重大疾病保险客户健康管理指引 第 1 部分：重疾前症客户健康管理服务规划

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目次

前言................................................................................II

引言...............................................................................III

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4概述..............................................................................2

5计划设计..........................................................................2

6目标范围..........................................................................2

7健康管理实施......................................................................3

8客户健康风险管理体系和系统........................................................4

参考文献.............................................................................5

I

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前言

T/IACXXXX《重大疾病保险客户健康管理指引》拟分为以下几部分：

——第1部分：重疾前症客户健康管理服务规划；

——第2部分：重疾前高风险病症选择和分类；

——第3部分：优选重疾前症定义和编码；

——第4部分：优选的重疾前症风险判定；

——第5部分：健康管理服务计划分类和选择；

——第6部分：优选的健康管理服务计划定义和服务描述；

——第7部分：优选的健康管理服务子计划和编码；

——第8部分：健康管理服务方式和定义；

——第9部分：健康管理服务商分类和选择；

——第10部分：健康管理服务要求；

——第11部分：健康管理服务评价；

——第12部分：重疾险和健康管理服务组合。

本部分为T/IACXXX的第1部分。

本部分按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本部分由中国保险行业协会提出并归口。

本部分起草单位：。

本部分主要起草人：。

II

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引言

针对健康保险的责任保障和健康管理服务不断深入融合的行业发展趋势，本标准本着务实的理念，

力求为健康保险行业的健康管理工作，制定出切实可行的方法和措施，助力商业健康保险经营机构跨出

健康风险管理的第一步。

实用、有效是本标准推出的根本理念。不求大而全，将健康管理服务进行合理分类，目的就是提高

标准的实用性和可操作性，解决保险服务中长期稳定、经济实用以及高质量的要求与市场服务供给不稳

定之间的矛盾，推动健康保险和健康管理的综合发展，确保保险公司对客户健康风险的有效管理，并获

得良好的经济效益和社会效益。

本标准从多个角度和维度剖解了健康管理的服务内容和服务项目，在兼顾保险服务长期稳定性以及

保险公司经济性等要求的前提下，从重疾前症入手，通过对推荐方便、易于实践、经济实惠的健康管理

服务内容和服务项目进行规范，推动健康管理技术、科技和重大疾病保险服务的有效结合。

按照由轻到重的原则，对标准中的服务提供多种内容组合的选择。重大疾病保险经营机构可根据便

利性、经济性等情况选择不同的服务并提供给客户。

在具体使用过程中，可选择短期性的服务，也可选择长期性的服务；可选择轻服务的健康管理信息

服务和健康管理工具服务，也可选择专业性更强的医务方面的服务。

本标准的目标用户或使用者为保险公司，以及有志于为保险客户服务的第三方健康管理服务机构。

目的是通过对重疾前症客户的健康管理，有效降低重大疾病的发生概率，降低保险公司的重大疾病赔付。

标准中的很多术语概念依照保险行业的习惯用语和定义，例如本标准中的“重疾”“重大疾病”特指保

险行业的重大疾病保险中的重疾概念，请使用者在使用中留意，以免引起歧义和误解。

另需特别说明，广义上，在日常工作和生活中将所有和提升健康水平有关的工作统称为健康管理，

广义的健康管理包括健康促进、疾病管理、就医管理等。本标准沿用广义的健康管理概念来适应大众的

习惯用法，但本标准的健康管理特指为重大疾病发生前的重疾前症提供的疾病管理。

III

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重大疾病保险客户健康管理指引

第1部分：重疾前症客户健康管理服务规划

1范围

T/IACXXX的本部分规定了重疾前症客户健康管理的目的、实现路径、计划设计、目标范围、实施

及管理体系和系统等。

本部分适用于重大疾病保险客户健康管理服务实施前的计划阶段。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

