甲状腺结节诊治指南课件(精制手工图文)

甲状腺结节诊治指南汇报时间：20XX汇报人：XXX01前言02推荐分级03

病因及分类04定义05甲状腺结节的患病率06甲状腺结节的评估要点07甲状腺结节的临床表现08甲状腺结节的实验室检查09超声检查在甲状腺结节评估中的作用10甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用11治疗方法12病例讨论目录01前言前

言四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节诊断治疗的实践经验充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华目前四个学科都能够接受和认可的《指南》实用性、公认性、先进性、时效性前

言内容包括：甲状腺结节的良恶性鉴别细针穿刺活检(FNAB)结果判定甲状腺结节手术治疗的适应证共16个问题、23条推荐建议指南编写依据依据2009年美国甲状腺协会(ATA)《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》参考2010年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《甲状腺癌诊断、治疗和随访指南》参考2010年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺协会(ETA)《

甲状腺结节诊治指南》等权威文件能够反映该领域的最新进展和普遍共识。02推荐分级强度分

级推荐强度涵义A强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊C推荐。基于专家意见D反对推荐。基于专家意见E反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利F强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利I不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判推荐分级03病因及分类病因及分类·增生性结节性甲状腺肿·肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤·

囊

肿·炎症性结节04定义问题：甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞局部异常生长引起的散在病变。可触及但超声未确诊的“结节”不能诊断为甲状腺结节体检无法触及、影像学检查偶然发现的结节称为“甲状腺结意外节”05甲状腺结节的患病率问题：甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率触诊：

3%-7%高分辨率B超：20%-76%尸检：

约

5

0

%女性、老年人、缺碘地区以及有头颈部X线检查和治疗史者甲状腺结节患病率较高一生中患甲状腺结节的风险为15%绝大多数甲状腺结节是良性的，只有5-15%是恶性的。06甲状腺结节的评估要点问题：甲状腺结节的评估要点良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量(quality

of

life,QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别A)07甲状腺结节的临床表现问题：甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现压迫症状>声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等。下述病史和体格检查结果是

甲状腺癌的危险因素①儿童期有头颈部放射线暴露史或放射性粉尘暴露史；②全身放射治疗史；③

有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌(MTC)、多发性内分泌肿瘤2型(MEN2)、

家族性息肉病或某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；⑥持续性声音嘶哑、发音困难，可排除声带病变；⑦吞咽或呼吸困难；⑧结节形状不规则，与周围组织粘连；⑨颈部淋巴结病理性肿大。08甲状腺结节的实验室检查问题：甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素(TSH)水平>TSH

水平低于正常，恶性的比例低于TSH

水平正常或升高者。甲状腺球蛋白(Tg)

是甲状腺产生的特异性蛋白。多种甲状腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC(分化型甲状腺癌)、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。>因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素(Ct)

由甲状腺滤泡旁细胞(C

细胞)分泌。血清Ct>100pg/mL提示甲状腺髓样癌(MTC)

。但是，MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL

时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清Ct指标筛查MTC。推荐1-2:所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平(推荐级别A)推荐1-3:不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别F)推荐1-4:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测(推荐级别I)09超声检查在甲状腺结节评估中的作用问题：超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法>对触诊怀疑，或是在X线、CT、

磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(18F-FDG)

正电子发射断层成像(PET)检查中提示的“甲状腺结节”,均应行颈部超声检查超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在>确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm;

超声检查可发现小至2mm

结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关>近年来，弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多，其临床价值有待进一步研究下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。①实性低回声结节；②结节内血供丰富(TSH

正常情况下);

③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。>如淋巴结呈圆形>边界不规则或模糊>内部回声不均>内部出现钙化>皮髓质分界不清>淋巴门消失或囊性变而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到>80%,但敏感性较低，29%-77.5%单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%2nd

HospitalofDMU

2705072136.52正常甲状腺MI12

TIs

0.825120719:45:45

dr

TIs0.82nd

Hospital

of

DMU

12L

MI12甲状腺腺瘤2nd

Hospitalof

DMU

29.05073.5930甲状腺癌M12TIs

12nd

Hospital

of

DMU0203082321:39甲状腺混合性肿物M12Tls

0.8small甲状腺实性占位(粗大钙化)2nd

Hospitalof

DMU

13/010822.04.24团

1Tis

02nd

HospitalofDMU

M121301032204.58

TIs

03甲状腺实性占位(微小钙化)推荐1-5:所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(推荐级别A)推荐1-6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(推荐级别C)10甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用问题：甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径>1cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131或99mTc(高锝)核素显像可判断某个结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为良性，

