慢性伤口综合处理的医护实践(汇报)

一、慢性伤口发展现状二、伤口管理模式三、慢性伤口医护实践1、全球人口老龄化，各种原因引起的慢性难治性创面显著增加2、面对大量分散在不同科室的创面患者，因所运用的治疗方案不尽相同，患者无法得到及时、专业、系统、有效的治疗。3、需整合资源，规范慢性创面病人的治疗，缩短平均住院日，进一步提高难治性创面修复水平，改善病人生活质量。4、颐养机构/家居老年伤口个案增多

横向发展：医护一体，控制医疗风险

强内涵：医护联合工作，规范伤口管理

调模式：成立治疗专业小组

创建创面治疗中心医护一体化合作模式是未来慢性伤口治疗的发展方向，医护等多团队合作已成为了国际间患者安全促进的新兴议题。创面治疗中心以烧伤科为主导，多学科合作的平台美国：医护合作试行是在上世纪八十年代，由美国国家联合行医委员会开展的一项医疗改革工作医护合作的试点工作在美国四个医院进行，结果表明这种行为是可行麻省总医院在病房开展的“院前-院中-院后”医护一体化服务体系。每天管床医生、护理专家、康复理疗师、责任护士共同参与，商讨患者的病情、治疗、护理及康复、延续服务要点，切实落实好医疗护理措施，以获得良好的结局。探索新型的医护一体化伤口合作模式：以四川大学华西医院为首，广东省华侨医院、中大肿瘤医院等模式。国内医护合作模式具体实施主要体现在以下五个方面：1、医护小组协同化（疾病诊疗/共同查房/病人管理/术前讨论等）2、优化门急诊住院流程（门诊-急诊-入院一体化的模式）3、医护科研联合化（举办讲座/收集临床资料/科研思路/信息共享）4、护理发展专科化（伤口造口/营养中心/中心静脉导管监控）医护之间一种可靠的合作过程双方认可并接受各自的行为和责任范围合理分工、密切联系、补充和促进

打破医患、护患两条平衡线格局重建

医、护、患三位一体新格局制定最佳伤口治疗方案，提供专业、良好品质的治疗照护研究表明：有效的医护合作可增加就诊人数、缩短患者平均住院日、降低医疗费用和提高病人满意度

医护双方加深信任理解

质量提升，工作满意度

高

体现科教研互补共进医护一体，规范伤口管理

控制医疗风险02

院内成立治疗专业小组

创建创面治疗中心以烧伤科为主导的多学科合作的平台延续服务

社区护理

互联网+

防止误吸

老年伤口MDT护理项目

与社工合作，参与社区医疗护理1••••改革整合医护伤口门诊住院部多团队配合伤口管理颐养机构/家居开展《老年伤口MDT护理项目》与社工合作，参与社区医疗护理

参与各术科住院医生外科门诊医生内分泌科/呼吸等内科医生

营养师

理疗师烧伤科整形医生

主导各术科住院资深护士外科门诊专业护士专科护士社区护士社工人员

合作1、选拔专业护士，培养专科护士。专业护士：专门从事某种医疗专科的职业护士，具有专门的工作岗位和独特的岗位职责。如门诊换药室的护士专科护士：是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。如ET（具有一定的执业资格（国际造口治疗师）2、选择医护合作较好、专科底蕴较强的医护人员（烧伤科、普外科、内分泌科、营养科、理疗科

、外科门诊）进行合作3、由医务部、护理部拉动，讨论医护一体化实施方案。4、建立院内伤口造口联络护士网络。培养2名伤口造口专科护士培养院内伤口护士伤口医护小组成员与香港老师交流外渗所致皮肤坏死伤口慢性伤口压疮、糖尿病足、肉芽创面、各种原因所致的溃疡性伤口、肿瘤伤口及其它慢性感染性伤口、手术后特殊伤口等术后难愈伤口静脉性溃疡压疮慢性伤口创面处理营养管理康复计划并发症预防护理方案血糖管理基础病管理(心肺功能等)新治疗技术新型敷料使用急性伤口

慢性伤口

严重伤口护士处理

不了的伤口问题外伤伤口药物所致皮肤剥脱烧烫伤各种复杂伤口、压疮、动静脉溃疡、术后切口愈合不良等术后患者造口护理的指导各种造口或造口周围皮肤并发症的处理烧烫伤各种复杂伤口、压疮、动静脉溃疡、术后切口愈合不良大小便失禁皮肤高危人群皮肤预防大小便失禁引起皮肤损伤的处理造口护理

慢性伤口大小便失禁2007年

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伤口护理门诊

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烧伤科门诊

各自安排2012年

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伤口护理门诊

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烧伤科门诊

合作错开安排

每周两天2018年

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伤口护理门诊

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烧伤科门诊

医护一体化

每周四天出诊时间出诊人员星期一（8：00-12：00）伤口造口治疗师星期二（8：00-12：00）主任医师星期三（8：00-12：00）子主治医师星期五（8：00-12：00）伤口造口治疗师表伤口门诊出诊安排开展专科门诊医务社工介入医生、病房资深护士、伤口专科护士共同制定方案项目内容伤口部位首次就诊时间伤口评估大小：cm潜行：（）点cm伤口基底：红色肉芽组织%、黑/黄色坏死组织%渗出液量：□大量□中量□少量渗出液颜色：□黄色液体□脓性液气味：□有异味□无异味伤口边缘：□卷边□浸渍□脱水□潜行伤口周围皮肤：□表皮脱落□皮肤干燥□过度角化□浸渍□胼胝□湿疹伤口具体描述与图片换药总次数（次）换药总时长（天）转介理由转介责任护士转介主治医生

