内科学 血管疾病

血管疾病

动脉瘤动脉闭塞性疾病静脉倒流性疾病静脉阻塞性疾病动静混合性疾病

动脉瘤

(aneurysm)定义：动脉的局部扩张超过正常动脉直径的1.5倍称为动脉瘤。分类：真性动脉瘤：假性动脉瘤：腹主动脉瘤

abdominalaorticaneurysm,AAA临床表现早期常无临床症状1.腹部搏动性包块2.压迫症状3.栓塞症状肢间歇行跛行、肾性高血压、肠功能紊乱等。4.疼痛动脉瘤破裂影像学检查1.彩超2.磁共振血管造影（MRA）3.螺旋CT三维重建动脉造影（CTA）4.DSA螺旋CT三维重建动脉造影CT治疗：（1）手术适应征：①直径>5cm的无症状的AAA，②直径<5cm，但瘤体扩张速度超过每半年0.5cm者，③无论瘤体大小，有腹痛、压迫、缺血等症状者。（2）手术方法：腹主动脉瘤切开人工血管置换术腹主动脉瘤腔内隔绝术动脉闭塞性疾病定义：由于动脉狭窄或闭塞导致动脉远端肢体或脏器的缺血性病变。动脉粥样硬化（下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉硬化闭塞症等）、自身免疫反应性炎症（血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎等）、动脉栓塞、动脉功能紊乱性疾病（雷诺氏综合征等）、解剖发育缺陷（胸廓出口综合征等）。一、下肢动脉硬化闭塞症常见部位:髂动脉、股浅动脉、胫动脉临床表现间歇性跛行主髂动脉闭塞（Leriche综合征）表现为阳痿、股动脉搏动消失、下肢间歇性跛行和臀部肌肉萎缩；股浅动脉的阻塞表现为小腿的间歇性跛行。临床表现静息痛皮肤溃疡通常伴有疼痛。肢体坏疽体格检查毛发稀少趾甲增厚肌肉萎缩皮肤颜色改变Buerger's征阳性触诊动脉的搏动减弱血管杂音皮肤溃疡肢体坏疽

Buerger征阳性。检查时，先让病人仰卧于床上，抬高下肢45度，3分钟后观察病人足部皮肤颜色。正常时，呈淡红色或稍发白。然后让患者坐起，双下肢自然下垂，再观察皮肤的颜色变化。正常时，在10秒内稍发白的肢端皮肤转为正常。皮肤由苍白转为正常的时间超过10秒、或在肢体抬高时出现疼痛即为Buerger’ssign阳性，提示有动脉缺血，皮肤发白至转为正常的时间也与缺血程度成正比，超过30秒为重度缺血。如果患肢在皮肤转红后，逐渐转为潮红或斑片状紫绀，提示严重动脉缺血。步骤一：平卧步骤二：抬高下肢45度，3分钟，观察足部皮肤颜色步骤三：坐起，双下肢自然下垂，观察皮肤颜色变化Buerger征阳性表现：抬高后右足苍白Buerger征阳性表现：下垂后右足苍白，静脉空虚Buerger征阳性表现：下垂后右足有苍白转成紫红（由于反应性充血）辅助检查踝-肱指数（ABI）患者仰卧，用12cm×40cm气袖分别置于双侧踝部及上臂，用多普勒听诊器协助测取足背或胫前动脉、胫后动脉以及肱动脉收缩压，两者之比即为踝肱指数。正常时ABI≥0.97。0.97-0.9为临界值

低于0.8时出现间歇性跛行低于0.4时出现静息痛或溃疡坏疽。多普勒实时双功超声DSAMRACTDSA鉴别诊断神经性的下肢痛骨骼肌肉疼痛继发于椎管狭窄预防和治疗1.基础治疗戒烟、控制高血压、饮食习惯的改变会减少动脉粥样硬化发病的危险性。体育锻炼有助于提高高密度脂蛋白水平，改善血脂的转运功能。2.药物治疗降低血液黏度，改善血液流变学特性来增加组织灌流量。常用的药物有：阿司匹林潘生丁己酮可可碱前列腺素E等3.微创腔内治疗经皮腔内血管成形术（PTA）

4．手术治疗（1）动脉内膜切除术：（2）动脉旁路手术：

5.截肢术

（2）动脉旁路手术：血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis

Obliterans，TAO)又称Buerger

病临床表现血栓闭塞性脉管炎起病隐匿，进展缓慢，呈周期性发作。疼痛、感觉和皮色改变、游走性浅静脉炎；营养缺乏性变化、病变及远侧动脉搏动减弱或消失、坏疽和溃疡形成等。临床分期1.局部缺血期2.营养障碍期3.组织坏死期诊断要点是：①绝大多数患者是有吸烟嗜好的青壮年男子,②肢体有程度不同的缺血性表现,③患肢足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失,④查不出有高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动脉硬化表现。检查1.一般检查皮温测定，跛行距离和时间的测定，肢体抬高试验等。2.肢体抬高下垂试验(Buerger试验)3.多普勒超声检查4.动脉造影鉴别诊断1.

