中华内科杂志编委会制定专家讲座

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

中华内科杂志编委会制订中华内科杂志编委会制定第1页概述急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是急诊科常见问题，伴随内镜技术普及和发展，ANVUGIB诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术应用及其指征也存在较大差异。1月第一期中华内科杂志编委会制订。中华内科杂志编委会制定第2页定义ANVUGIB系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引发出血，包含胰管或胆管出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引发出血，年发病率为50-150/10万。中华内科杂志编委会制定第3页诊疗1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊疗基本可成立。2.内镜检验无胃底静脉曲张并在上消化道发觉有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.以下可误诊：一些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用一些药品和食物引发黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。中华内科杂志编委会制定第4页病因诊疗1.病因繁多多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引发。最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消黏膜炎症。少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。中华内科杂志编委会制定第5页病因诊疗2.重视病历与体征在病因诊疗中作用。中华内科杂志编委会制定第6页病因诊疗3.内镜是病因诊疗中关键检验应尽早24-48h进行，备好止血药品和器械。内镜检验禁忌者：HR>120bpm,SBP<90mmHg或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。仔细检验易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。中华内科杂志编委会制定第7页病因诊疗4.内镜阴性患者病因检验仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停顿、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少许出血可考虑小肠镜检验。各种检验仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检验明确出血部位。中华内科杂志编委会制定第8页定性诊疗对内镜发觉病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检验应依据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤诊疗。中华内科杂志编委会制定第9页出血严重度与预后判断1.必要化验检验常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功效试验、肝肾功效、肿瘤标志物等。中华内科杂志编委会制定第10页出血严重度与预后判断2.失血量判断依据呕血或黑便量难以判断出血量。依据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。依据血容量降低造成周围循环改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。中华内科杂志编委会制定第11页

上消化道出血病情严重程度分级分级年纪伴发病失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度60无<500ml基本正常正常无改变头昏中度60无500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重度60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意识含糊中华内科杂志编委会制定第12页出血严重度与预后判断3.活动性出血判断提醒出血停顿：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提醒活动性出血（1）依据症状和化验情况判断（2）依据内镜检验溃疡基地情况判断中华内科杂志编委会制定第13页出血严重度与预后判断（1）依据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改进，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织连续增高。补液与尿量足够情况下，Bun连续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。中华内科杂志编委会制定第14页出血严重度与预后判断（2）依据内镜检验溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5中华内科杂志编委会制定第15页出血严重度与预后判断4.预后评定（1）病情严重程度分级：普通依据年纪、有没有伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级中华内科杂志编委会制定第16页出血严重度与预后判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年纪（岁）

<6060-79

>80休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其它主要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊疗无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其它病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血中华内科杂志编委会制定第17页治疗80%消化性溃疡出血会自性停顿，再出血或连续出血病死率较高。应依据病情行个体化分级救治。推荐诊治流程中华内科杂志编委会制定第18页上消化道出血评定失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张对应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分>3分)低危（Rockall评分<3分)判别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检验与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败中华内科杂志编委会制定第19页(一)出血征象监测统计呕血、黑便和便血频度、颜色、性质、次数和总量；定时复查RBC、Hb、Hct与BUN等；推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停顿是否；监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿CVP测定老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。中华内科杂志编委会制定第20页(二)液体复苏马上建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选取血管活性药以改进脏器血液灌注。中华内科杂志编委会制定第21页(二)液体复苏血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差降低（1©）；脉搏由快弱转为有力，SBP靠近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。输血指征：A.SBp<90mmHg，或较基础SBp降低>30mmHg；B.Hb<50-70g/L,Hct<25%;C.HR增快(>120bpm)中华内科杂志编委会制定第22页(三)止血办法内镜下止血：首选，起效快速、疗效确切。抑酸药品：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mgIV+8mg/h连续72h2.H2RA：可用于低危患者。止血药品：不作为一线用药，防止滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊疗明确但药品和介入治疗无效者，诊疗不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。中华内科杂志编委会制定第23页原发病治疗抗幽门螺杆菌治疗；长久服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。中华内科杂志编委会制定第24页上消化道出血评定失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张对应处理非静脉曲张中高危（Roc