抗菌药物应用的原则与指征

抗菌药品应用标准与指征

2024/7/141抗菌药物应用的原则与指征第1页抗菌药品发觉与发展1929AlexanderFleming发觉青霉素1940Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用抗生素应用于临床1940-50从土壤中分离到各种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值抗生素包含链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraham发觉头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功2024/7/142抗菌药物应用的原则与指征第2页60年代半合成青霉素快速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素快速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期至90年代中后期对细菌耐药机制研究不停深入，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为β-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发展到第四代，90年代上市与正在研究新β-内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等。氟喹诺酮类新品种开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应2024/7/143抗菌药物应用的原则与指征第3页

临床上惯用抗菌药品百余种，不合理应用，造成细菌耐药性、治疗失败、不良反应增多，其中细菌耐药和耐药菌感染传输，对医院和小区环境造成严重危害。2024/7/144抗菌药物应用的原则与指征第4页抗菌药品使用率—我国实际使用率三级医院70%

二级医院80%

一级医院90%—WHO最新统计资料我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%国际水准《抗菌药品临床应用指导标准》出台背景2024/7/145抗菌药物应用的原则与指征第5页资源有限，研发费用昂贵一个抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年抗菌药品不良反应

—我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素（40%）

—我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致

2024/7/146抗菌药物应用的原则与指征第6页抗菌药品耐药性严重

—甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80%

居全球前列

—红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列

—喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位

—产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%—耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%~30%—泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现

2024/7/147抗菌药物应用的原则与指征第7页抗菌药品使用主要问题

1.使用无指征或指征不强

2.不注意患者生理、病理情况

3.不合理预防性使用、局部使用、联合使用

4.习惯于“传统”处方

5.品种选择问题

6.给药方案问题

7.忽略配伍禁忌和药品交互作用

8.商业原因及其它2024/7/148抗菌药物应用的原则与指征第8页抗感染药品（anti-infectiveagents）

用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染药品。抗微生物药品（anti-microbialagents）不含抗蠕虫药品抗感染药品。抗生素（antibiotics）对一些微生物有杀灭、抑制作用微生物产物名词浅释2024/7/149抗菌药物应用的原则与指征第9页抗菌药品（antibacterialagents）指含有杀菌或抑菌活性各种抗生素和化学合成药品化学治疗（化疗，chemotherapy）含有化学结构药品，应用于临床上抗微生物治疗和抗肿瘤治疗2024/7/1410抗菌药物应用的原则与指征第10页●

抗菌药品应用指征

—

临床诊疗为细菌感染或确诊为细菌感染

—临床诊疗为真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克体、螺旋体、军团病、原虫等感染2024/7/1411抗菌药物应用的原则与指征第11页●

尽早确立感染病原菌及药品敏感性

—

提升标本送检率、标本合格率、重复送检率

—

提升送检标本阳性率、判定水平、汇报准确可靠药敏结果2024/7/1412抗菌药物应用的原则与指征第12页●

惯用抗菌药品抗菌作用特点与注意事项

一、青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉

1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌等；白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。

2024/7/1413抗菌药物应用的原则与指征第13页

2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶葡萄球菌感染

3.广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌（耐药株>85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌

2024/7/1414抗菌药物应用的原则与指征第14页注意事项问询过敏史及做青霉素皮试发生过敏性休克就地抢救大剂量可引发青霉素脑病不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注2024/7/1415抗菌药物应用的原则与指征第15页二、头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌；

2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；

2024/7/1416抗菌药物应用的原则与指征第16页

3.头孢唑林惯用于预防手术切口感染；

4.对β-内酰胺酶不稳定；

5.不能透过血脑屏障；

6.有一定肾毒性。2024/7/1417抗菌药物应用的原则与指征第17页第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；

2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；

3.对β-内酰胺酶稳定性增加；

4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；

5.用于预防手术切口感染

6.肾毒性低。2024/7/1418抗菌药物应用的原则与指征第18页第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；

2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；

3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；

4.对β-内酰胺酶稳定；

5.部分透过血脑屏障；

6.无肾毒性。2024/7/1419抗菌药物应用的原则与指征第19页第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；

2.对肠杆菌科中肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属作用增强；

3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；

4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）2024/7/1420抗菌药物应用的原则与指征第20页注意事项1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药从肾脏排泄，肾功效不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代适用可能加重肾损害；4.头孢哌酮可造成低凝血酶原血症，用维生素K预防出血。2024/7/1421抗菌药物应用的原则与指征第21页三、其它β内酰胺类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；

