临床药师介入抗菌药物专家讲座

临床药师介入抗菌药品

合理应用思维与方法

黄仲义上海市静安区中心医院

E-mail:Huangzhy@临床药师介入抗菌药物第1页黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终生声誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药品治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素合理应用及临床药代动力学有很深造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参加《临床药理学》教材编著，并主编《中国非处方药选取指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志“黄药师锦囊”专栏作家。临床药师介入抗菌药物第2页主要内容临床实践行政管理临床药师介入抗菌药物第3页临床实践临床药师介入抗菌药物第4页基本层次高级层次直接参加并负担临床病员抗菌药品治疗职责药师临床实践三层次临床药师介入抗菌药物第5页药师抗菌药品临床实践基本层次内容提供本院抗菌药品信息及当前各类抗菌药品发展动态信息负担抗菌药品基础知识咨询及回答临床应用中各种问题药品配伍禁忌及药品相互作用提醒与纠正对患者或家眷进行安全、有效用药知识教育临床药师介入抗菌药物第6页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（一）经验治疗—帮助医师选择品种、剂量、给药间隔等治疗参数依据本院近期细菌流行病学资料及药敏结果，为经验治疗患者帮助医师选择抗菌药品依据患者全身情况及感染器官部位、参考药品药动学资料帮助医师选择抗菌药品品种依据患者全身情况、感染程度、主要代谢去除器官功效结合药品代谢排泄特点，帮助医师选择抗菌药品剂量依据所选取抗菌药品作用机制，决定给药方案中给药频率预告这类药品常见不良事件，提议治疗过程中及时监察依据感染程度、全身情况、作用机制帮助医师作出单一品种治疗或联合治疗决定帮助临床正确选择抗菌药品品种与制订正确合理给药方案（一）临床药师介入抗菌药物第7页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（二）针对性治疗—帮助医师选择品种临床分离到病原体及显示药敏结果后，应遵照以下标准帮助选择抗菌药品品种在各敏感品种中选择最有经验品种在各敏感品种中应选择在感染器官中有高分布品种在各敏感品种中应选择安全性最高品种在各敏感品种中应选择最经济品种即疗程价最低品种帮助临床正确选择抗菌药品品种与制订正确合理给药方案（二）临床药师介入抗菌药物第8页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（三）预防性用药—帮助医师选择品种及决定预防用药时间药师应依据手术性性质及手术部位帮助医师正确选择品种并确保以下各点所选品种及剂量应确保在手术部位可到达预防感染有效浓度所选剂量及滴注时间可确保抗菌药品覆盖整个手术过程及术后4hr药师应依据病员普通情况、麻醉情况及主要药品代谢去除器官功效结合手术时间决定剂量、频率帮助临床正确选择抗菌药品品种与制订正确合理给药方案（三）临床药师介入抗菌药物第9页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（四）临床上因为感染患者常含有各种基础疾病或因年纪等其它原因，输液种类及数量受到一定限制，而抗菌药品多数均须静脉给药，故正确组方至关主要，应遵照以下标准在病员可接收输液品种中，选择对所应用抗菌药品含有最高稳定性选择正确输液浓度（抗菌药品）、输液量及输注速度以确保满足以下各项要求：1）应在要求时间内能到达抗菌药品治疗血药浓度要求2）输注总量对患者应能接收3）输注速度除普通性地确保病员安全外，更应确保所输入抗菌药品不应产生不良事件4）在要求输注时间内抗菌药品应稳定，效价最大下降应小于标示量10%确保所选择输注速度单位时间输注量（输入量/小时）及给药频率符合该抗菌药品临床治疗学要求，即符合以下指标1）最高血药浓度、AUC/MIC比值或CMAX/MIC比值2）再次给药前浓度帮助临床正确组方临床药师介入抗菌药物第10页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（五）部分抗菌药品，比如氨基糖苷、糖肽类中万古霉素及氯霉素等，其血药浓度与疗效及安全性含有明确相关性，故药师应帮助医师监测这类抗菌药品血药浓度，以保障安全及确保疗效，在监测中应注意以下各点：明确监测目标判断疗效保障安全注意药品分布特点从而选择正确取样时间及作出合了解释帮助检测血药浓度及调整给药方案临床药师介入抗菌药物第11页药师抗菌药品临床实践高级层次内容（六）观察疗效及时修正方案观察ADE并及时提出预防办法一旦确立ADE应及时汇报并作出对应处理提议（包含深入检验）观察药品临床应用中效应，包含正负效应，并负担以下职责临床药师介入抗菌药物第12页直接参加并负担临床病员抗菌药品治疗职责判断计划随访在此层次药师与医师合作直接面对病员及帮助医师负担起抗菌药品治疗职责，在此阶段中应严格掌握开展此项工作三大步骤：临床药师介入抗菌药物第13页药师抗菌药品临床实践

基本步骤之一—判断一个称职临床药师在介入临床活动中首先应能对所经治病员进行正确全方面判断与评定，包含以下内容：病员疾病状态判断与评定病员已用药品判断与评定，包含：1）药品治疗指征正确性2）选取药品剂量与用药方法适用性与安全性3）已用药品治疗效果判断4）有没有发生不良事件发生及不良事件与药品相关性作出结论，是否继续治疗或更换替换治疗等决议，必要时应经过药品治疗效果对诊疗正确性，与医师共同讨论临床药师介入抗菌药物第14页药师抗菌药品临床实践

