下载资料(河南省人民医院营养科主任)

下载资料(河南省人民医院营养科主任)近一年来，关于“三甲评审”，牵涉了我不少精力，无论是去检查，还是被检查，或是书写检查细则，都做了一些相关工作。因此，在这里简要的表达13点工作体会；并不是完全按照检查条款去系统性的规范阐述，仅仅是我个人主观感受，仅供参考。

1.

管理。具体操办医院等级评审的机构是卫生部下属的一个事业机构——“中国医院管理研究所”，大致是这个名字，他们在北京开会时，最后一张幻灯片是这样说的：“要打造中国的JCI”。这一轮评审与上一轮有本质的区别，它基本上是参照了JCI的工作思路：重在管理。因此，我想强调的第一点就是：营养科的同仁和其他专业的医疗同仁一样，要应对检查，就要去学习和掌握管理学的基本概念和理论：调查、分析、判断、制定目标和方案、实施、监控、评估、改进。如此往返，成为一个个连续的闭合循环，这是管理的基本路径。当然，JCI和等级评审是用另外一种方式做表达：制度、计划、实施、监控、评价、改进；他们是用这种类似的表达。因此，营养科主任和营养师们面对自己的工作，就要自问“我们的每一项工作是否符合这个循环？有无缺少的环节？”2.

证据。在应对检查时，有一点也是需要强调的，针对检查的每个条目，一定要有相应的证据，不要用口头回复。这里的证据是指：证书、文件、文本、照片、录像、录音等。

3.

制度。⑴很多同志把别人的制度拿过来，复制一下，这不妥当。因为如果严格检查起来，是拿你的制度来对应，是否按照制度做的工作计划并落实，因此一定要按照自己的医院实际情况去制定制度。（国家并未强制要求制度要做的多么“丰满”，因此内容要少一些，不要自己给自己挖了许多“坑”。）验它。同时，在设计标准的时候受限制的因素却很多，例如，要考虑到落实的可能性、检查的可行性，还要顾及到卫生行政部门与医疗机构之间的错综复杂关系等等。因此还是要正面去看待这些条款的，那些不足、错误，我们在发展当中逐步去完善、解决。

8.

营养师专科化。这个话题去年在《健康报》和中国医师协会内部刊物上，我都表达过，在此我进一步要强调：这是一个必然趋势。营养师专科化后，专科营养门诊易于完成，营养治疗、营养会诊的工作难度也都降低了。我们面对的现实是：在全国范围内临床营养的工作环境依然很恶劣，我们的人才队伍是断层的，大多数营养师进入工作岗位以后得不到传承和带教，那么你怎么样让转行的同志、新毕业的学生在三五年内取得成绩、站稳脚跟、有发展呢？其中一个必由之路就是要专科化。这个方法在各个领域都是得到验证的，在战争学、工程力学、美学上都有类似的表达，这一点我特别坚持（限于时间的限制，还请大家看一下我去年的《营养科建设19言》，另外我打算在10月中旬，专门花一天的时间仔细的去描述它。）

9.

医院内部培训。分为三类。⑴对领导：介绍的重点是上级是如何要求的、临床是如何需求的、我们开展工作不需要医院支付太多的成本，可以提出你的工作简要计划，增强说服的可能性，抓住这个机会，不然平时你想给领导汇报个工作他都没时间听；打着应对检查的旗号去说服领导，机遇难得。⑵对临床医护：重点是上级要求、综合治疗的需要、工作流程的一部分，要提供出处，要客观，临床的同志都很忙，要鲜明的提出需要他们做什么，提的要求要简明、扼要，约简单越好。⑶对后勤、伙食的同志：重点是上级要求、领导的压力、从工作上大家利益是捆绑在一起的，用通俗的话来拉近感情，这些同志们多比较现实，不太听道理，要从利益上去打动他们。总结一下在院内培训时的三个特点：对领导要讲利害关系和可行性；对临床医护要讲“这是规矩”；对后勤伙食要讲“这是死命令、这是利益好处”。

10.

监控和改进。我们的同志们多把注意力放在制度和实施上了，过程当中的监控很重要，要保存和提供你是如何去监控的，用什么工具，用什么指标，举一些例子：食品留样有登记；可以请院感部门定期对关键几个点进行检测记录；可以定期去抽查各项工作的进度和满意度等等。很多同志对持续改进这一部分很头疼，其实很简单，举例：我们前期通过监控记录发现两个问题：第一个问题书面分析原因是什么，逐一去解决，然后记录这个问题已经解决了，改进就到此为止。第二个问题原因有三条，大多都是客观限制，的确无法短时间解决，那我们改进措施该如何书写呢？可以这样说：第一条能够解决，解决方法是什么，然后记录解决的结果；第二条、第三条由于客观限制，无法短期解决，已向领导反映、备案，并且用什么样的途径和方式向临床医护和患者进行解释；改进结束。

11.