动脉粥样硬化性闭塞2.雷诺氏症治疗1.一般疗法严禁吸烟，避免过冷、过热环境。患肢Buerger运动。2.药物治疗（1）扩张血管及改善血液流变学药物：常用的培达、己酮可可碱（潘通）、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等，这些药物的综合使用对使一、二期患者的效率为80%左右。（2）激素：在病变急性发展期可短期使用3.手术疗法（1）腰交感神经节切除术：（2）动脉旁路术：（3）大网膜移植术或静脉动脉化手术4.其他治疗（1）疼痛的处理：（2）局部处理：

①干性坏疽：

②湿性坏疽：（3）高压氧治疗：多发性大动脉炎

多发性大动脉炎是发生在主动脉和/或其主要分支的慢性非特异性炎性病变，受累血管产生狭窄或闭塞，少数出现主动脉狭窄后扩张或动脉瘤形成。病因主要与免疫、遗传、雌激素水平等因素有关。其基本病理特点是呈节段性分布的全层动脉炎。本病在多见于东亚国家，发病年龄多在5～40岁，30岁以内占70％，女性的发病率明显高于男性，约为7～8：1。临床表现早期症状轻重程度不一轻者仅有低热、乏力、肌肉关节酸痛、厌食等不适，重者有高热、胸腹部或颈根部疼痛等，少数可有皮疹。

分型：1．头臂干型2．胸腹主动脉型3．肾动脉型4．混合型5．肺动脉型诊断

1.红细胞沉降率（ESR）

2.血管超声

3.眼底检查

4.脑血流图

5.肺扫描

6.同位素肾图

7.肾素活性测定

8.核磁共振血管造影（MRA）

9.动脉造影（DSA）鉴别诊断

1.结缔组织性疾病

2.先天性主动脉狭窄

3.动脉粥样硬化性闭塞症

4.血栓闭塞性脉管炎

5.胸廓出口综合征治疗

1.非手术治疗（1）皮质激素类药物（2）扩张血管及改善血流流变学药物

2.手术治疗（1）动脉旁路手术（2）经皮腔内血管成形术（PTA）。（3）肾切除术

(4)自体肾移植术

急性动脉栓塞血栓栓子的来源包括：①心源性；②血管源性；③医源性；临床表现典型表现为5个“P”，即疼痛(pain)，感觉异常(paresthesia)，麻痹(paralysis)，无脉(pulseless)苍白(pallor)。临床表现1.疼痛2.麻木、麻痹、感觉消失3.苍白、厥冷、青紫斑块。受累肢体远侧的皮温可降低3～4℃。4.脉搏消失或减弱5.肌肉僵硬检查和诊断1.皮肤测温试验2.超声波检查3.动脉造影检查治疗1.非手术疗法

①病人处于濒危状态，不能耐受手术者；

②较小的动脉栓塞，侧枝循环足以维持远侧肢体血液供应者；

③病期较长，足部已出现坏疽，并处于稳定状态，可等待分界线明确后，再施行截肢术。（1）抗凝：（2）溶栓疗法：2.手术疗法（1）Fogarty导管取栓术

(2)截肢术：

Fogarty导管取栓术示意图Fogarty导管取出的栓子单纯性下肢浅静脉曲张

临床表现

患者早期常感患肢酸胀、沉重或疼痛，易疲劳、乏力，以站立时明显。小腿的内侧面和后侧面浅静脉扩张蜿蜒迂曲外侧面浅静脉扩张蜿蜒迂曲患肢出现肿胀及皮肤营养性改变，特别是足靴区，可见皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、瘙痒等，甚至形成湿疹和溃疡。特殊检查

大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部’卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）病人仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至腘窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味该处有功能不全的交通静脉。

下肢深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱病人用力踢腿或作下蹬活动连续10余次。此时，曲于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力增高，甚至有胀痛，则表明深静脉不通畅。其他检查：血管多普勒检查、体积描记法检查、静脉压测定深静脉造影。治疗1.非手术疗法适用于：①早期轻度静脉曲折的患者；②患有其他严重疾患或手术耐受力极差者；③妊娠妇女，系增大子宫压迫所致者。方法主要是穿着弹力袜或上弹力绷带适当休息，抬高患肢，避免站立过久等。手术疗法大隐静脉高位结扎加分段剥脱。硬化剂注射—加压疗法：方法：将5%鱼肝油酸钠或酚甘油1～2ml注入已排空的曲张静脉内，加压包扎至少3周。静脉曲张并发症及其处理1.湿疹和溃疡。2.急性出血3.血栓性静脉炎原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

