帕金森病患者DBSI手术麻醉管理

帕金森病患者DBSI手术麻醉管理副标题前言帕金森病是常见的神经系统变性疾病，是继发于基底神经节和黑质纹状体系统中多巴胺能神经元变性的运动障碍性疾病。PD严重影响生活质量，需长期护理，死亡率较正常同龄人增加一倍。病因可能与年龄、遗传、环境和激化应激有关，年龄是最相关的独立危险因素。治疗方式药物治疗提高多巴胺活性，恢复递质的平衡，治疗症状。左旋多巴、多巴胺激动剂、金刚烷胺、抗胆碱药、单胺氧化酶B抑制剂和儿茶酚胺-O-甲基转化酶抑制剂治疗方式手术治疗手术指征：中到重度运动障碍、药物治疗效果不好或不能耐受药物等。首选脑深部刺激器植入术，微创、安全、有效，具有可调节性、可逆性和疗效长等优点。治疗重点：改善运动症状脑深部刺激器植入术（DBSI）目前帕金森病等功能性神经疾病的手术治疗方法主要是脑深部刺激器植入术，麻醉方式主要有清醒镇静和全身麻醉。随着DBS植入术数量的增加，手术水平的提高和影像学的进展，这一微创手术将会得到更为广泛的应用。脑深部刺激器植入术（DBSI）DBS组成及原理DBS主要刺激部位包括丘脑底核、丘脑中央中核、丘脑前核、海马、内侧苍白球、尾状核等，目标核团的抑制会改善患者症状。目标核团位置深且较小，需要一些措施提高定位的准确性，包括立体定向方法，神经导航技术、用微电极记录进行电生理引导等。脑深部刺激器植入术（DBSI）脑深部刺激器植入术（DBSI）DBSI麻醉选择及相关并发症DBSI的手术难点1、患者有神经功能障碍2、常合并心血管及呼吸系统疾病3、麻醉药物对术中MERs有一定影响4、手术操作有时要求患者清醒合作DBSI麻醉选择及相关并发症DBSI麻醉选择DBSI麻醉选择及相关并发症清醒镇静

