心血管外科麻醉.-

XT心血管病人手术的麻醉Anesthesiaforcardiovascularsurgery沈阳军区总医院麻醉科孙莹杰主要内容......................介痙1术麻.醉概述曩一心脏手术麻醉前准备心脏手术麻醉方法心脏手术麻醉要点0血管活性药物应用2心脏手术麻醉概述1!3-、心血管麻醉和综合麻醉的区别春心胸外科领域是最后打开的禁区，心血管外科的发展仅仅50余年，春仅此可知对心血管外科麻醉医生的要求就不同于仅其它领域，春也可看出心血管麻醉是在综合麻醉基础上的发展。4麻醉管理学是保证心血管手术成功的关键❖心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉。❖如把心血管手术的成功看作万里长征，成功的麻醉诱导只是完成了第一步，而且还不能认是最董矣的一步。❖

脏器保护、循环调控、血液保护、应激反应、内环境稳定和电介质平#?诸多问题均明显影响心血管手未的威功和病人最终的康复。5心血管麻醉的质量直接关系到病人的转归♦:♦最能反应心血管麻醉的质量为同类手术的围术期并发症、101滯留时间、住院天数和住院死亡率。❖麻醉医生的水平及麻醉质量与病人术后的转归密切相关，♦:♦心外科医生对麻醉的依赖最为强烈，♦:♦因而，心外科医生与麻醉医生的关系也最为密切。6二.、心脏手术麻醉过五关1、麻醉诱导关2、体外循环关3、心脏复苏关4、停体外循环关5、鱼精蛋白关7心脏手术麻醉诱导五步驟1、检查麻醉机、监护仪.连接Sp022、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管5、中心静脉置管（Swan-Ganz导管）8心脏手术麻醉维持五原则1、保持血流动力学稳定2、保持平稳的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率4、做好五大保护（心肌、肺、脑、肾、血液）5、术后镇静，镇痛，早期拔管9心脏手术麻醉前准备10总的要求改善病人心脏功能和全身状态治疗和控制并发症、调整心血管治疗用药11麻醉前准备作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理麻醉前准备治疗药物准备♦洋地黄类药物(digitalisglycosides).主张术前24-48h或当日停用，/氐血K+毒性致心律失常原因j4中留有余地❖

P-受体阻滞药(p-adrenergicreceptorblockingagents)和钙通道阻滞药(calciumchannelblockers),不主张术前停药，可调整用药。12麻醉前准备治疗药物准备❖抗高血压药，一般不主张在术前停药。❖术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用治疗的高血压病人用眯达唑仑和芬太尼诱导后，约50%发生低血压❖利尿药(diuretics),一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。13(6002)率貼4者蜞氺1卜卜-________⑴)说蓊阒拙纷縴專縴胆氺1、［/国雒8峨萼邾国9淡4?9解週V1者&3恸勒棲国柚辱錄藥柚¥蠆阜報雄翱雄麻醉前准备先心病患儿术前禁食水❖6月以内的婴儿，麻醉前6小时停止进牛奶和食物，麻醉前2小时可进糖水或果汁。❖6-36月麻醉前6小时，36月以上麻醉前8小时停止进牛奶和食物，麻醉前3小时可进糖水或果汁。15麻醉前准备小儿禁食注意事项❖择期手术及接台手术的，禁食2小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。❖需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理❖对误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予N2受体阻滞剂（如雷米替丁/或西米替丁7.5mg/1^）。❖对于术前需口服用药的患儿，允许术前1-2小时，药片研碎服下后饮入0.25-0.5011/清水。