中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展专家讲座

中轴型脊柱关节炎

疾病管理进展

SLD_EN_150324_4752使用期年4月1日中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第1页中轴型脊柱关节炎达标治疗策略中轴型脊柱关节炎治疗目标TNF抑制剂在中轴型脊柱关节炎达标治疗中作用提要中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第2页中轴型脊柱关节炎达标治疗策略中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第3页EULAR：强调SpA达标治疗策略活动性SpA缓解连续缓解连续低活动度疾病低活动度若未维持调整改疗依据疾病活动度调整改疗首要目标按需采取临床疾病活动度和急性期反应物指标按需采取临床疾病活动度和急性期反应物指标依据疾病活动度调整改疗若未维持调整改疗备选目标SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.1136中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第4页SpA达标治疗首要标准SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.1136患者与风湿科医师应充分协商，共同制订治疗目标SpA通常是复杂全身性疾病；必要时，风湿科医师应和其它专科医师相互配合，以治疗肌肉骨骼和关节外表现SpA治疗主要目标：控制体征和症状、预防结构破坏、恢复或保留功效、防止药品毒性和改进合并症，以最大化患者健康相关生活质量和社会参加度炎症消除对达成治疗目标非常主要达标治疗（按疾病活动度）并以此调整改疗方案，可有效优化短期和/或长久结果中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第5页SpA达标治疗推荐SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.11361、应该将包括肌肉关节疾病（如关节炎、起止点炎、中轴型疾病）临床缓解作为主要治疗目标，同时要考虑其它关节外表现2、应该依据当前疾病临床表现为患者提供个性化治疗3、临床缓解或非疾病活动期定义：临床或试验室指标均无显著活动性炎症4、低疾病活动度是治疗另一个替换目标5、疾病活动度评价应该基于临床表现以及急性期反应物中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第6页SpA达标治疗推荐SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.11366、对于疾病活动度评定可能会受到并发症、患者本身原因以及相关药品原因影响8、患者应该参加到治疗目标决议过程中来，应该了解相关风险和益处9、除评定疾病活动度之外，在做临床决议时应该考虑患者关节结构性改变，功效性损伤以及并发症以及治疗风险7、一旦治疗目标到达，理论上应该将该目标贯通整个疾病进程中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第7页SpA达标治疗推荐（针对SpA个体化特殊项目:ax-SpA)SmolenJSetal.AnnRheumDis.Jan;73(1):6-16.doi:10.113610、应该联合应用有效疾病活动度评定指标来指导治疗方案制订，（BASDAI加急性期反应物或者ASDAS；加或不加功效性评分，比如BASFI）11、在确立临床治疗目标时，MRI所表示中轴型炎症、影像学所表示疾病进展，骨骼肌肉及关节外表现以及其它临床合并症都应考虑在内12、疾病活动度定量评价能够反应出患者肌肉关节周围临床特征，比如关节炎、指关节炎以及起止点炎等；定量评定频率依疾病活动度水平而定13、其它原因，如脊椎或其它关节表现，影像学结果，功效性改变或生活质量改变以及并发症，都应该在决议时考虑及治疗风险中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第8页中轴型脊柱关节炎治疗目标中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第9页中轴型脊柱关节炎治疗目标控制/减轻炎症1,2中华医学会风湿病学分会,《中华风湿病学杂志》

;14(8):557-560黄烽等,《中国医学杂志》

;91(11):725-729缓解症状体征消除或尽可能最大程度地减轻症状预防关节损伤预防新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形恢复功效最大程度地恢复患者身体功效提升生活质量包含社会经济学原因、工作、病退、退休预防脊柱疾病并发症预防脊柱骨折、屈曲性挛缩，尤其是颈椎控制/减轻炎症1,2中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第10页中轴型脊柱关节炎治疗目标控制/减轻炎症1,2缓解症状体征消除或尽可能最大程度地减轻症状预防关节损伤预防新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形恢复功效最大程度地恢复患者身体功效提升生活质量包含社会经济学原因、工作、病退、退休预防脊柱疾病并发症预防脊柱骨折、屈曲性挛缩，尤其是颈椎控制/减轻炎症1,2中华医学会风湿病学分会,《中华风湿病学杂志》

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;91(11):725-729中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第11页CRP和/或ESR正常BASDAI评分<4,急性期反应物正常1ASDAS不活动(<1.3)2ASAS缓解3EULAR：