2.对肠杆菌科ESBLs株有效；

3.对厌氧菌（包含脆弱类杆菌）有效；

4.对铜绿假单胞菌耐药；

5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。2024/7/1422抗菌药物应用的原则与指征第22页碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌都有较强作用。

2.对产ESBLs株及连续高产AMPC酶株有效；适应证：1.各种耐药革兰阴性杆菌感染；

2.复数菌感染；

3.需氧和厌氧混合感染；

4.病原菌未明免疫缺点者感染。2024/7/1423抗菌药物应用的原则与指征第23页注意事项不用于治疗轻症感染和预防性用药；亚胺培南不适合用于中枢神经系统感染。2024/7/1424抗菌药物应用的原则与指征第24页单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌作用强；

2.对革兰阳性球菌无效；

3.过敏反应少；

4.二重感染少；2024/7/1425抗菌药物应用的原则与指征第25页

β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药适用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦后三种对铜绿假单胞菌及其它假单胞菌属有效2024/7/1426抗菌药物应用的原则与指征第26页阿莫西林/克拉维酸用于产β内酰胺酶流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；氨苄西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉维酸；头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产β内酰胺酶肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。2024/7/1427抗菌药物应用的原则与指征第27页注意事项青霉素皮试及问询过敏史；肾功效不全时应调整用量；本类药品不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者应用。2024/7/1428抗菌药物应用的原则与指征第28页二、氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙星、加替沙星等。药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；

2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；

3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；

4.半衰期较长，每日给药次数少；

2024/7/1429抗菌药物应用的原则与指征第29页

1.

孕妇、儿童及哺乳期防止应用本类药；

2.耐药性增加快速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；

3.交叉耐药严重;4.可能引发过敏反应、心电图QT间期延长及严重中枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）。注意事项2024/7/1430抗菌药物应用的原则与指征第30页第一代第二代第三代第四代代表药品荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸环丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌谱革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌厌氧菌应用范围尿路与肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染

8.氟喹诺酮类药品新分类方法2024/7/1431抗菌药物应用的原则与指征第31页三、大环内酯类品种：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新品种：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素、氟红霉素、地红霉素等药品特点：1.抗菌谱与青霉素相同，是青霉素过敏患者替换药品；

2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用；

3.新品种对流感杆菌及上述病原体活性增强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应；

2024/7/1432抗菌药物应用的原则与指征第32页4.对细菌生物膜有抑制与破坏作用；5.当前认为是小区肺炎第一选择。6.红霉素酯化物包含依靠红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功效减退者不宜应用2024/7/1433抗菌药物应用的原则与指征第33页注意事项孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与特非那丁适用以免严重心律失常；红霉素针剂应先用注射用水溶解后，加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，浓度不宜超出0.1%~0.5%，迟缓静滴。2024/7/1434抗菌药物应用的原则与指征第34页四、氨基苷类品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包含肠杆菌科及假单胞菌属；

2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；

3.与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；

4.含有抗菌药品后效应（PAE）。

2024/7/1435抗菌药物应用的原则与指征第35页注意事项该类药品过敏者禁用；该类药品都有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；小区取得性上、下呼吸道感染不宜选取；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽可能防止使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应防止使用；哺乳期应防止使用或停顿哺乳；不与其它类耳、肾毒性药品同用；庆大霉素耐药株近年增多。2024/7/1436抗菌药物应用的原则与指征第36页

五、林可霉素类

品种：林可霉素、克林霉素药理特点：1.主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，尤其适合用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。

2.抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性；

3.在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环；

4.林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者抗菌作用较前者强4-8倍；

2024/7/1437抗菌药物应用的原则与指征第37页注意事项1.

可引发伪膜性肠炎（3%）；2.该类药有神经肌肉阻滞作用，防止与其它阻滞剂适用；3.不推荐用于新生儿；4.妊娠期、哺乳期慎用；5.静脉迟缓滴注，不可静脉推注。2024/7/1438抗菌药物应用的原则与指征第38页

六、磷霉素品种：磷霉素钙（口服）、磷霉素钠（静注或静滴）药理特点：1.抗菌谱广，但作用不强（与β内酰胺类比较）。对葡萄球菌、肠杆菌科细菌及绿脓杆菌都有一定抗菌活性；