基本步骤之二—计划在判断基础上，在临床药学实践中临床药师应帮助医师制订治疗计划与方案，包含以下各项：1）选取药品2）确定剂量与给药方法3）提出治疗中注意点，以预防与降低不良事件发生4）监测不良事件指标或进行TDM，以及时进行治疗计划修改在此过程“药历”将成为“计划”一个主要书面文件临床药师介入抗菌药物第15页药师抗菌药品临床实践

基本步骤之三—随访一旦帮助医师或其它医疗人员确定方案后，应进行跟踪随访全过程跟踪观察（个案）开展DUR及DUE工作（群体）进行药品品质考评选取等临床药师介入抗菌药物第16页药师抗菌药品临床实践敲门砖

借助TDM敲门砖提供药品TDM知识及实现TDM到达确保治疗安全有效作为进入临床敲门砖经过TDM显示药师价值与地位取得临床重视与尊重临床药师介入抗菌药物第17页抗菌药品临床应用行政管理临床药师介入抗菌药物第18页抗菌药品临床合理应用行政管理三大步骤应用前管理：制订全方面、细致“实施细则”应用中管理：1）定时、随机临床疗效评定分析2）定时病原体流行病学分析应用后管理：事后检验监督分析，包含疗效与成本分析及各种奖惩制度落实临床药师介入抗菌药物第19页抗菌药品合理应用管理中

三大指标抗菌药品费用占总药费百分比（发达国家抗感染药品费用占药品费用总金额约16-20%）是否建立全院性抗菌药品选取目录及各科专用目录是否建立抗菌药品应用指南，包含抗菌药品遴选标准与给药方案此三大指标贯通于应用前、中、后全过程临床药师介入抗菌药物第20页抗菌药品费用分析总费用分析大类抗菌药品费用分析1-10位抗生素品种排序分析各科抗菌药品费用分析经过分析，发觉各种异常、人为误用滥用现象在分析基础上制订全院费用控制、科室费用控制及品种费用控制标准，并以此作为检验、考评主要指标临床药师介入抗菌药物第21页全院抗菌药品选取目录及

各科专用目录制订全院应用具种基本目录制订全院品种分级管理目录1）非限制使用目录2）限制使用目录3）特殊使用目录按照各科特点指定各科用目录，应包含1）基本目录2）分级管理目录但不论何种目录，其范围不得超越院目录，基本目录制订是抗菌药品合理应用行政管理基础，无基本目录就无法进行管理，但基本目录必须与时俱进，定时修订临床药师介入抗菌药物第22页院目录及科目录制订中需考虑原因抗菌药品药效学和药动学基本特征微生物流行病学分析病员感染程度与各科病员感染特点院内感染与院外感染本院就诊人群状态分布与特点药品安全性及与各科病员相关安全性药品价格，包含单价、疗程价及性价比经验用药选取标准针对性用药选取标准临床药师介入抗菌药物第23页品种选择—经验性用药选取依据小区或院内感染最可能致病菌当地域及所在医院细菌耐药性动态所选抗菌药品是否对可能致病菌有效应选取含有一定覆盖面抗菌药品，窄谱、广谱与超广谱选取差异抗菌药品药动学/药效学基本知识如半衰期、抵达病灶浓度是否已用过抗菌药品、无效原因非免疫抑制患者或非重症感染患者应单一用药免疫抑制患者或重症感染患者应联适用药有没有肝、肾功效减退临床药师介入抗菌药物第24页品种选择—针对性用药选择按药敏结果选择各种敏感抗生素选择：应选择最惯用，应用经验最多各种敏感抗生素选择：应从低级逐步向高级过分应考虑对感染病灶穿透力应考虑患者基础疾病及耐受力临床药师介入抗菌药物第25页建立各个品种应用指南与给药方案在确定基本目录后，应对各目录中品种制订详细应用指南包含适应症、剂量、疗程、给药路径与频度等详细治疗方案，以及联适用药方案临床药师介入抗菌药物第26页给药方案中剂量选择基本原因按各种抗菌药品治疗剂量范围给药按感染程度及感染部位选取剂量按病员病生状态选取剂量按病员普通情况选取剂量体重、性别、年纪按血药浓度监测结果调整剂量临床药师介入抗菌药物第27页给药方案中给药路径选择原因口服抗菌药品生物利用度高病员胃肠吸收功效无障碍应防止药品相互作用肌注：抗菌药品中除氨基糖苷与青霉素类外，普通较少用静注：较多应用于中重度感染患者，以确保药敏。普通抗菌药品应采取序贯治疗，及早从静注转为口服给药临床药师介入抗菌药物第28页给药方案中给药频度选择原因影响频度原因药品半衰期药品药效学特点血药浓度要求MRT时间病员顺应性总之，给药频度需能到达在体内最大发挥药效，杀灭病原菌临床药师介入抗菌药物第29页给药方案中疗程选择原因视感染病情、病种及机体状态而定病情程度院内感染小区感染病种免疫功效状态药品耐受性与毒副反应普通宜用至体温正常、症状消退后72-96小时临床药师介入抗菌药物第30页给药方案中联适用药选择原因病因未明严重感染单一抗菌药品难以控制混合感染单一抗菌药品不能控制严重感染如SBE、败血症联适用药可显著增加抗药作用（顽固感染）感染部分普通抗菌药品不易渗透者如化脓性脑膜炎较长久单一用药细菌可能易产生耐药联适用要后可降低剂量，可降低不良反应普通宜二药联合应用，三药及三药以上联用需慎重临床药师介入抗菌药物第31页发展临床药学，建立抗感染（抗菌药品合理应用）专科临床药师负担以下各项工作提供抗菌药品信息，参加制