脑出血患者营养治疗

脑出血患者营养治疗脑出血第一节是指原发性非外伤性脑实质出血，也称自发性脑出血。脑出血的定义脑出血发病常见病因是高血压合并细、小动脉硬化。其他病因包括脑动静脉畸形，动脉瘤，血液病，梗死后出血等。病因脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而且无外弹力层。长期高血压使脑细小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高使血管易破裂出血。高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见。发病机制脑出血常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。少数在安静状态下发生，患者一般无前驱症状，少数可有头晕，头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压明显升高，并出现头痛，呕吐，肢体瘫痪，意识障碍，脑膜刺激征。临床表现营养支持第二节1.病人机体高分解，高代谢状态2.应激性胃肠道粘膜屏障受损（消化道出血、肠源性感染）3.胃肠道消化吸收功能障碍4.应激性高血糖重症病人营养代谢特点营养状况面临的挑战代谢亢进，能量消耗显著提高，对营养需求增加营养需求增加免疫功能降低，伤口愈合不良，死残率增加，影响神经修复和功能代偿外源性营养（食物）摄入量明显减少营养摄入减少重症脑出血患者应于住院后立即对其营养状态、营养风险及吞咽功能进行评估。如在入院前即存在营养不良,入院后又存在营养风险,应立即启动营养支持治疗。对于重症脑出血患者,相对于发病7d后方开启EN支持治疗相比,在发病7d内(尤其48h内)进行EN支持治疗能够明显改善患者的营养状态,缩短住院周期,降低并发症发生率、致残率、病死率等不良后果。重症脑出血含有膳食纤维的整蛋白标准型营养配方,适用于消化道功能趋于正常的患者;对于消化功能障碍的患者,可选用含氨基酸或短肽较为丰富的营养配方;而合并有其他特殊疾病的患者,则需要配制或选用特定类型的EN制剂。营养配方的选择脑出血后常常使用高渗性脱水剂,部分脑出血损害下丘脑后出现负反馈调节钠潴留导致高钠血症易诱发血压进一步升高,而脱水剂的使用可能会导致血钾丢失。因此在为重症脑出血患者积极降压的同时,营养配方中需含钾丰富,适当限制钠盐的含量,必要时输注低渗性盐水来维持血钠浓度,但是需密切动态监测钾、钠、氯等电解质的变化,必要时适当补充。电解质重症脑出血合并有糖尿病的患者也并不少见。血糖异常,无论是高血糖还是低血糖,都会增加患者预后不良风险,血糖可控制在7.7~10mmol/L。合并糖尿病适用于糖尿病患者的营养配方应为含糖低及含膳食纤维、单不饱和脂肪酸、脂肪、果糖等丰富的营养剂型，尤其推荐适用于神经系统病变的患者。如果在该应用配方中加用能增加短链脂肪酸含量的可溶性膳食纤维,能在一定程度上调节肠道菌群,减慢葡萄糖的吸收,降低胰岛素抵抗,有利于控制血糖。对于重症脑出血伴糖尿病及出血后应激性血糖增高的患者,糖尿病适用型营养配方能够明显改善患者的预后,减少糖尿病并发症的发生。合并糖尿病对于重症脑出血合并大小便障碍的患者,应尽量选用含不溶性膳食纤维的营养配方;对于合并负氮平衡及低蛋白血症的患者,提倡使用高蛋白营养制剂;对于合并贫血的患者,营养配方应富含蛋白质、铁、叶酸、维生素B12、维生素C及多种微量元素;对于合并心功能不全的患者,需要限制液体的入量,应使用高能量、高浓度营养制剂;对于合并高脂血症患者应使用含优化脂肪的配方。合并便秘对于肠内型营养配方,一项关于长期卧床患者行EN的临床研究发现,相对于重力直接滴注法,泵注法并发症少、安全性更高。行EN时床头需抬高≥30°,45°为最佳,入量由少到多,喂养第1日500mL,于2~5d内达到目标量;速度由慢到快,首日输注速度20~50mL/h,以后每1~2d增加20mL/h。最大速度可达125mL/h或根据患者的耐受程度通过泵调整输注速度,最好于12~24h内输注完毕。重症脑出血患者营养支持给予方式对于自制匀浆膳,采用鼻饲管内注射器推注形式,150~300mL/次,5~7次/d。中断输注前后用30mL左右生理盐水或清水冲洗管道,每隔4h冲洗1次,喂养间期关闭喂养管入口端。重症脑出血患者营养支持给予方式在传统的EN基础上添加益生菌等微生物制剂，有益菌群的生物拮抗作用不仅减少了致病菌过度生长，同时维护了肠道正常的微生态环境，保护了肠道功能，从而达到改善机体营养状态、提高抗病力、减少感染发生率及并发症的目的。生态营养：添加益生菌颅内出血后，由于患者体内能量代谢显著增加，对游离氨基酸尤其是对谷氨酰胺的需求增加，导致谷氨酰胺出现相对不足的状态，肠黏膜细胞缺乏游离氨基酸支持，进而逐渐萎缩。作为重要的非必需氨基酸，精氨酸参与体内鸟苷酸循环以及