一般不需细针穿刺抽吸活检(FNAB)。热结节10%“热结节”:放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”:放射性密度和正常甲

状腺组织相近“凉结节”:放射性密度明显低于

正常甲状腺组织甲状腺核素扫描推荐1-7:直径>1cm

且伴有血清TSH

降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(推荐级别A)问

题

：其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面，CT

和MRI

检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI

检查——显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。CT

检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗，18F-FDG(2-氟-2-脱氧-D-

葡

萄

糖

)PET

显

像18F-FDG

PET显像能够反映甲状腺结节摄取和代谢葡萄糖的状态并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG

PET都是阳性(敏感性)某些良性结节也会摄取18F-FDG

(特异性)因此，单纯依靠18F-FDG

PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性推荐1-8:不建议将CT、MRI和18F-FDG

PET作为评估甲状腺结节的常规检查。(推荐级别E)问题：细针穿刺抽吸活检(FNAB)

在甲状腺结节评估中的作用FNAB诊断甲状腺癌敏感度83%(65-98%)特异度92%(72-100%)阳性预测率75%(50

-96%)假阴性率5%(1

-

11%)假阳性率

5%(0-7%

)FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案灵敏度(Sn):

诊断试验阳性的病例占全部病例的比例，也称为真阳性率。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。Sn=a/(a+c)特异度(Sp):

诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例，也称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。Sp=d/(b+d)阳性预测值(+Pv):是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百分比。即如果诊断试验阳性，试验本身正确的概率。+Pv=a/(a+b)*100%特异度越高，阳性预测值越高。患病率越高，阳性预测值越高。诊断试验的评价细针穿刺抽吸活检(FNAB)对于任何直径>1cm的甲状腺结节都可以考虑进行FNAB检查。但下列情况下，原则上不使用FNAB:①放射性核素成像显示具有独立摄取功能的“热结节”②超声显示纯囊性结节③

超声图像高度怀疑恶性的结节细针穿刺抽吸活检(FNAB)直径<

1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB:①超声检查显示结节有恶性征象；②颈部淋巴结超声检查异常；③儿童时期有颈部放射线暴露史或放射线污染暴露史；④

有甲状腺癌或甲状腺癌综合征病史或家族史；⑤18F-FDG

PET显像阳性；⑥

伴有血清Ct水平异常升高。细针穿刺抽吸活检(FNAB)与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高FNAB

的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材；在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证FNAB

成功率和诊断准确性的重要环节。F

N

A

B

结

果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或

不满意1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0-3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5-30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤细针穿刺抽吸活检结果判定推荐1-9:术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB

是敏感度和特异度最高的方法。(推荐级别A)推荐1-10:超声引导下FNAB

可以提高取材成功率和诊断准确率。(推荐级别B)问题：协助评估良恶性的其他方法前瞻性研究证实：对于FNAB后无法确定良恶性的甲状腺结节，检测活检标本中某些甲状腺癌分子标志物，如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等，可以提高诊断率。检测术前活检标本的BRAF

突变状态还可以帮助诊断甲状腺乳头状癌(PTC)并预测临床预后，从而更容易制定个体化诊疗方案。推荐1-11:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物(如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC

重排等)检测。(推荐级别C)判断甲状腺结节良恶性时须注意结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见结节的良、恶性与结节是否可触及无关结节的良、恶性与结节单发或多发无关结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关问题：甲状腺结节的随访关于甲状腺结节的最佳随访频率缺乏有力的证据。对于大多数良性甲状腺结节，可以每6-12个月进行一次随访。对于疑似恶性或尚未接受治疗的恶性结节，可以缩短随访间隔。每次随访时必须进行病史询问和体格检查，以及重复颈部超声检查。部分患者(初次评估时发现甲状腺功能异常的患者，以及接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗的患者)也需要随访甲状腺功能。甲状腺结节的随访如果随访中发现结节明显增大，应特别注意是否伴有症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象提示结节恶变。“明显生长”是指结节体积增大50%以上，或至少有2条直径线增大20%以上(且超过2毫米)。此时，有进行FNAB

的指征；对于囊性实性结节，是否进行FNAB取决于实性部分的生长情况。推荐1-12:多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(推荐级别C)推荐1-13:体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(推荐级别B)11治疗方法问题：良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH

抑制治疗、放射性碘(RAI)即13

1I治疗，或者其他治疗手段。问题：良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。推荐1-14:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(推荐级别B)推荐1-15:手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(推荐级别A)推荐1-16:良性甲状腺结节术后，不建议用TSH