T/IAC***.2重大疾病保险客户健康管理指引第2部分：重疾前高风险病症选择和分类

T/IAC***.5重大疾病保险客户健康管理指引第5部分：健康管理服务计划分类和选择

T/IAC***.8重大疾病保险客户健康管理指引第8部分：健康管理服务方式和定义

T/IAC***.9重大疾病保险客户健康管理指引第9部分：健康管理服务商分类和选择

T/IAC***.11重大疾病保险客户健康管理指引第11部分：健康管理服务评价

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

重疾前症

重大疾病前期高风险病症

针对保险行业内的重大疾病保险产品中承保的各种重大疾病以及轻症，疾病发生之前、可明确诊断

的、和重大疾病的发生有关联关系的疾病或生理指标或体征异常的病症状态。

注：重疾前症的类型主要包括：癌前病变、个别器官损害类重疾前症、多器官损害类重疾前症和其它。

3.2

健康管理

对重疾前症人群的健康和疾病发展风险提供的疾病管理。

注：通常指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的

全过程。

3.3

疾病管理

1

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针对影响重疾前症发展为重大疾病的各种健康和疾病风险，为改善患有重疾前症客户的健康状况，

阻止其发展成为重大疾病，降低重大疾病的发生率而提供健康教育、重疾早查、营养饮食、运动管理和

健康方式养成等自我管理服务，以及专家咨询、健康教练、医嘱管理、就医支持、健康指标和穿戴等医

务支持服务。

注：通常指系统性地为慢性病人提供跟踪式干预以及管理，以期帮助他们改进健康情况，并降低医疗的费用，从而

降低整个社会的医疗成本，提升人群的健康水平和指数。

4概述

4.1健康管理目的

重疾前症客户健康管理的目的是降低重大疾病的发生率。

保险公司可通过以下2种途径，不依赖医疗机构达到降低重大疾病发生率的目标：

a)协助客户提升自我健康管理的能力；

b)帮助客户更好地利用医疗服务资源。

4.2健康管理实现路径

重疾前症客户健康管理的实现路径包括：

a)自我健康管理

为客户提供健康教育、营养饮食、运动、健康生活方式、重疾早查、医嘱管理等的自我管理方面的

支持。

b)医务支持

为客户提供就医咨询、健康教练、就医支持、健康指标和穿戴等方面的支持。

5计划设计

5.1实施重疾前症健康管理流程

重疾前症健康管理项目实施流程包括：

a)确定健康管理的目标范围；

b)确定管理的健康风险和人群；

c)确定健康管理计划和子计划；

d)确定健康管理的方式；

e)确定健康管理服务商；

f)确定健康管理的服务流程、要求和评估方法；

g)建立客户健康风险管理的系统。

5.2服务匹配

重疾前症健康管理项目在项目实施前，还应确定健康管理服务与产品、业务或客户的匹配服务，包

括：

a)产品和服务的匹配；

b)业务和服务的匹配；

c)客户和服务的匹配。

2

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6目标范围

6.1按目的划分

按照目的划分,健康管理的目标可分为：

a)降低重大疾病的发生率；

b)提升客户服务水平；

c)促销手段。

注：本标准不包括将健康管理作为促销手段和增值服务。

6.2按客户人群划分

按照针对的客户人群划分，健康管理的范围可分为：

a)已经承保的客户；

b)新客户。

6.3按业务类型划分

按照业务类型划分，健康管理的范围可分为：

a)单独为重大疾病保险业务服务；

b)和其他的业务如寿险、医疗险等一起提供服务。

7健康管理实施

7.1目标对象选择

保险公司选择健康管理目标对象的依据可包括：

a)重疾前症：患重大疾病前期高风险病症的客户；

b)年龄；

示例：50岁以上的客户。

c)保额：高于一定保额以上的客户。

7.2重疾前症病种的选择

重疾前症的选择方法是：从医学的角度，倒推重大疾病发生过程，得出相关的重大疾病前期高风险

病症，再从风险相关性、健康管理有效性等方面来筛选，具体见T/IAC***.2。

7.3重疾前症健康管理服务计划的选择和设计

保险公司对健康管理服务计划进行科学合理地划分和分类，根据不同的重疾前症类型、管理目的和

目标、投入情况等选择和设计健康管理服务计划，具体见T/IAC***.5。

7.4重疾前症健康管理服务方式的选择和设计

保险公司根据业务量、发展战略等情况确定自建健康管理服务，还是与第三方健康管理服务合作进

行健康管理的服务。

保险公司可根据投入情况选择提供以下类型服务：

a)内容类的健康管理服务；

b)工具类的健康管理服务；

3

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c)咨询类的健康管理服务；

d)干预类的健康管理服务；

e)数据类的健康管理服务。

保险公司可以按照上列从简单到复杂的顺序，来选择提供不同方式的健康管理服务，具体见

T/IAC***.8。

7.5健康管理服务商的选择

保险公司根据选择确定的健康管理服务计划和服务方式，以及相关的行业标准和规定要求，选择不

同类型的服务商，为客户提供适合的服务，具体见T/IAC***.9。

7.6健康管理服务的管理和评估