中轴型SpA临床缓解强调临床和试验室指标1.ZochlingJ,BraunJ.ClinExpRheumatol;24(6Suppl.43):588-592;2.MachadoP,etal.AnnRheumDis;70:47-53;3.SmolenJS,etal.AnnRheumDis;73:6-11另：临床缓解期应作为中轴型脊柱关节炎治疗目标，没有影像学缓解（基于当前证据）3外周型病变（如肌腱端炎、趾炎）当前没有缓解定义3中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第12页近年ASAS提出ASDAS以更加好地评定AS疾病活动性优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESRASDAS临界值：临床缓解定义为ASDAS<1.3ASDAS是首个联合患者自评和急性反应物

疾病活动性指标1-2ASDAS-CRP

=0.12×背痛+0.06×晨僵连续时间+0.11×患者总体评定+0.07×外周关节肿胀或压痛+0.58×（CRP+1）自然对数ASDAS-ESR

=0.08×背痛+0.07×晨僵连续时间+0.11×患者总体评定

+0.09×外周关节肿胀或压痛+0.29×ESR平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.;63(11):47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第13页BASDAIvs.ASDAS1-5BASDAIASDAS仅包含患者汇报指标包含患者汇报指标和急性期反应物改进和病情定义临界值较主观改进和病情定义临界值经过验证未依据相对主要性对单个临床表现进行加权处理能区分不一样疾病活动度水平患者区分病情改变水平不一样患者未能反应医师对疾病看法从患者和医师角度反应疾病活动度不会引发评定指标冗余并发症改变急性期反应物，可能会影响疾病活动度评定1.SpoorenbergA.Rheumatology;44:789-795;2.MachadoP,vanderHeijdeD.CurrOpinRheumatol;23:339-345;3.MachadoP,etal.AnnRheumDLS;70:47-53;4.VanderHeijdeD,etal,AnnRheumDIS;68:1811-1818;5.SmolenJS,etal,AnnRheumDis:73:6-16中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第14页PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.;70(8):1369-74.CRP：

CRP升高与ax-SPA患者放射学进展显著相关GESPIC研究中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第15页中轴型脊柱关节炎治疗目标控制/减轻炎症1,2缓解症状体征消除或尽可能最大程度地减轻症状预防关节损伤预防新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形恢复功效最大程度地恢复患者身体功效提升生活质量包含社会经济学原因、工作、病退、退休预防脊柱疾病并发症预防脊柱骨折、屈曲性挛缩，尤其是颈椎控制/减轻炎症1,2中华医学会风湿病学分会,《中华风湿病学杂志》

;14(8):557-560黄烽等,《中国医学杂志》

;91(11):725-729中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第16页调控AS新骨形成几个关键因子“早期”炎症损伤“成熟期”炎症损伤骨生长因子，如BMPs，Wnt新骨形成BMPs、Wnt促进骨生成DKK-1、sclerostin是Wnt拮抗因子开启修复过程Maksymowych

WP,etal.Diseasemodificationinankylosingspondylitis.Nat.Rev.Rheumatol..;6:75-81.TNFsclerostinDickkopf（DKK)-1中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第17页脂肪化生及炎性病变增加韧带骨赘可能性GO-RAISE研究影像学结果显示：脂肪生化为骨赘形成提供了支持1脂肪化生和炎性病变合并存在深入增加

新骨赘生成机会21.ACR:Abstract1800;2.BaraliakosX,etal.AnnRheumDis14Jul[E-Pub]中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第18页TNF抑制剂治疗可能降低AS放射学进展

HaroonN,etal.ArthritisRheum;65:2645-54平均放射学进展率使用TNF抑制剂治疗患者平均病程平均放射学进展率延误使用TNF抑制剂治疗时间（年）中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第19页中轴型脊柱关节炎治疗目标控制/减轻炎症1,2缓解症状体征消除或尽可能最大程度地减轻症状预防关节损伤预防新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形恢复功效最大程度地恢复患者身体功效提升生活质量包含社会经济学原因、工作、病退、退休预防脊柱疾病并发症预防脊柱骨折、屈曲性挛缩，尤其是颈椎控制/减轻炎症1,2中华医学会风湿病学分会,《中华风湿病学杂志》

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;91(11):725-729中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第20页惯用中轴活动度检验方法改良Schober试验BASMIASAS关键参数vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.;67:489-93.中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第21页S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1cm-测量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（测量值-8cm）/3cmS3（腰椎弯曲）=（7.4cm-测量值）/0.7cmS4（最大踝间距）=（124.5cm-测量值）/10cmS5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3°-测量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.;67:489-93.BASMI：经过测量评定患者脊椎活动度S1+S2+S3+S4+S5BASMI评分=5BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第22页CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.正常功效水平:BASFI≤2分到达正常功效水平是ASAS缓解标准之一到达正常功效水平定义为：BASFI≤2分中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第23页SieperJ.AnnRheumDis.;71Suppl2:i93-5.中轴型脊柱关节炎：

