专人专用。遇环境或地面污染时采用有效的消毒措施。病人转出或出院，必须进行终末消毒解决。6.严格执行隔离制度，感染病人与非感染病人应分开安顿，特殊感染或多重耐药菌感染患者应单独安顿并有隔离标记。诊疗活动中严格执行标准防止、手卫生及无菌操作技术，减少医院感染的发生。7.工作人员应相对固定，新上岗人员必须经感染管理的培训合格方可上岗。8.执行《防止重点部位医院感染的制度》，做好呼吸机、动静脉导管、留置尿管、多重耐药菌等病人的医院感染监测与管理。9.加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性的监测，防止病人发生菌群失调。10.定期进行环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手生物监测与记录，对不合格的检测结果进行分析与改善，必要时增长监测范围和数量，避免医院感染的暴发。11.医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按《医务人员职业暴露标准操作规程》进行局部解决并上报医院感染管理科，组织评估、防止和随访。12.医疗废物按《医疗废物管理规定》进行密封转运、无害化解决。手术室的医院感染管理制度手术室的医院感染管理应达成以下规定：1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的规定；分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。2、天花板、墙壁、地面无裂隙。表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间、隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限置一张手术台。4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。进入人体无菌组织或器官的内窥镜如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜、关节镜等必须灭菌。5、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌规定符合2023年版《消毒技术规范》，加强消毒灭菌质量的监测。6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。7、洗手刷应一用一灭菌。8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。10、严格限制手术室内人员数量。11、隔离病人手术告知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离规定解决，手术间严格终末消毒。12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。13、手术废弃物品须置黄色或有明显标记的塑料袋内，封闭运送，无害化解决。洗衣房的医院感染管理制度洗衣房的医院感染管理应达成以下规定：1、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区、物流由污到洁，强行通过，不得逆流。2、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运送。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，蒸气消毒为20-30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运送，先消毒后清洗。4、各类衣被应分类清洗，如普通病人衣被、婴儿尿布、职工工作服、医务人员值班被等须分开单独洗涤。传染科病人洗涤衣物，指定专门洗衣机洗涤，不准使用其它洗衣机。5、洗衣房每日用0.5％洁消精对洗衣场合和设备进行一次清洁消毒，每周大扫除。6、清洁被服专区存放、专车运送，工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。输血科(血库)的医院感染管理制度进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。各区洁净度的规定：采集患者自身血、贮存、发放血液室在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂解决。贮血冰箱应专用于贮存全血及成分血，每周一次清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。建立健康档案。工作人员要严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度做好个人防护。并按规定做好职业暴露后的处置工作。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，按《医疗废物管理规定》解决。内窥镜室的医院感染管理制度认真执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2023年版》的规定。内窥镜室设等候区、准备区、诊查区、洗涤消毒区和储镜区。各区标记明显，功能划分明确。保持室内清洁，操作结束后严格进行清洗消毒解决。内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌：神经内镜（脑室镜）、胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜、喉镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌；消化道内窥镜、呼吸道内窥镜必须一用一消毒；胃镜室达成一人一镜一消毒。内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，清洗干净后，先沥干再消毒；干燥解决后，悬挂于无菌柜内储存备用。经化学消毒剂解决的内窥镜及附件，使用前应用灭菌水进行冲洗。凡进入人体无菌组织或经皮肤切口进入人体器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；活检钳、刷片刷应灭菌解决；与人体自然孔道粘膜接触的内窥镜如消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒。冲洗内窥镜及附件的容器、用品天天都必须清洗消毒。五、特殊感染病人的内窥镜疹疗：肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜或安排在当天最后检查；检查完毕后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手和更换一次性手套。