小儿术前禁食指南（2009）16麻醉前用药心血管病人手术麻醉前用药特点消除焦虑紧张，又毋避免呼吸、循环抑制针对心血管病特点的用药在麻要重视々理疏导与心理安慰18《♦镇静药$♦麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制）$♦抗胆碱能药物（为避免不适术前免用醉后需要时应用）$♦针对心脏病患者的治疗用药麻醉前用药麻醉前用药肌，哌替啶^9^-1或吗啡0.05-0.20^吣-1，东莨菪碱0.010^吣-1或阿托品0.02mg.kg-1口，咪哇安定0.51119.»<9-1服产氯胺酮。紫绀性缺氧危象时可用艾司洛尔和美托洛尔缓解需做到患儿去手术室时安静、无任何哭闹不安目标增加冠状动脉血流减少心肌氧需20增加冠状动脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量为主术前药物治疗麻醉前用药❖麻醉前用药应稍偏重，使病人安静嗜睡。❖安定51^口服，吗啡0.1-0.21^如-1、东莨菪碱0.01mg■kg-l;♦:♦理想的麻醉前用药：＞入室呈嗜睡状态，无焦虑紧张，表情淡漠，对周围的一切漠不关心；＞心率＜7(^卩［11,血压比在病房时低5%〜10%;＞无胸痛、胸闷等心血管方面的主观症状2122译•阻滞药钙通道阻滞药参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的0-阻滞药和或钙通道阻滞药pF湖1111麻醉前用药_I

X麻醉前用药译_阻滞药、钙通道阻滞药选择原则♦劳力性心绞痛应以—阻滯药为主❖不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滯药❖术前心率偏快者，应加大阻滯药的药量❖血压偏高者，可增加钙通道阻滯药的用量❖心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滯药为主23_I

X麻醉前用药译-阻滞药、钙通道阻滞药选择原则♦术前心功能差、高度依赖叉感张力维持心排血量的病人，自-阻滯药和钙通道阻滯药可促发严重的心力衰竭❖心脏扩大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率减慢的病人，应谨慎使用0-阻滯药和钙通道阻滯药24注意事I:❖吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者❖东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大❖有肺动脉高压及左心功能不全者，镇静药宜选择吗啡❖老年人和心功能较差者，适当减少镇静药和吗啡用量25心脏手术麻醉方法26HYPNOSISANALGESIA完善的镇痛充分的镇静想的全身麻满意的肌松控制应激27ASTIMULATIONGENERALANAESTHESIAisadynamicbalancebetween少、麻醉药的选择>1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药>1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域>事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，>其关键是两点：⑴监测⑵麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理28麻醉诱导前准备当病人进入手术间后，监测生命体征，保证足够的8&02,按需调定其他麻醉前用药剂量。建立外周静脉通路：＞在成人，通常一个14号大口径外周静脉通路即可满足需要。＞若预计有大量出血（如再次手术或病人凝血机制异常），则需要再建一通路以便输注血液制品。29麻醉诱导前准备动脉置管：可选用18号或20号套管针＞如果术中可能进行腋动脉穿刺，则需进行双侧桡动脉穿刺置管。＞如杲病人既往曾进行肱动脉切开术，则应避免在该动脉切开部位的远心端进行动脉穿刺。＞如果双侧血压测量不一致，则应在血压较高的一侧进行动脉穿刺。