2.与其它抗菌药之间无交叉耐药性，无交叉过敏性；

3.体内分布广，可经过炎症脑膜；

4.不良反应轻，普通不影响治疗。2024/7/1439抗菌药物应用的原则与指征第39页七、多肽类

品种：万古霉素与去甲万古霉素药理特点：1.抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药性；

2.用于严重革兰阳性球菌感染，尤其是MRSA、

MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌；

3.替考拉宁不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替代药品。

4.体内分布广，可透过炎症脑膜；

5.可用于艰难梭菌所致伪膜性肠炎。2024/7/1440抗菌药物应用的原则与指征第40页注意事项含有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功效及监测血药浓度；妊娠期应防止应用，哺乳期暂停哺乳；肾功效不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应依据肾功效调整剂量，同时监测血药浓度；不用于①预防用药；②MRSA带菌者；③粒细胞缺乏伴发烧患者常规经验用药；④局部用药。2024/7/1441抗菌药物应用的原则与指征第41页八、氯霉素

药理特点：1.抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次体也有一定作用；

2.易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致化脑。

2024/7/1442抗菌药物应用的原则与指征第42页注意事项对造血系统有抑制作用；妊娠末期、产后一个月、哺乳妇女、新生儿、早产儿不宜应用；3.上感、咽痛、腹泻等不要轻易选取。2024/7/1443抗菌药物应用的原则与指征第43页

九、四环素类品种：四环素、二甲胺四环素、金霉素、土霉素、米诺环素、多西环素（强力霉素）。药理特点：1.近年来细菌（常见革兰阳性、阴性菌）耐药性趋于严重；

2.对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及各种厌氧菌有良好作用；

3.嗜麦芽窄食单孢菌敏感率较高。

4.不良反应较多，肝、肾功效不全不宜选取；

5.8岁以下儿童及孕妇防止使用。2024/7/1444抗菌药物应用的原则与指征第44页十、抗厌氧菌药品种：甲硝唑、替硝唑；氯霉素克林霉素头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南；青霉素G

大环内酯类2024/7/1445抗菌药物应用的原则与指征第45页甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌都有良好抗菌作用；

2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病；

3.口服可用于伪膜性肠炎

4.能透过血脑屏障；

5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。2024/7/1446抗菌药物应用的原则与指征第46页十一、抗真菌药深部真菌感染药品选取感染菌首选药品替换药品念珠菌属两性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑两性霉素B+氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑两性霉素B+氟孢嘧啶曲菌属两性霉素B无可靠替换药毛霉菌属两性霉素B无可靠替换药组织孢浆菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑着色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+两性霉素B申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌两性霉素B酮康唑、伊曲康唑等2024/7/1447抗菌药物应用的原则与指征第47页—妊娠期○对胎儿及母体均无显著影响：青霉素类、头孢菌素和磷霉素等○对胎儿和母体都有毒性作用者：氨基苷类、万古霉素防止应用○对胎儿有致畸或毒性者：喹诺酮类、四环素类应防止应用特殊生理、病理状态患者抗菌药品应用2024/7/1448抗菌药物应用的原则与指征第48页—哺乳期○对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高抗菌药应暂停哺乳:

磺胺药、TMP、四环素类、氨基苷类等。○青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂时哺乳为妥。2024/7/1449抗菌药物应用的原则与指征第49页—新生儿○应防止应用毒性大、经肾脏排泄氨基苷类、万古霉素及经肝脏代谢氯霉素。○禁用影响生长四环素类、喹诺铜类，可造成脑性核黄疸及溶血性贫血磺胺类和呋喃类○减量应用经肾脏排泄安全有效杀菌剂青霉素类、头孢菌素2024/7/1450抗菌药物应用的原则与指征第50页—小儿患者○有耳、肾毒性氨基苷类、万古霉素应防止应用或慎用○四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类防止用于18岁以下患者—老年患者○主要自肾排泄青霉素类、头孢菌素类可用正常治疗量2/3～1/2○宜选取毒性低并有杀菌作用青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类，尽可能防止氨基苷类、万古霉素等毒性大药品2024/7/1451抗菌药物应用的原则与指征第51页

—肾功效减退患者

主要选择经肝胆排泄或肝肾双重路径排泄、对肾脏无毒性品种：

○大多数β内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内酯类、多西环素；

○氟康唑、伊曲康唑；

○利福平、异烟肼、乙胺丁醇。2024/7/1452抗菌药物应用的原则与指征第52页肾功效损害程度肾功效试验正常值肾功效减退轻度中度重度内生肌酐去除率（ml/min）90～120>50～8010～50<10血肌酐（μmol/L）53～106133～177177～442>442血尿素氮（mmol/L）2.5～6.47.1～12.512.5～21.4>21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4>71.4正惯用量1/2～2/31/5～1/21/10～1/52024/7/1453抗菌药物应用的原则与指征第53页—肝功效减退