保险公司与服务商共同确定健康管理服务的要求，制定服务和实施的流程，为不同的服务设定评价

标准，具体见T/IAC***.11。

8客户健康风险管理体系和系统

8.1重大疾病保险的健康管理在健康管理服务中的位置

保险公司销售重疾保险、医疗保险、寿险等以健康、疾病和医疗为内容的保险业务，应统一规划公

司的健康管理服务，重大疾病保险的健康管理是其中最重要的一个部分。重大疾病保险应归类到整体的

健康管理服务体系中。

注：本标准为了增加健康管理在重疾前症情形下的实践性和可操作性，按照习惯的用法，将重疾前症的疾病管理称

为健康管理。

人寿和健康保险的健康管理服务分类示意图见图1。

图1人寿和健康保险的健康管理服务分类示意图

8.2客户健康和服务管理系统

4

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保险公司为客户提供健康管理服务时，应建立客户健康信息和健康风险管理系统，及时记录客户的

健康状况、信息以及为客户提供健康管理服务的情况等。

保险公司未建立专用客户健康信息管理系统时，可联合第三方健康管理机构来建立客户健康管理系

统，记录客户健康信息和健康管理服务的情况。

5

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参考文献

[1]健康管理师，黄建始，陈君石，中国协和医科大学出版社，2008.

_________________________________

6

ICS点击此处添加ICS号

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IAC

中国保险行业协会标准

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重大疾病保险客户健康管理指引

第1部分：重疾前症客户健康管理服务规划

（征求意见稿）

XX/TXXXXX—XXXX

代码名称定义

胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的胰腺水肿、充血，或出

血、坏死，并且有反复发作的疾病。符合如下特征：

a)腹部B超：胰腺组织内有胰石存在；

b)CT：胰腺内钙化，证实有胰石；

c)经内镜逆行性胰胆管造影术：胰腺组织内胰管及其分支不规

则扩张并且分布不均匀；主胰管部分或完全阻塞，含有胰石

DS015慢性胰腺炎

或蛋白栓子；

d)分泌试验：重碳酸盐分泌减少，伴胰酶分泌或排出量降低。

e)组织学检查：组织切片可见胰腺外分泌组织破坏、减少，小

叶间有片状不规则的纤维化，但小叶间纤维化并非慢性胰腺

炎所特有；

f)导管上皮：增生或不典型增生、囊肿形成。

颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性

脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发病无先兆，发

DS016短暂性脑缺血发作（TIA）作持续数分钟，有一过性的神经系统定位体征，通常在30分钟内完全

恢复，无后遗症。症状结合必要的辅助检查，且排除其他脑血管病后

才能诊断短暂性脑缺血发作。

DM多器官损害类病症

体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高（收缩压≥140毫米

汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器

DM001原发性高血压病质性损害的临床综合病症。至少3次在非同日静息状态下测得血压升

高，方可诊断为高血压。未发现导致血压升高的其它病因，根据病史、

体格检查和实验室检查结果，可确定血压水平及高血压分级。

又称为成人发病型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病，是一组以高

血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组

织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。符合

如下标准（2010年ADA（美国糖尿病协会）糖尿病诊断标准）可诊断II

型糖尿病：

a)糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%；

b)空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时内无热

DM002II型糖尿病和糖尿病前期

量摄入；

c)口服糖耐量试验时2小时血糖≥11.1mmol/L；

d)在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖

≥11.1mmol/L。

e)在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。

f)空腹血糖>6.1，或者餐后两小时血糖>7.8，但是没有达到糖

尿病的诊断标准，为“糖尿病前期”。

8

HJ□□□—20□□

XXXX环境监测机构

监测报告

字第号

监测项目

委托单位

委托单位地址

监测类别监测方式

委托日期

监测日期

监测的监测时间：年月日：～：

环境条件