＞应注意外科医生是否会选择挠动脉作为0々80的移植血管。30麻醉诱导前准备＞股动脉穿刺置管，同样安全可靠。＞可以为术后主动脉内球囊反搏(^6?)导管置人建立通路。＞肱动脉和腋动脉是动脉穿刺的第三和第四选择点。＞主动脉内球囊反搏导管的腔内压可作为中心动脉压进行监测。31麻醉诱导前准备＞可在麻醉诱导前或后建立中心静脉通路。＞除颤器和体外起搏器应备用。＞应备有红细胞悬液，并核对其血型和交叉配血试＞记录血流动力学基础值，包括心排血量和5导联心电图等。乂备用药品：包括肝素、氯化钙、利多卡因、胺碘酮、正性变力药、血管收缩药、血管舒张药和硝酸甘油。32麻醉诱导＞诱导是心脏手术病人麻醉处理最关键的步骤之一。＞诱导时心脏外科医师应在场，应预充备用，一旦发生血流动力学紧急情况能及时启动。＞药物选择及用药次序取决于心脏病变、病人的基本情况和手术方案。＞有条不紊地逐渐诱导并多次评估心血管抑制程度和麻醉深度，可最大程度地减少血流动力学的不稳定性。33麻醉诱导关1、镇静催眠2、肌肉松驰3、消除喉反应4、预防过敏反应5、预防低血压、高血压34心脏手术麻醉诱导和维持应用的药物＞阿片类药物：芬太尼或舒芬太尼；＞镇静催眠和遗忘药：丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯；＞挥发性吸入麻醉药：异氟皖、七氟烷等;＞肌肉松弛药：哌库溴铵、维库溴铵等；35静脉麻醉药36依托咪酯临床应用■依托咪酯麻醉诱导0.2〜0.3mg/1^静脉注射镇静催眠~'0.01〜0.1mg/!^静脉注射短期麻醉因不具备镇痛作用，需与其他镇痛药合用37依托咪酯＞对心率、血压和心排出量的影响很小，因此适用于血流动力学严重损害病人的全麻诱导。＞临床研究证实，用0.15-0.60mg/kg静注，仅轻度降低动脉压、肺动脉压、心指数、心脏充盈压及外周血管阻力。＞给0.2-0.4mg/kg,可维持血流动力学稳定。降低脑及心肌代谢率。对肝、肾灌注无影响。38依托咪酯依托咪酯注意事项＞剌激静脉血管外周静脉注射时可引起疼痛和血栓性静脉炎。＞肌痘挛注药后可产生肌阵挛，特别是有外界刺激存在时。麻醉前用药使用阿片类药物或苯二氮革类可预防肌痉挛。＞恶心和呕吐术后发生率较其他麻醉药高。＞肾上腺皮质功能抑制。39丙泊酚＞心血管抑制作用呈剂量依赖性，引起血压下降和心排血量威少主要原因一外周血管扩张。＞对心率的影响很小，自主压力反射被减弱，临床上常见到心率减慢。40丙泊酚临床应用环冠状动脉旁路移植术部分阻断升主动脉时，可快速注镇静用于心血管手术后机械通气时，可持续泵人25-751^/(kg■min)o麻醉诱导1〜2/1^静脉注射麻醉维持根据血流动力学反应，持续输注50〜200ug/(kg.min)对短时间的清创术可用1〜2mg/1^静脉注射然后根据病人的反应10-20后可追加给药。短暂降压V'对劈胸骨或气管插管后引起的血压升高，或在非体外循1射丙泊酚30-5011^短暂降压。41丙泊酚的注意事项＞注射局部疼痛，预先注射少量利多卡因能减少疼痛，尽量通过大静脉或深静脉给药。＞有脂肪代谢紊乱（高脂血症）能病人慎用。＞心肌抑制对心功能较差者尤其在心率慢的情况下单次注射慎重。＞丙泊驗溶液助长细菌生长，丙泊紛开启611后未使用部分应丢弃。42咪达畦仑(midazolam)＞对心血管的影响表现为外周阻力和血压下降，与地西泳相比血压的下降幅度略;＞对容量血管的扩张比地西泮要强；＞心率增加；＞对心肌收缩力无明显影响。43咪达唑仑临床应用＞麻醉前用药＞镇静、催眠＞麻醉诱导＞麻醉维持辅助用药0.05~0.075пlg/kg0.01-0.1mg/kg0.1~0.2mg/kg0.01~0.1呢/kg44咪达唑仑注意事项＞大剂量或与阿片类药合用时可降低体循环阻力，易发生低血压。＞无镇痛作用，镇静程度不足时如果存在外界刺激.可引起躁动。＞反射性心动过速，引起心律失常。