患者

女

41岁诊断:

狼疮性血管炎伴溃疡既往有系统性红斑狼疮病史14年伤口评估左下肢伤口40×20cm，深至肌腱骨头，触痛明显。伤口基底25%坏死组织，75%肉芽组织。大量渗液，有异味。入院时间：2013-5-1护士会诊换药一周转介医疗姓名：

伤口个案医疗转介表性别：

年龄：伤口类型：个案一

下肢溃疡治疗

2013-5-8实施VAC治疗5-185-25

植皮手术后6-11愈合2次住院，2次手术个案二糖尿病足Wagner4级的治疗护理基本资料姓名：麦某某性别：男年龄：82岁入院时间：2018-12-26入院主诉因反复多尿、多饮、多食、消瘦10年，右下肢破溃1周入院入院诊断1.2型糖尿病(糖尿病足Wagner4级)2.右下肢软组织感染3.高血压病4.痛风性关节炎现病史患者因“反复多尿、多饮、多食、消瘦10年，右下肢破溃1周”于2018-12-26收入内分泌科，经过1天治疗患者右足肿胀疼痛较前加重，于2018-12-27转入我科。心电图：窦性心律,房性早搏，成对早搏,T波改变。胸片：1、主动脉硬化。2、右侧膈面抬高。BNP243.83↑pg/mL。PCT0.35↑ng/ml，TP50.5↓g/LALB27.1↓g/L，ALT140↑U/LAST218.0↑U/L，Cr117.0↑μmol/LESR55↑mm/h既往史糖尿病、高血压病、痛风性关节炎（规律服药）过敏史/家族史无/无目前诊断1.2型糖尿病(糖尿病足Wagner4级)2.右下肢软组织感染3.高血压病4.痛风性关节炎5.肝功能不全查因6.低蛋白血症7.心功能不全量表评估Autar评分21分营养NRS2002评分/BMI2分/19.2Norton评分16分BADL评分50分MORSE评分45分，跌倒危险因子8分焦虑自评量表（SAS）55分，担心创面不能愈合，需要截肢心理社会支持已丧偶，儿女双全，佛山本地人，经济条件一般，慢性病，病程长，创面气味重，担心遭家人嫌弃并且担心截肢后影响生活质量，因此十分紧张病情。伤口局部评估部位大小潜行渗出液气味周围皮肤肢端血运右下肢足背见两创面，分别为3.5*3.0*1.0cm、2.0*2.0*1.5cm，小腿中下段胫前有约直径3cm溃烂伤口向8点到12点潜行5cm，1点到7点潜行1cm大量脓性分泌物恶臭红肿、皮温高双足背动脉搏动减弱。双下肢触觉、痛温觉正常。毛细血管再充盈减慢。

5cm

5cm5cm1cm1cm5cm护理评估多学科合作MDT内分泌

内科

医护实践计划

1.创面的处理及护理

2.血糖控制及营养支持

3.心理疏导及社会经济支持

4.糖尿病相关知识指导及延续护理肾脏风

湿科营养科医务社

工部精神心

理科感染科康复科医疗护理医疗多学科MDT多学科专科护士查房术后第2天，创面使用莫匹罗星软膏换药；第5天较多坏死组织覆盖，用湿润烧伤膏湿性换药术后第12天，局部皮肤红肿消退，大部分坏死组织脱落，创面肉芽生长，肌间潜腔仍较大，给予行创面封闭式吸引治疗，促进创面肉芽生长织，给予使用富血小板血浆（PRP）[1]治疗2次，患者及家属要求出[1]王君婷，回蔷，郭冰玉，等，富血小板血浆在慢性创面修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2017,28（1）:63-643月6号出院

慢性溃疡修复术+右大腿取皮术入院1个月，浅腔绝大部分闭合，肉芽生长好，残余少许腱性坏死组

1.创面的处理3次VSD负压治疗

11/2第二次入院

18/2手术创面护理

做好创面的评估及记录换药时遵循无菌操作原则

保持创面敷料干洁

抬高右下肢及避免受压1.创面的护理管道护

理保持密闭性及无菌

维持有效负压

防脱管及堵管预防DVT2.血糖控制及营养支持医疗多学科MDT多学科专科护士查房选择合适的治疗方案，减少住院费用从而消除顾虑予感情支持,同时鼓励与同病种恢复期患者的交流

医务社工及心理治疗师的介

入，减轻及消除心理顾虑0201

03

3.心理疏导及社会经济支持鼓励子女及亲属的陪伴给多聊天、多听音乐少痛苦个案管理，针对患者情况进行针对式的宣教[2]4.糖尿病相关知识指导及延续护理派发糖尿病知识小册子及观看糖尿病护理视频及了解足部护理知识[3][2]