诊治时应将感染病人与非感染病人按区域和内窥镜分开。先诊治非感染性病例，后诊治感染性病例；感染病人用过的内窥镜应立即清洗消毒。肝炎和艾滋病及病毒携带者或已知的特殊感染者等，应使用专用内窥镜或将其安排在每日检查的最后。定期监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的《内镜清洗消毒技术操作规范（2023年版）》规定执行。口腔科的医院感染管理制度口腔科的医院感染管理应达成以下规定：1、设器械清洗室和消毒室。2、保持室内清洁，天天操作结束后应进行终末消毒解决。3、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。4、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。5、凡接触病人伤口和血液器械(如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、扩牙器、敷料等)每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盆等每人用后均应消毒。6、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器械：如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。7、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。8、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。9、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。10、用后的敷料等医用垃圾的解决符合2023版《消毒技术规范》。消毒供应室的医院感染管理制度消毒供应室的医院感染管理应达成以下规定：1、严格执行卫生部(88)卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。2、周边环境无污染源。3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。4、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。5、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测规定符合2023版《消毒技术规范》。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理符合2023版《消毒技术规范》。7、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净限度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。法定传染病管理规定为了防止、控制和消除传染病的发生与流行，保障人群健康，特制定以下规定：1、对来院病人要具体登记(涉及姓名、性别、年龄、发病日期、就诊时间、户籍地、现住址、儿科加填家长姓名)，不得漏登、漏项。2、对可疑病人要及时送检标本，阳性标本要保存，并做好登记工作。3、发现确认或可疑病人要立即填写传报卡送防止保健科。4、发现确认或可疑病人原则上立即收住，收住病人不得外出，并做好消毒隔离工作。5、保健科对门、急诊各科日记天天进行质控，若发现漏报立即告知补报。甲类传染病超过6小时、乙类传染病超过12小时、丙类传染病超过24小时者，除作出检查外，并扣奖20元，同时做好补报工作。对告知后未及时补报者扣奖100元。6、对新招进人员必须通过传染病防治法等有关法规培训后方可上岗。7、其他病区发现或疑似传染病病人时，应立即请传染科会诊，经确诊后转入传染科隔离治疗。法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度1、范围：根据《中华人民共和国传染病防治法》和“浙江省卫生监测区方案”所规定，传染病分三类共35种，甲类2种、乙类24种、丙类9种，慢性非传染性疾病涉及冠心病急性发作、脑卒中发作、确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤。2、时限：发现甲类传染病涉及艾滋病、肺碳疽，城乡于6小时之内、农村于12小时之内以最快的通讯方式向市疾病防止控制中心报告，同时报出传染病报告卡。发现乙类传染病，城乡于12小时之内、农村于24小时之内向市疾病防止控制中心报告，同时报出传染病报告卡。发现丙类传染病应于24小时之内向市疾病防止控制中心报告，同时报出传染病报告卡，凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、冠心猝死)、脑卒中发作(蛛肉膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)、确认的新发糖尿病和恶性肿瘤(涉及中枢神经系统的良性肿瘤)，由首诊医生在24小时之内填写病例报告卡送防止保健科。病区及门、急诊健康教育规范医院健康教育贯穿于三级防止，是开展医疗保健和健康促进活动重要方式，也是改善医患关系和提高医疗质量的重要手段。1、规定各病区、科室开设一个固定宣传阵地，内容可根据季节和科室特点，以防病、治病及自我保健等卫生知识为主。黑板报须写明科室、刊出日期及第几期。2、病区要结合整体护理对病人开展全程健康教育。入院教育内容：医院各项有关规章制度，如探视制度、卫生制度、生活制度等。住院教育内容：针对不同病人开展面对面教育，如心理征询，配合治疗，病情告知等。出院教育内容：教育对象是病人及其亲属，内容重要涉及饮食、起居、给药方法、运动方式及运动量、随诊规定等，并开出健康教育处方。3、门诊健康教育：设服务台和导医，指导病人分诊挂号、就诊，安定病人情绪，安排危重病人优先就医。候诊大厅电视定期播放有关卫生知识、专家专科特色、先进诊疗设备及技术、就诊时间等。设健康教育处方专栏，发放健康教育处方。4、专科健康教育每年开展四次，重要针对常见病、多发病开展专题讲座。医院各类报卡工作规定为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。(一)报卡种类：1、传染病报告卡：涉及甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病涉及：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。2、慢性病报告卡：涉及冠心病急性发作和脑卒中病例报告卡，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(所有恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤)发病报告卡。