45吸入麻醉药46吸入麻醉药❖剂量相关性降低血压♦心率：氟烷不致心率增快恩氟烷不同程度增快，但可维持⑶稳定异氟烷增快心率地氟烷呈剂量依赖性增快七氟烷不增加心率，也不兴奋心血管系统47吸入麻醉药与心血管功能＞呈剂量依赖性抑制正常心肌收缩性，氟燒=恩氟烷〉异氟烷=地氟烷=七氟烷＞不同程度影响正常或功能不全心肌的左室后负荷的决定因素＞不同程度增加了心肌对肾上腺素致心律失常的敏感性＞不同程度地抑制压力感受器反射性调控动脉压力的能力48吸入麻醉药与冠脉循环❖吸入麻醉药是弱的冠脉扩张剂❖即使病人有窃血的解剖倾向，临床使用浓度下不会引起冠脉窃血❖对心肌可逆或不可逆性缺血都具有保护作用49肌肉松弛药50常用肌肉松弛药的起效时间起效时间非去相甾类乏化类苄异喹啉特快起效（＜1min）瑞库溴铵快速起效（1~201叫罗库溴铵中速起效（2~4咖）维库溴铵泮库溴铵米库氯铵阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效（＞4（11叫哌库溴铵多库氯铵5!常用肌肉松弛药的有效作用时间有效作用时间非去极化类去极化类甾类苄异喹啉超短时效(<801叫琥珀胆碱短时效(8-20相门)瑞库溴铵米库氯铵中时效(21〜5001叫维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵长起效(>50min)泮库溴铵哌库溴铵多库氯铵52专家共识)⑴肌松监测仪：观测刺激尺神经时拇内收肌的颤搐反应，如TOF<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用；(2)临床体征：①清醒、呛咳和吞咽反射恢复;②头能持续抬离枕头5§以上;③呼吸平稳、呼吸频率10〜最大吸气压50«1«20;④和彡45111111^>上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。体外循环与麻醉处理54体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足55体外循环与麻醉处理/在开始前，麻醉处理的目是要为体外循环创造良好的条件。/在过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。56体外循环与麻醉处理在开始0戸日前，应注意:＞如有指征应追加麻醉药物或（和）肌松药。因为0戸日开始后血液被稀释，麻醉药物的血浆浓度迅速下降，可出现转流期清醒。57体外循环与麻醉处理/静脉血引流插管应无空气阻塞。/流经动脉插管的血液的颜色/如病人头面部癡血示上腔静脉回血受阻，/如右侧头面部单侧变为苍白可能是主动脉插管插入无名动脉，应告知术者予以调整。/心脏有无过于胀大的表现。58、体外循环与麻醉处理在开始093

1程屮,应注意:/在心脏停止跳动后立即停止通气。/在开始转流后往往立即出现低血压。/转流中特别是在复温期间可出现意识恢复，必要时追加药物。/心脏恢复跳动后即应开始作肺内通气。59体外循环与麻醉处理在0戸日中也可出现血管阻力增高，血压上升，主要原因为应激反应：体内儿茶酚胺释放肾素•血管紧张素系统被激活前列腺素的改变-麻醉过浅，致应激反应强烈低温引起周围血管收缩非搏动性血流使部分微循环关60心脏复苏和体外后处理61心脏复苏关62表现原因♦心脏不跳不颤❖心脏过胀♦心脏出现细颤❖冠状々损伤♦心脏出现粗颤❖主众瓣返流♦心脏自动复跳，111°传导阻滞❖冠状八吻合口栓塞或不通♦心脏复跳后出现3丁段抬高❖心脏畸形未矫正好心脏复跳/纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾/主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，/除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油63停体外循环关1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb<60g/L不停6、1<+〉6_01/1^不停7、呼吸不好不停64心肺转流后阶段/血流动力学稳定性：维持容量状态充足，维持灌注压和适宜的心率与节律。/止血：一旦心血管系统稳定，且外科医师认为出血问题在可控范围之内，可以应用鱼精蛋白进行中和。/鱼精蛋白：最初2~3分钟内给予25"50111§,并观察血流动力学变化。65*■二-