病理生理

深静脉瓣膜功能不全常与股隐静脉瓣膜功能不全同时存在。当血柱重力开始破坏股浅静脉瓣膜，轻度泄漏可表现为大隐静脉曲张，一般不产生明显症状。只要股静脉瓣膜破坏局限在大腿，由于腓肠肌有效的收缩，静脉血液仍快速向心回流。但当腘静脉及其以远的瓣膜受到损害，血柱重力作用随之增加，静脉内压力增高，同时累及小腿及踝部交通支静脉瓣膜后，血液不仅向心回流，也逆流于远侧及浅静脉，静脉管腔扩张、淤血、壁变薄，久站时出现涨破性疼痛和肿胀。此时，下肢深静脉几乎成为一明显扩张的直筒状，站立时静脉血直泻而下，腓肠肌的收缩也不能迫其回流。病理生理

下肢血流淤滞，血液含氧量降低，毛细血管通透性增加，组织水肿，红细胞渗至血管外，含铁血红素沉积皮下，皮肤出现色素沉着。纤维蛋白原渗入血管外间隙，形成不溶性纤维素，血供和纤溶不足无法清除纤维素，纤维素沉积，造成氧和其他营养素扩散障碍，在足靴区周围形成湿疹、溃疡等改变。辅助检查和诊断1.多功能血管无创检查（PVL）2.下肢静脉造影

1）顺行静脉造影：

2）逆行静脉造影：

3）腘静脉穿刺造影：逆行静脉造影瓣膜功能分级：

0级：平静呼吸时，无造影剂通过瓣膜向远侧泄漏。Ⅰ级：仅有少量造影剂通过股浅静脉最高一对瓣膜泄漏，但不超过大腿近段。Ⅱ级：造影剂倒流至平面腘平面。Ⅲ级：造影剂倒流到达小腿。Ⅳ级：造影剂倒流到达踝部。治疗1.瓣膜修复术2.带瓣静脉段移植术3.腘静脉外肌襻瓣膜替代术上述手术均应附加大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱和交通静脉结扎术，下肢深静脉血栓形成基本因素是：静脉血流淤滞、内膜损伤、血液高凝状态临床表现1.

周围型小腿疼痛、轻度肿胀，活动受限，症状与血栓形成时间一致。Homans征阳性:即仰卧时，双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。Neuhof征阳性:腓肠肌压痛。

2.中央型3.混合型股青肿深静脉血栓是血关外科常见的疾病之一，有约3/4发生在左侧，股白肿临床表现为腿苍白、肿胀，动脉搏动保持正常，有进行性血栓形成，并向近侧或远侧蔓延，可进入邻近侧枝循环的分支中股白肿是下肢深静脉包括浅静脉都有血栓形成，发病迅速而广泛，使下肢的深、浅静脉全部被血栓堵塞，下肢高度水肿，同时伴有动脉痉挛，肢体供血不足，患肢皮肤温度降低。由于淤血严重，临床上表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈青紫色，这种情况称之为疼痛性股青肿。股青肿是较少见的一种特殊类型，占全部髂股静脉血栓形成病人的5%左右，最终产生筋膜室综合症或静脉性坏疽诊断1.Duplex超声检查2.电阻抗体积描记法检查3.放射性纤维蛋白原试验4.静脉造影5.静脉测压6.CTMRI扫描治疗基本治疗：卧床休息，防止血栓脱落引起肺栓塞；抬高患肢，促进静脉回流。非手术疗法1.

抗凝治疗2.

溶栓治疗3.

祛聚治疗手术疗法1.取栓术2.Palma手术（大隐静脉—股静脉耻骨上转流术）3.髂静脉PTA加支架成形术

4.静脉消溶术肺动脉栓塞的防治肺动脉栓塞（PE）是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞（PTE），还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。起源于肺动脉原位者称肺动脉血栓形成。

肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。

四个临床症候群

（1）急性肺心病，突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；（2）肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；（3）不能解释的呼吸困难，栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的惟一症状；（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征，或与中心静脉导管有关的空气栓塞。

肺栓塞的常见症状

（1）呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者（2）胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。（3）咯血是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。（4）惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。（5）咳嗽约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。（6）晕厥约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。（7）腹痛肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。虽90%以上的肺栓