3、各类中毒卡：涉及农药中毒、特殊中毒和食物中毒。4、职业病报告卡。5、居民《死亡医学证明书》：含婴儿《死亡医学证明书》。(二)报卡方法和规定：1、全院各科医疗保健工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院保健科或卫生防疫机构报告；并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。发现乙类传染病人病人(涉及疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院保健科。发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。所有报卡由保健科专职人员报告卫生防疫机构，不得迟报、漏报。2、一经发现脊灰、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告保健科并报出病例报告卡，以保证及时规范采样和个案调查。3、慢性病报告卡：凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、心性猝死)、脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(含中枢神经系统良性肿瘤)均应在24小时内填写报告卡送保健科，不得迟报、漏报。4、居民《死亡医学证明书》：应在3天内填写并送保健科。5、职业病报告卡：急性职业病由最初接诊医生在24小时之内发出《职业病报告卡》，农药中毒填写《农药中毒报告卡》上报。凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒性，接诊医生应立即电话报医院保健科。6、各类报告卡均应按规定及时认真具体填写，笔迹清楚，不得缺项或杜撰。各科室必须进行报卡登记，以供备查。7、各类报卡由各科室主任进行质控，相关职能科室每月进行抽查。凡发现漏报、迟报，每例扣首诊医生20元奖金，缺项或填报不全，告知后3天内不补全，每例扣20元奖金，经告知后未进行补报者，扣当月奖金100元。检诊制度1、新入院病员，医师应在2小时内进行检诊。对疑难、急症和危重病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任共同检诊。检诊后，及时给予必要的处置，并书写“初次病程记录”。2、经治医师要具体采集病史，认真进行体格检查和必要的医技检诊技术检查，及时作出初步诊断下达医嘱。3、重要脏器的穿刺或活检、复杂的内镜检查和X线造影等特殊检查，应当严格掌握指征，经上级医师或科主任批准，并与家属(患者本人)谈话并签字，在做好充足准备后，按技术操作常规进行。4、男医师检查女性会阴部时，要有第三者在场。处方制度(一)处方权限规定1、在职各级医师均有处方权；进修医师、轮转期间的医师经科主任批准并报医务科(处)批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂科作鉴。(以上医师均为取得执业医师资格者)。2、无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才干生效。3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。4、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由别人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方、取药。5、药剂师有权监督医师合理用药，对有配伍禁忌或超剂量的处方，药房应当拒绝发药。必要时，经医师更正或者重新签字，方可调配。药剂师不得擅自修改处方内容。

(二)处方书写规定1、处方原则上用中文(必要时可用拉丁文)，以钢笔书写。规定笔迹清楚，项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、数量、用法书写对的，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足“岁”或“月”填写。2、药品名称、剂量，单位以(中华人民共和国药典)为准．药典未收载者，可参考其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定期，医师须在剂量旁重加署名。3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。4、西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、需用专用处方，不能与普通药开在同一处方中。5、每张处方仅限一人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。6、急诊处方应在处方右上角注明“急”字，药房应立即给予配发。7、处方当天有效，过期应由医师更正签署后方有效。8、中药处方的书写方法按有关规定书写。

(三)处方限量规定1、普通药以3日量为限，最多不超过7日量，对某些疾病或特殊情况，可酌情延长限量，最多不超过一个月量。2、医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第一类精神药品每次处方不超过3平常用量，第二类精神药品处方每次不超过7平常用量；麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2平常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3平常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天(更换不同品种应视为连续使用)。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。(四)处方保管规定1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。2、普通药处方保存期一年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期二年，麻醉药品处方保存期三年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。医嘱制度凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱要准时下达，层次分明，内容清楚，一般应在上午10点前下达完毕。转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤消时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应向护士交代清楚。下达、执行和取消医