、------—-，-声—鱼精蛋白关1、低血压2、呼吸道阻力I3、肺血管阻力I4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量66心脏手术麻醉要点67心脏病68心脏病人麻醉冠心病0?病风心病瓣膜病病变心率(bpm)节律前负荷外周血管阻力心肌变避免二尖瓣狭窄65-80稳定不变或增加不变或增加不变心动过速肺血管收缩二尖瓣关闭不全85-95稳定不变减少不变或减少心动过缓心肌抑制主动脉瓣狭窄70-85窦性增加不变或增加不变或减少心动过速低血压室性心律失常主动脉瓣关闭不全85¬100窦性不变或增加不变或减少不变心动过缓69联合瓣膜病：根据病变性质、主次、程度综合考虑二尖瓣狭窄（1^）麻醉管理要点病理生理特点左室充盈受限->87；（00=57父即）―即卜心室充盈丨->左室萎缩一►左室功能丄->左心衰>1713一左房压^（容易形成血栓）一肺淤血一肺动脉局压-►右心衰竭>风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常>避免N1^，适当控制液体，防止左房压进一步升髙形成肺水肿>注意防止左房血栓脱落>注意保护心功能，防治心律失常70二尖瓣关闭不全(MR)麻醉管理要点病理生理特点＞^11?丄一＞返流量1＞返流量＞末梢血管阻力增加可使00进一步减少麻醉管理要点＞避免心动过缓＞降低后负荷＞适当补充血容量＞增加心肌收缩力，重症患者积极队日卩71主动脉瓣狭窄(AS)麻醉管理要点病理生理特与^■1丨—心脏负荷＞伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降维持正常心率＞避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯心受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血72主动脉瓣关闭不全(AR)麻醉管理要点病理生理特点＞王动脉关闭不全一＞舒张压丨—冠状动脉供血不全丄返流丁＞末梢血管阻力增大4返流卞麻醉管理要点＞避免舒张压过低维持冠状动脉供血＞维持稍稍增快的HR,减少返流＞末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使0日户下降＞维持有效循环血量73联合瓣膜病变❖以哪种病变为主来决定处理原则，❖尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量♦:♦寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态74冠心病人麻醉管理要点原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血@维持心肌氧的供需平衡应力求做到:1.血压的变化（升高或降低）不应超过术前的20%2.MAP-PCWP>55mmHg3.MAP和心率的比值〉1、093前大于1.24.维持收缩压在90mmHg以上5.尤其应避免在心率增快的同时血压下降冠心病人麻醉管理要点@应用正性肌力药的指征:>MAP<70mmHg或收缩压<>01<2.2/1^门/1112，心02<65%从所谓“安全”、“保险”的角度，常规或预防性使用正性肌力药物对病人不利76冠心病人麻醉管理要点@围术期硝酸甘油治疗的指征:>动脉压超过基础压20%>PCWP>16mmHg>PCWP波形上众和7波〉20mmHg或八、V波高于PCWP平均值5mmHg以上>5丁段改变大于111101>区域性室壁运动异常>急性左或右室功能失常>冠状动脉痉挛77冠心病人麻醉管理要点❖尼卡地平和地尔硫卓在围术期最常使用♦:♦预防动脉桥癌挛，尼卡地平效果最好♦:♦术中、术后严重高血压的治疗应首选尼卡地平❖血压增高的同时伴心率增快，可选用地尔硫卓78★、冠心病人麻醉管理要点❖围术期心肌缺血的预防重于治疗❖心肌缺血由血流动力学因素引起，首先提升心肌灌注压，减慢心率❖心肌缺血由冠脉痘挛或动脉桥痉挛所致，首选药物是钙通道阻滯药❖硝酸甘油可有效地治疗心肌缺血，但对心肌缺血无预防作用，也无预防冠脉痘挛或动脉桥痘挛作用79冠心病人麻醉管理要点0准持血流动力学稳定措施的注意事项：＞Trendeleburg体位（注意对脑循环的不利）＞补充血容量（注怠/＜7期超负荷，必要吋后期取头岛位及小剂量利尿）＞重新暴露（使心脏逐渐适应）＞减轻麻醉（慎重！