or

MAC：在手术开始和结束阶段进行镇静保证气道通畅，患者保持舒适体位；在安装头架前放鼻导管或面罩给氧。充分镇痛、镇静，提供良好手术条件；协助术中电生理监测；术中密切观察患者，及时发现并治疗并发症。DBSI麻醉选择及相关并发症清醒镇静的药物选择：常用药物包括咪达唑仑、异丙酚、阿片类药物及右美托咪啶（可单独使用右美托咪啶，也可间断使用异丙酚，其是DBSI理想的镇静方案）异丙酚具有抗帕金森病的作用，但可能会加重运动障碍，影响手术；阿片类药物，特别是芬太尼，可能会恶化僵硬，应注意。DBSI麻醉选择及相关并发症全身麻醉的选择要点：某些特殊PD患者，如特别恐惧清醒手术、慢性疼痛综合征、严重的停药后震颤、严重的肌张力障碍等，需要全身麻醉。在植入脉冲发生器以及将DBS与植入起搏器连接的过程常需要气管插管和全身麻醉，此过程中没有特殊测试，不必考虑麻醉药的作用。如果应用目标靶控输注（TCI）设备，PD患者的异丙酚药代动力学与常人不同，应适当减少药量。患者术后及时应用抗PD药物，避免运动功能波动造成神经功能受损和呼吸肌无力。DBSI麻醉选择及相关并发症心血管并发症高血压：可由术前控制不佳、术中焦虑或继发于其他疾病。高血压增加颅内出血风险，在电极植入前控制收缩压<140mmHg，或不高于平时血压20%可以术前应用降压药，采用舒适体位，减轻患者心理压力，使用右美托咪啶等镇静药物。DBSI麻醉选择及相关并发症体位性低血压：可以由抗PD药物引起，可能与麻醉药的扩血管作用，围手术期低血容量以及自主神经功能紊乱加重有关。DBSI麻醉选择及相关并发症静脉气体栓塞（VAE）：可与手术部位高于右心房，术野静脉开放，低血容量，空气被负压吸进血管内有关。临床指征包括突发剧烈咳嗽，无法解释的低血氧症和低血压，以及呼气末二氧化碳分压迅速降低。咳嗽和深呼吸会加重VAE，造成ICP升高。应迅速将患者置于头低脚高体位，止血，盐水冲洗术野以及暴露颅骨边缘应用骨蜡阻滞气体进一步进入，中心静脉导管抽出气体，快速静脉补液，使用血管活性药物维持组织灌注。DBSI麻醉选择及相关并发症呼吸系统并发症PD患者可能由于本身呼吸肌功能不良造成阻塞性肺病，上呼吸道梗阻，构音障碍以及阻塞性睡眠呼吸障碍。上呼吸道梗阻好似应及时置入喉罩或调整体位，紧急情况下置入喉罩进行气道管理是最理想的选择。DBSI麻醉选择及相关并发症神经系统并发症表现为意识或语言障碍，原因包括疲劳，药物戒断，震颤，颅内出血或气颅。局灶性抽搐可以初始使用小剂量咪达唑仑或异丙酚，等症状控制后再手术。颅内出血是严重的并发症，会导致永久性神经功能损伤，需迅速处理和进一步治疗。DBSI麻醉选择及相关并发症其他并发症术中应激状态、不适以及震颤：清醒患者由于在陌生环境里长时间保持不动，并且要配合手术，会有身体不适和心理压力；术中理疗，局部按摩和呼吸练习可以减轻疼痛和紧张。DBSI麻醉要点影响麻醉管理的PD治疗药物司来吉兰、雷沙吉兰与某些阿片累药物（如哌替啶、曲马多）、SSRIs、三环类抗抑郁药、某些抗生素（如环丙沙星、氟康唑、利奈唑胺等）合用产生血清毒素；DBSI麻醉要点培高利特和卡麦角林增加心脏瓣膜病风险；多潘立酮延长QT间期，增加心源性猝死风险三环类抗抑郁药增加体位性低血压风险SSRIs延长QT间期喹硫平延长QT间期DBSI麻醉要点全麻药物对PD患者的影响丙泊酚增加PD患者运动障碍和肌张力障碍的发生率氟烷增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，对服用左旋多巴的病人有致心律失常的风险。异氟烷、七氟烷相对安全，尚无不良反应的报道。阿片类药物增加PD患者运动迟缓的发生率，NSAIDS术后镇痛相对安全肌松药尚无相关证据指导用药DBSI麻醉要点帕金森病患者常用药物围术期调整方案DBSI麻醉要点围术期管理-术前准备帕金森病患者的某些围手术期并发症可以通过术前准备避免。持续的使用帕金森药物将有助于避免出现帕金森症状。但需严格按照时间表服用，提前计划尽量减少药物干预。多巴胺药物（特别是左旋多巴）的突然停止或减少可能危及生命，导致帕金森病高热综合征。其表现为精神状态改变，僵硬，震颤，发烧，自主神经功能障碍。DBSI麻醉要点如果病人服用单胺氧化酶抑制剂，如雷沙吉林或塞列吉林，建议在手术前1至2周停止服用。这些药物与类阿片相互作用可能导致血压不稳定，增加患5-羟色胺综合征的风险。伴有吞咽困难和肺功能障碍等呼吸道并发症需完善胸部X线检查、肺功能检查、动脉血气分析；完善心电图、超声心动图等以避免心血管并发症，如体位低血压和室性心律失常。DBSI麻醉要点围术期管理-术中管理服用左旋多巴的人应避免使用氟烷，因其能提高心脏对儿茶酚胺的敏感性。阿片类药物，特别是芬太尼，可能会加重僵硬，因此应该避免。深部脑刺激在某些操作中可能需要关闭。电灼烧可能会损坏刺激器的引线，如果灼烧的话，首选双极灼烧技术，同时应关闭刺激仪。DBSI麻醉要点围术期管理-术后管理在术后急性期，病人通常会出现麻醉相关性寒战，其与帕金森病无关，通常不会造成严重后果。治疗术后疼痛是，应尽量减少或避免阿片类药物。在止吐剂方面，多潘立酮或昂丹司琼是首选。异丙嗪应避免使用，因其具有多巴胺拮抗作用，引起相关的锥体外系副作用。DBSI麻醉要点吞咽和呼吸状态是帕金森病患者的重要问题。吞咽困难和咳嗽减少造成PD患者患吸入性肺炎的风险增加。对病人的反复评估口服固体和液体的能力，确定可重新开始进食的最早安全时间是必要的。已装有DBS设备患者的手术麻醉术前准备获取与DBS相关的信息：型号、位置、最后检查和电池更换时间、当前设置。如何打开和关闭设备。胸片确定DBS装置导线的路径，避免操作损伤。咨询DBS医生对其设置进行询问和调整。已装有D