抑制治疗来预防结节再发。(推荐级别E)问题：良性甲状腺结节的非手术治疗TSH抑制治疗：TSH

抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用>如要使用，目标为TSH部分抑制(正常值下限)良性甲状腺结节的非手术治疗131I治疗：主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I治疗处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证如13

1I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法131I

治疗后，约10%的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加良性甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：·超声引导下经皮无水酒精注射(PEI)·经皮激光消融术(PLA)·经皮射频消融(RFA)PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须排除恶性结节的可能性。推荐1-17:不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH

抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。(推荐级别E)推荐1-18:131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(推荐级别A)推荐1-19:如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方

法。(推荐级别B)推荐1-20:13

1I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(推荐级别A)问题：儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的患病率低于成人。美国儿童(触诊诊断)甲状腺结节的患病率约为2%,年发病率约7%。国内报道儿童(超声诊断)甲状腺结节的患病率为7.04%,多发结节占66.7%,男女比为1:1.4。儿童的甲状腺恶性结节多为DTC(分化型甲状腺癌),另有约5%为MTC(甲状腺髓样癌)。10岁以上的患儿中，女性甲状腺癌的发病率高于男性。儿童甲状腺结节的处理对儿童甲状腺结节的评估，包括病史采集、体格检查、实验室指标检测、影像学检查和FNAB,均与成年患者基本相同。FNAB诊断儿童甲状腺癌的敏感性为86-100%,特异性为65-90%。对儿童甲状腺结节的治疗，也与成年患者基本相同。手术是儿童甲状腺恶性/可疑恶性结节的主要治疗手段。①

慎行颈部CT

检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率。②儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右[38],经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估。③

儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高[39,40]。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行131I治疗。④

甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测[41]。突变阳性者，MTC

发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低(根据RET

基因突变位点评估)而定。⑤儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后[39,40]。DTC

的长期生存率超过90%;MTC的5年和15年生存率均超过85%,但30年生存率较低(约15%)。儿童甲状腺癌的复发率约为10-35%。在下述几个方面与成年患者有所不同：推荐1-21:对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(推荐级别A)推荐1-22:儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(推荐级别B)推荐1-23:甲状腺结节患儿如有MTC

或MEN2

型的家族史，建议进行RET

基因突变检测。(推荐级别A)问题：妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行恶性结节手术时间：在妊娠的3-6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行成人甲状腺结节的临床评估和处理流程“热结节”1311治疗或其他处理手段(如随访观察、手术等)TSH正常或升高非“热结节”TSH

降

低甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能随访观察为主，少

数采用其他处理手

段(如手术、1311等)病史，体格检查

TSH测定，超声FNAB(可超声引导下)确定为良性

甲状腺结节确诊或怀疑

为甲状腺癌临床评估手术12病例讨论病

例女性，65岁体检触诊发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm,

质中，活动可，无压痛下一步的处理?结节的性质及病因良性

or

恶

性甲状腺的功能状态我们最关注的问题问

诊重点关注：年龄性别结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状头颈部放射线检查治疗史家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型等碘的摄入情况·压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显·压迫食管：吞咽困难·压迫喉返神经：声音嘶哑·

压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者一

上腔静脉综合症局部症状甲状腺功能异常的相关症状一般状况·

循环·

消化·神经精神·运动骨骼·

生

殖询问病史的结果无甲状腺恶性疾病的高危因素无特殊的家族遗传疾病史无甲状腺功能异常的相应临床表现体格检查(1)应重点关注：(甲状腺本身)结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。患者的结果：甲状腺Ⅱ度大，质地偏韧，表面不平右叶可及中1cm左右质中结节、无压痛、活动可局部淋巴结未触及肿大体格检查(2)全身状况·有无特殊的面容·皮肤的弹性、湿度·声音是否嘶哑·

血压、心率·

水

肿等辅助检查化验检查甲状腺功能检查：正常TPO-Ab、TG-Ab:

弱阳性辅助检查影像学B超：发现甲状腺结节的敏感性最高结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况注意：不同检查方法结果可能有差异不同检查方法甲状腺结节表现不同触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示查体未触到结节，但超声检查发现结节查体触到单个结节，但超声检查提示多个结节B超结果甲状腺增大，右叶6*4*2.5cm、左叶5*4*2cm

、峡部厚2cm

(正常4*2*2)甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.3×1.0cm,

边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。辅助检查CT

是否需要?评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊诊断价值。辅助检查核素检查是否需要主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”或转移灶热结节10%辅助检查细针穿刺细胞学检查凡直径>1c