7认知疗法基础与应用-第二次及以后的会谈：结构与形式

2024/7/131认知疗法基础与应用第七章第二次及之后的会谈：结构与形式

贺豪振CBT治疗是高度结构化的，本章主要讨论第二次和之后的咨询会谈的结构和形式。主要讨论会谈的开始部分、中间部分和结束部分会谈主要内容，最后还讨论了随着咨询进展所发生的转移，以及咨询笔记等内容第二次会谈目标1、帮助患者确定对哪些重要的问题进行工作。2、教会患者一些技巧：

（1）自动思维的识别和反应；

（2）安排活动的技巧；

（3）行为训练的技巧；3、帮助患者进入认知行为疗法：

（1）遵循会谈结构，合作化工作，提供反馈；（2）开始按照认知模式对自己过去现在的经历进行审视；（3）如果好转，预防复发。第二次会谈的第一部分患者的准备治疗工作表上次谈论的重要事情，笔记上记录了什么？与前几周相比，我的心境如何这周发生了什么哪些治疗师需要知道的事情（积极的，消极的）呢？我想要求助解决的问题？简称是什么？我做了什么作业（如果没有做，是什么阻碍了我？）我学到了什么？（一）、心境（和服药）检查心境检查主要是评估患者的情绪改进状况。患者报告情绪状态是要“确认一下患者不只报告那天的感受，而是对过去一周的心境提供一个概括。1、通常简洁完成心境检查

①症状检测，关注自杀意念，睡眠，无价值，发怒等

②患者做主观描述，并与测验（上次或本次）对比

③如果某些方面变好给予肯定，如果变差放入议程

④如果对方要详述，告诉先只用几句话概括描述

⑤积极变化引导归因，积极行动以及想法中的适应性改变导致了这样的结果。帮助建立效能感，强化。

⑥消极变化也引导归因，可能与你的想法有关吗，与你做的事情或没做什么事情有关吗？检查心境帮助患者找出相应的认知和行为方面的原因再次强化认知模型如果患者表示没有什么事情能够改善心境怎么办？治疗师此时需将能帮助我感觉好些事和让我感觉糟糕的事情放上议程。

帮助患者看到回避孤立和不活动会逐步增加他们的烦躁不安，而参加一些人际互动，或有潜在快乐或掌控的活动能够让心境变好，即使开始时候变化较小。如果患者服药，简单检查是否尊医嘱服药？帮助患者对妨碍他们服药的认知进行应对，如果其他有关担心和疑虑帮助记下来询问他们的医疗服务者。如果患者没有服药，而觉得药物有帮助，可以建议患者接受医疗或精神疾病方面的咨询。2024/7/13（二）、设置初始议程这一简短部分，以问题解决的方式用短语描述问题（直至患者明白能够用以下方式设置议程）：

T:今天你希望我帮助你解决什么问题？你能仅告诉我这些问题的内容吗？C:…………….T:（温柔地打断）（帮助患者熟悉自己的角色，使其能够简洁定义之后会谈中要谈论的问题）我们需要把考试放上议程吗？C:…………….T:（温柔地打断）我们可否将它命名为室友问题？T:还有一些感觉特别糟糕的时刻吗？（三）、上周情况更新首先对患者上周情况获取一个总体的概要。对较为重要的问题保持警惕T:这周是否还发生了一些我需要知道的重要的事情？接下来要寻找积极经验T:好的，现在能告诉我这周发生了哪些积极的事情吗？或者在哪些情况下感觉稍微好点？（例外）（四）、家庭作业回顾

来访者完成了哪些家庭作业？没有检查反馈来访者很可能不做作业通常会邀请来访者大声朗读他们的家庭作业单中的作业清单。觉察自动思维作业，需要详细讨论。（五）、对议程进行排序