可用对心脏抑制较转的药物维持麻醉，而减少对血压的影响）＞应用升压药（防止冠状动脉痉挛及肺血管阻力增加的不利）»右胸膜打开（避免心脏受№和大静脉右室扭曲）＞右肺单肺通气以避免左肺膨胀所致的心脏运动而改善手术径路80冠心病人麻醉管理要点♦:，中转的原因：血流动力学不稳定❖定义中转的适应证是困难的♦:♦通常以下列数值为指标且经过治疗持续>1501111>01<1.5^111^2心02<60%>MAP<50mmHg>恶性心律失常>>2mmST段改变和/或完全心血管虚脱81先心病病人的麻醉先心脏分类及麻醉原则:＞左向右分流一避免371^和；PAWP＞15mmHg＞右向左分流一避免和卩7町；PAWP＜15mmHg＞体肺循环血流混合一肺血多者同（左右）肺血少者同（右-*左）＞心室流出道阻塞一防心肌抑制和心动过缓82血管活性药物的应用83（1受体激动药去甲肾上腺素药理特点介什」输注速度＜30叩/"1^[11\n主要兴奋？;受体，产生心脏作用-＞增加心肌收缩力、心率、传导，但作用弱于八汾；输注速度＞50ng/kg.min众兴奋*受体，缩血管作用（对谁好，对谁不好）众皮肤、粘膜〉肾脏〉脑、肝脏、小肠〉骨骼肌众仅冠脉扩张一（心肌代谢产物腺苷增加、血压至灌注压升高所致），86?（心肌耗氧增加）、039

（冠脉血流增加）、升高，HR缓慢，00不变或下降84去甲肾上腺素临床解析：从用到弃用再到指南1.升压——终极血管加压药：危及生命的低血压，其它药物无效，必须想到该药（心脑灌注）分析口除非因为心功能极差引起的低血压，血管（尤其小动脉）对血压的影响最为强大口强大的（1作用（小动脉直接升压、小静脉回心血量）+轻度01作用（单独对升压作用不明显，但结合0作用有效）85（I受体激动药去甲肾上腺素一临床解析2.对心、脑灌注好，目前广泛用于心外、脑外，如◦六86、颈动脉剥脱、脑动脉瘤等（灌注），临床上有超越去氧肾上腺素趋势分析口升高日卩〉灌注开瓣压（65卩.90mmHg，MAP65|^相，冠脉：舒张灌注）口升高心、脑压力/阻力，有利局部灌注口对咄影响较小，利于心脏氧供/氧耗86（I受体激动药去甲肾上腺素一临床解析3.高排低阻分布休克好：（休克指南）639.感染、过敏、体外循环后＞梗阻性化脓性胆管炎＞输血反应（升压，血流动力学，过敏原？）＞体外分析口处理逻辑合适：升高外周阻力，升高巳卩〉灌注开瓣压口心排更有效（收缩直截通路、血流充分配）□对册影响较小870（受体激动药去甲肾上腺素临床解析4.门巳+多巴酚丁胺：1叫万金油口升压强大，但末梢（微循环）？口强心（增加⑶）、末梢（微循环），但压力？口黄金组合：长期应用，既看疗效，还看预后88去甲肾上腺素疑问疑问1:为什么不是去氧肾上腺素？-就是那么一点点卩1＞吧升压更强大＞降呢，麻醉医生的偏好，短期用（术中）可＞肾血管？肠粘膜血管收缩！受害者和起始者!疑问2:呢一老药新用还是再认识？＞肾血管收缩！血管过度收缩！不用的理由＞灌注压力不也升高了？压力/阻力？＞再分配89(I受体激动药去甲肾上腺素⑭1它./N1—^♦口与酚妥拉明合用，主要保留其0效应口与硝酸甘油合用，治疗PH伴右心衰。90（I受体激动药去甲肾上腺素—注意事项1.维持在MAP6501111相2.必须直接动脉测压、注意液体管理、必须中心静脉给药，必须监测尿量、£00（维持尿量0.5ml/kg•h）3.小剂量仙并用小剂量多巴胺，可有效维持肾脏灌注压和肾脏功能（？）4.一旦漏出应用0.25%普鲁卡因10—151111局部封闭或酚妥拉明稀释后局部注射91<1、受体激动药>抑制炎性介质，升高血糖（促进糖原、脂肪分解，抑制胰岛素释放$2肾上I药理作用SVR60<25ng/kg•min（<2卩咖^1）血管（32受体占优的冠脉和骨骼肌血管扩张）、支气管平滑肌松弛个25〜120叩/1^.111111（2〜10）^11士1）戸^乍用显著心脏作用，即増加心肌收缩力、心率、传导土〜个个>120ng/kg•min010^/111111）0+?!