越早干预恢复正常功效可能性越大早期病程晚期恢复正常功效可能性放射学进展恢复正常功效可能性中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第24页中轴型脊柱关节炎治疗目标控制/减轻炎症1,2缓解症状体征消除或尽可能最大程度地减轻症状预防关节损伤预防新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形恢复功效最大程度地恢复患者身体功效提升生活质量包含社会经济学原因、工作、病退、退休预防脊柱疾病并发症预防脊柱骨折、屈曲性挛缩，尤其是颈椎控制/减轻炎症1,2中华医学会风湿病学分会,《中华风湿病学杂志》

;14(8):557-560黄烽等,《中国医学杂志》

;91(11):725-729中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第25页中轴型脊柱关节炎患者生活质量显著降低MeanSF-36评分SalaffiF,etal.HealthandQualityofLifeOutcomes.;7:25QoL,qualityoflife;SF-36,MedicalOutcomeStudyShort-Term36;PCS,PhysicalComponentSummary;MCS,mentalfunctioningAx-SpA患者普通人群中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第26页TNF抑制剂在中轴型脊柱关节炎达标治疗中作用中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第27页同意用于中轴型脊柱关节炎患者生物制剂符合1984改良纽约标准背痛放射影像学所表示骶髂关节炎韧带骨赘MRI所表示骶髂关节炎背痛背痛有影像学进展SpA(AS)无影像学进展SpA同意治疗AS生物制剂依那西普阿达木单抗Certolizumab中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第28页AS患者：ASCEND研究中轴型脊柱关节炎患者：ETHER研究改进肌腱端炎：HEEL研究长久疗效维持：OLE研究29依那西普显著改进患者临床症状和功效中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第29页依那西普治疗ASAS20从第2周起含有显著差异依那西普显著改进患者疾病活动度和功效ASCEND研究：

依那西普快速改进AS患者症状和体征依那西普vs柳氮磺胺吡啶ASAS,assessmentinankylosingspondylitis20%responseBraunJ,etal.ArthritisRheum.;63(6):1543-1551中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第30页ESTHER研究：

依那西普显著缓解中轴型脊柱关节炎临床症状SongI-H,etal.AnnRheumDis.;70:590-596依那西普柳氮磺胺吡啶中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第31页HEEL研究:

依那西普显著改进足跟肌腱端炎症状50mg/wk依那西普vs抚慰剂DougadosM,etal.AnnRheumDis.;69:1430-1435.依那西普抚慰剂-28.54-11.07中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第32页OLE研究：

依那西普长久治疗连续缓解AS患者症状及体征DavisJC,etal.AnnRheumDis;67:346–352.RCTfirstopen-labelsecondopen-label192周依那西普连续治疗ASAS20反应率为

81%，ASAS40反应率为69%反应患者率（%）中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第33页到达临床症状连续缓解或低疾病活动度是中轴型脊柱关节炎最主要治疗目标控制炎症是治疗中轴型脊柱关节炎主要伎俩；CRP，ASDAS是主要判断指标TNF抑制剂能够显著改进患者症状、体征，延缓骨赘形成TNF抑制剂早期治疗能够改进患者功效，使患者回归正常生活工作小结中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第34页治疗到达缓解后减量或停用TNF抑制剂时机TNF抑制剂是否联合NSAIDs或DMARDs药品进行治疗Nr-axSpA治疗是否与AS相同及TNF抑制剂使用时机中轴型脊柱关节炎治疗中有待探索问题中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第35页早期干预，长久治疗

——以最小代价取得最大临床获益2种NSAIDs药品应用1个月疗效不佳即可开始应用bDMARD药品开始应用bDMARDs药品3个月观察疗效取得缓解/LDA后继续应用bDMARDs药品3-6个月在长久TNFi治疗中恩利含有疗效、安全性和依从性优势取得连续缓解后减量应用恩利仍可维持疗效应用恩利取得连续缓解后停药缓解机会更大停用恩利后复发AS患者，重新开始ETN治疗仍可取得相同缓解率中轴型脊柱关节炎的疾病管理进展第36页恩利®简明处方资料药品信息：恩利®，