营养筛查。营养筛查几乎是营养科的第一项工作，尤为重要。原则上是应该对全院患者进行筛查的，但一方面我们限于人手、精力不足，另一方面通过前期的试水，有一部分科室，特别是内科，他们NRS2002筛查的得分几乎都是0～2分，阳性率较低；因此我们建议营养科今后几年先对重点科室开展筛查，开展的方法是：营养科制定制度，设定流程和环节，对护士进行多次培训，护士实施，营养科定期抽查、答疑、汇总、向医院反馈。目前许多三甲医院都在设立电子病历系统，比较好的方法是：我们与本院信息中心和系统软件工程师合作，尽可能的将筛查方法用计算机来完成，从电子病历中提取出数据，至少做一部分的自动判断，借此来减轻临床护士的工作压力。这里面也顺便要提一下，信息化建设对于临床营养学科的重要性，在未来一段时间，这种重要性将不断放大，我们营养科主任和营养师要特别注意这一点，要想法设法把我们的服务项目、内容、流程、收费契合到计算机系统当中，这一种变化也应该算是历史发展之趋势，请大家尽早顺应它。

12.

人员与用工制度。既然要三甲评审了，营养科一定是要增加人员的，从现实角度上讲，我们把三甲医院分成两类：①原来有营养科、有一部分营养师在开展工作，但欠规范，此时应该要新毕业的相关专业学生，公卫医师系列和临床医师系列5:5或7:3，尽量避免院内同志转岗过来。②医院没有营养科，它的方法是，从临床转岗过来一个有经验的医师或护士长，他们的优势是熟悉院内流程，有比较丰富的人文资源；然后再要一些新毕业的学生。在以往的检查和交流中发现一个问题：营养科的编制很少，大家要么从院内其他专业转岗，要么从公卫营养系列的硕士、博士中选拔，我个人是这样提倡的：要形成一定的梯队，要有博士、硕士、本科、专科，因为营养科的工作也是多种多样的，它不全是临床会诊、门诊，还有大量的基础性的、繁杂的工作，需要技师、护士的参与，但是这些年来医院的经济压力非常大，我们就要借鉴护理队伍的用工方法，在营养师的设置上可以采用多种用工制度，分别有：正规编制、人事代理、合同制、临时聘用等，不拘一格用人才（作为行业的管理者，科室的管理者，我们面对的是一个混沌的、不断发展变化的学科，倘若我们用一个单一的、成熟的方式去解决它，是不现实的。）

13.

效率。常有同行向我倾诉和抱怨：医院不重视，给的人很少。当然，成因也非常复杂，但此文稿是针对“营养科主任培训班”，那么我想给这些作为管理者的科主任们这么说：要从“效率”这单一角度去从一个片面角度诠释医院为什么不重视，给的人这么少？是因为我们现有同志在过去的时光里并没有拿出来足够的成绩，让领导和医院认为营养科值得发展。当然，这句话是很有争议的，也很容易引起同业者的负面反应，但我还是想讲，因为我认为“真善美”是联系在一起的，只有说真话、做真事，这个学科的发展会更健康一些，哪怕这些真话听起来如刀割一般。在从信息传播上，我有这样一种认识：我们所想的和我们所表达的，以及对方所接受的是不一致的，信息衰减的非常厉害，甚至掺杂和产生了许多错误信号；我们大家聚集一堂，追求的是结果，不是道理，不是过程，不是情绪，这些东西都是次要的，结果是最重要的。很多营养师说，对这个专业非常有感情，做了大量的工作，但是得不到社会的认可，那么我对他们的第一句话就是：你的效率低，源于你关注自己多，关注对方少；关注道理多、过程多、事情多，但关注结果少。我们的营养师，在评价自己的时候，在制定制度、列计划、去实施的时候，要这样想：事情做完以后，我要去现场做调查，看看患者反映是什么，领导和医护反映是什么，我们的宣教真正到位了吗？我们的营养制度、营养手段真正落实了吗？患者是不是按照我们宣教的那样摄食呢？我们会诊结束后，医生采纳了吗？等等等等。要重视“效率”，这也是历史发展的规律。对于你们科室来说：1.要进行量化管理，量化到人；2.要追求效益（社会效益和经济效益），效益是可以被量化的，不能被量化的不叫效益；3.近期如果要想突破，要从社会效益入手，加大宣教，高频次多种形式的，杜绝一对一，一个营养师对一群医生护士、一个科室的患者，或者对全院的医护、患者，记录下来，要量化。4.肠内外营养不要太急，不必把肠内外营养摆在过重的位置上，就算肠内营养搞的很好的单位也只能覆盖全院1-2%的患者，意味着把人都投入进去也只能服务非常少量的患者，一定要把主要精力放在宣教上，让患者住院期间都见过营养师，听过营养师的课。肠外营养涉及面广，应稍微放一放。如果宣教搞好了，科室地位在医院提高了，再做肠内外营养相对就容易了。5.如果有余力，做一做糖尿病膳食，量多少不重要，重要的是流程要规范，如果可能的话，可以在门诊区经常做义诊，人体成分分析的重要性在于每天的流量，不在于是否收费，想办法近期让全院医护免费做一遍，在本院集中体检的人群免费做一遍，门诊大厅义诊免费做，只要有足够的服务量就很有意义。营养科虽然没有收费，但对社会有影响、有贡献，让患者对医院评价很好，社会效益也会间接转变为经济效益。6.营养师要进行分类，一类营养师最好能够跟随临床查房、交班，至少要有一个人，这个人今后主要承担全院的会诊、大会诊，重点做肠内外营养。7.工作过程中要尽量避免无效劳动，如到病房进行一对一的免费宣教、坐一下午门诊就两三个患者，凡是低效率的劳动都不能做，因为我们的人力资源太紧缺了，营养科是否能够生存下去，就在于现有这一批人的工作效率是否能最大程度的展现，不要太重视面子。8.