+32（1作用显著缩血管作用：（1）小动脉和毛细血管前括约肌明显，静脉和大动脉作用较弱。（2）皮肤、粘膜、肝、肾、肠系膜收缩明显。脑肺血管收缩弱，有时因血压升'个4/大剂量0（、受体激动药肾上腺素临床应用解析1.低心排量综合征（心外，老药新用，国外取代多巴胺，少用、小用、尽早停用）□常用25〜120ng/kg•min□50ng/kg•min开始，有效后10〜30维持93(1、受体激动药问：国外用于替代多巴胺，为什么国内不这样？答：1.习惯2.国内只有多巴胺效果不好后才用，此类多为危重病人，因此让人觉得应用此药病人可能会有问题0、译受体激动药肾上腺素——注意事项＞中心静脉给药＞与（X-受体阻滯剂（氟哌利多、氯丙嗪）合用，产生严重］氐血压（逆转作用）＞大剂量快速静推可致高血压、脑出血和严重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血症时更易发生＞高龄慎用，高血压、器质性心脏病、甲亢禁用＞提高血糖953.有症状心动过缓（指南）：0（、受体激动药多巴胺临床应用解错口阿托品无效口准备起搏或起搏无效□2〜10叩/kg.mii!酱保炉和利尿？2005药典:口小剂量时（0.5—，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加98多巴胺疑问？_IA.习惯！转向人（11\NE8.有效——同样有效，谁更安全？＞休克（升压）：心源性、感染性、低容量性0.3受体激动药＞低心排：人加、多巴酚丁胺＞肾功能：99＞第六版外科学：去甲跟多巴紛联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药。多巴胺对肾保护的内容已经没有了＞八年制内科学第一版?621：小剂量多巴胺并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已不推荐使用1002101心动过速、心律失常、心肌缺血预后？（作用复杂）0八提升外周阻力：；只有大剂量!可替代（不如直接血管收缩药）I可合用（心率）；口八增加心肌收缩力：:90%以上低血压非此原因；

不如合用多巴酚丁胺或改用八0^3.0^?^:/一定要小剂量2〜10吨/1^1^114.不用肾脏剂量来改善肾功能，但可能增加尿量存的都的的并的存都102多巴酚丁胺一药理作用＞心肌收缩力：87＞00＞传导：HR＞外周血管阻力：下降＞日户：心（1）、血、管（;）＞不变、下降（5¥闩）或仅轻微升高（87）＞尿量：增加（肾脏血流增加）103多巴酚丁胺一药理作用与口八不同：＞3178.a+p+DA＞对口八受体无作用＞无促NE释放作用；故使心肌收缩力增强，对心率和心肌耗氧量影响较小＞无0（作用，日戸不升甚至下降＞肺动脉压下降（肺血管阻力减小或无明显变化）104多巴酚丁胺一临床应用解析唯一：心源性休克和心脏术后低心排综合征＞尤其伴低心排的010和祕1＞升座不明葢甚或_廬＞但增加⑶效果麗著＞与其他正性瓢力药(0*、米力农)伍用效果更隹＞冊+多巴敦丁肤(8?)＞心肌耗氧增加105多巴酚丁胺一疑问？存在的道理与合理性1.为什么不是0人?鲁作用单一（心收縮力）、针对性强（⑶）•安全、有效•作用¥3.副作用•心肌收縮力》、心率＜、外阙阻力＜、0X（—）•预后（长期应用、短期应用）1062.为什么常用DA?（习惯、误区）3.

Adr>DAorDobutamine?107疑问？存在的道理与合理性多巴酚丁胺•€0I本质I现象*作用越单一》副作用越小（心、^1、012、）•替代而不是促进（人打、№）•都可用，熟悉、熟练程度•习惯？多巴酚丁胺一用法与注意事项＞用法：半衰期仅2111111,故需连续输注，输注速度2_20（常用2・5~10）1^/1^.111111＞副作用与输注速度有关：〉10（或20）4可引发心动过速和心律失常＞房颤病人可发生心动过速（房颤和其他快速心律失常病人应慎用，可先用洋地黄控制心率）＞心排血严重障碍（特发性肥厚性主动脉瓣狭窄）者禁用108I去氧肾上腺素-药理特点：0I＞简单：人工合成的纯…受体激动剂＞外周动、静脉收缩（作用弱于N6,静脉收缩