于淑芳

糖尿病足的护理.智慧健康，2019,5（07）：167-168[3]

侯锐。糖尿病足患者的护理总结.大家健康：学术版，2013,7（5）：131-1323.做好出院计划:转下级医院门诊换药回院择期行慢性溃疡修复术延续护理服务：电话随访及门诊复诊效果评估无出现并发症营养状况改善全面掌握糖尿病知识及足部护理要点创面愈合，保肢成功生活质量提高基本资料姓名：冼某某性别：女年龄：83岁住院号779442入院时间：2015-05-1816:33入院主诉诉因跌倒后右髋关节部疼痛并长期卧床，近2个月来腰骶部溃烂，表面呈黑色并有渗液、恶臭，未行治疗,发热、呼吸促2天,行胸片示“右下肺渗出性病变”拟“肺炎”收入综合科入院诊断1.全身多发性褥疮伴感染2.脓毒血症3.感染性休克4.肺部感染5.泌尿系感染6.帕金森综合征7.高血压病8.电解质和液体平衡紊乱（高渗性脱水、高钠血症、高氯血症）9.低蛋白血症10.贫血11.高尿酸血症12.肾功能异常13.右股骨骨折？14.脑梗塞后遗症现病史T：37.5℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：124/62mmHg，血氧饱和度86%,呼唤睁眼，只能发音，刺痛曲屈，ＧＣＳ评分8分；腰骶部皮肤有溃烂，表面呈黑色并有渗液、恶臭；右下肢内收畸型，肌张力增强并有震颤；双下肢轻度凹陷性浮肿。白蛋白ALB22.5↓g/L,严重低下;RBC2.11↓10^12/L，血红蛋白HGB65.0↓g/L既往史“帕金森病”病史10余年，长期服“美多巴片0.25g3次/日；“高血压病”病史10余年，长期不规律服药，近期血压水平不详,3个月前有“跌倒”史过敏史/家族史无/无个案三骶尾部压疮的治疗鼻饲管鼻饲营养支持医护实践计划多学科

合作综合科烧伤科心血管

内科营养师神经科

护士老年专科护士烧伤科

护士

骨科康复科呼吸科1.抗感染抗休克治疗2.创面处理:湿性技术换药促进坏死组织脱落肉芽生长(因创面近肛门，负压治疗封闭困难)3.营养管理:滴注白蛋白,营养科会诊，加强营养，纠正低蛋白血症4.康复计划:活动锻炼安排5.并发症预防:新发脑梗塞、呼吸衰竭、肾功能衰竭等多器官衰竭、心律失常、泌尿系感染6.护理方案:创面护理

营养科肺部物理治疗预防DVT功能锻炼脑梗塞后遗症护理照顾者培训

计划实施过程成效2015-05-18综合科抢救处理:医疗:抗感染治疗;痰及创面细菌培养;输注白蛋白;营养科协助治疗纠正低蛋白血症;维护内环境稳定;纠正贫血;抗震颤;简单创面清创换药护士:加强翻身拍背协助排痰，避免创面受压,鼻饲管鼻饲，出入水量管理。2015-05-20

烧伤科会诊:建议加强翻身，避免受压，适时清创,护士执行创面使用清创胶,外敷泡沫敷料坏死组织。2015-05-24病人精神明显好转，内环境紊乱基本纠正2015-05-28

转烧伤科:全身浮肿消退，压疮创面坏死组织减少，渗液较多，创缘无红肿，给予继续湿性技术换药。因创面近肛门，负压治疗封闭困难。2015-06-01

患者神志转清

2015-06-15

右股骨X光提示：右股骨颈骨折，骨科会诊：先治疗压疮等基础疾病，全身可耐受时可行骨科手术，保持患肢中心位。2015-07-022015-07-152015-07-182015-07-23理疗科会诊给予床旁肺功能康复治疗，咳出较多黄脓痰液。消化道出血症状缓解，大便颜色正常，吞咽锻炼拔除鼻饲管，进食半流，缓慢进食，无误吸；家属不同意手术治疗，护士实行照顾者培训（喂食/翻身拍背协助排痰/带尿管护理/服药指导/创面敷料护理/肢体功能锻炼/离床坐/预防深

静脉血栓等）2015-07-25

出院：翻身避免创面受压（Q2h），伤口门诊换药治疗（1日/次），避免损伤、感染；消化科/神经内科/心血管科/骨科门诊复诊，落实照

顾者培训内容坐起来的幸福个案四感染切口处理患者非计划二次手术，术后造口与切口距离近，因粪便污染造成切口感染医护共同分工处理切口引流管旁渗液严重，使用造口袋收集渗液皮肤黏膜分离处理水胶体敷料保护垫高皮肤个体化裁剪底板处理造口•苏xx

男

82岁

住院号：916635个案五

阴囊处理

因“腹泻伴肛周红肿疼痛1周，呕吐2天。”

2018.12.8收入院住普外二科初步诊断:1.肛周脓肿，肛瘘2.呕吐查因：