之前的设置初步议程和作业以及过去一周的情况信息可能加入了新的议题，如果议题较多，就需要排序。如果患者谈论议程中没有的全新议题议题怎么办？当患者不知不觉陷入新的主题时，温柔地打断他们，提醒他们注意到这一变化，并且允许他们做出有意识的抉择。T：我可以打断你一下吗？开始的时候我们在讨论你为考试而学习的过程中的一些困难，单现在听起来焦点在茱莉亚身上了。是回来再讨论考试对你更重要还是讨论茱莉亚更重要？第二次会谈的中间部分1、收集有关问题的信息，根据认知模式对患者的困扰进行概念化，2、和患者一起决定从认知模型的哪一部分开始工作①解决问题情境，

②评估自动思维，

③减轻患者的即时痛苦（当患者的情感非常强烈，以至于无法聚焦在问题解决，评估思维或行为改变上）④建议行为改变（如果需要的话，教授行为技能），⑤降低患者的生理唤起（如果者妨碍了重要的讨论）（一）议程处理开始阶段①了解议程问题的大致情况，

②示范简洁描述问题，2024/7/13a进一步搜集信息（P128）d具体化问题到特定情景，并进行概念化（P129）c应用认知技术评价自动思维（P129）d基于纠正后思维的行为改变（P130）e咨询效果评估（P130）f咨询总结（P130）g布置家庭作业（P131）如果不知道怎么帮助患者解决一个特定的问题，怎么办①过去解决过问题的方法（过去的例外），调整解决方法适用现在，应对可能起阻碍作用的思维。（你）②示范，如果我遇到这种问题，我会怎么做？（我）③如果别人也有类似问题，可能给患者提出什么建议，者些建议可否用在患者身上？（他）④我想讨论更多问题，我们留着下周再做讨论（以后）2024/7/13（二）

定期总结概述是心理咨询的一种基本技术，会谈中有三种类型的概述（即总结）可以应用。2024/7/13第一种类型：对患者问题内容总结。如果患者十分详细地描述一个问题，要在认知框架下对他们所说的内容进行总结，确保正确地识别患者的问题，并能用简明的方式呈现出来。过程中，尽可能使用患者自己的语言。第二种总结：对会谈中的内容总结。“你能总结一下我们刚才谈了些什么？”或者“你认为这儿最重要的信息是什么？”等。

第三种类型总结：会谈议程总结尤其重要。当完成一个议程会谈后，治疗师可以就认知概念化内容、自动思维和评价自动思维的技术，以及替代自动思维的内容和行为改变方案等等进行回顾。让患者加深对咨询进程印象，有利于巩固咨询成果。三、最后总结和反馈“最后总结的目标是以一种积极对的方式将患者的注意力集中在会谈最重要的观点上。早期会谈中，通常都是治疗师进行总结。随着患者的进步，治疗师可以请患者对最重要的内容进行总结。”（P135）在最后总结之后，治疗师会询问患者对会谈的反馈情况。负性反馈通常显示了治疗关系中的困难。2024/7/13当他们没有将会谈的反馈完全表达出来，请他们完成反馈报告（见下张ppt）当患者表达负性反馈，积极强化他们尝试解决这个问题如果时间不够道歉并告诉他们下次一开始就希望讨论他们的负性反馈会谈反馈的五个问题（来自第五章）1今天的讨论中，哪些对你来说非常重要，需要记下来？2你认为今天可以多大程度的信任咨询师？3今天的治疗有什么让你感到困惑的事吗？4你完成家庭作业的可能性有多大？5关于下次会谈你有什么想要弄清楚的吗？注意：如果患者对会谈产生了负性的反馈该怎么办？2024/7/13四、第三次及之后的会谈“之后的治疗会谈保持同样的基本框架。具体内容根据患者的问题和目标以及你的治疗目标而改变。”（P136）“就像之前提到的那样，最初在帮助患者识别和调整自动思维，设计家庭作业，以及总结会谈过程中治疗师是占主导的。随着治疗的进行，责任逐渐转移。将近治疗结束时，患者自己应该能够倾向于识别他们的歪曲思维，设计自己的家庭作业，以及总结会谈。”（P136-7）2024/7/13“另一个转移是从单独强调自动思维转向到既关注自动思维又关注潜在根本信念。当治疗进入最后阶段，还有另一个转移：准备结束和预防