急性心肌梗塞的诊断和治疗

急性心肌梗塞的诊断和治疗病因与发病机制病因:冠状动脉粥样硬化、发病机制:斑块破裂,继发血栓形成,阻塞冠脉、AMI得分型传统观点注重病程结果、梗塞范围透壁型:EKG有病理Q波灶性心梗:此型临床易漏诊(R压低)心内膜下心梗:EKG无病理Q波新概念:有助于再灌注治疗临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB(左束支传导阻滞)病人(可掩盖MI得EKG表现)非常有效而在不稳定心绞痛与非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效对ST段压低者,甚至有害。急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠脉综合征无ST段抬高

ST段抬高

NSTEMIUANQMIQMIACS得病理生理基础一旦斑块破裂,便激活血小板与凝血系统,在破裂斑块得基础上形成富含血小板得止血血栓。当损伤严重,则在血小板血栓得基础上形成以纤维蛋白与红细胞为主得闭塞性血栓——红色血栓,冠脉血流完全中断,ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻,形成得血栓为非闭塞性,以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时,冠脉血流没有完全中断,可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉,表现为UA或NSTEMI。临床表现疼痛全身症状有发热心动过速白细胞增高胃肠道症状恶心呕吐上腹痛心律失常低血压与休克心力衰竭AMI得特殊表现以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm以心源性休克为首发表现－AVB伴BP

、HR

以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓心电图表现ST段抬高呈弓背向上型(面向坏死区)宽而深得Q波(面向坏死区)T波倒置EKG得变化部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高,而表现为其她非诊断性心电图AMI改变,常见于老年人及有心肌梗死病史得患者,因此血清心肌标记物浓度得测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死得心电图表现,伴有左束支传导阻滞时,心电图诊断心肌梗死困难,需进一步检查确立诊断。生物化学诊断大家学习辛苦了,还是要坚持继续保持安静血清心肌标记物得测定肌钙蛋白(TNT、TNI)得特异性及敏感性均高于其她酶学指标。天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)为传统得诊断AMI得血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性。AMI得诊断AMI得诊断标准:必须至少具备下列三条标准中得两条:(1)缺血性胸痛得临床病史;(2)心电图得动态演变;(3)心肌坏死得血清心肌标记物浓度得动态改变。AMI得鉴别诊断

主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈,无ECG变化心绞痛－胸痛<30’

急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII气胸－CXR可鉴别心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征,ECG无变化STEMI得处理A.一般处理吸氧;持续心电、血压监测;建立静脉通路;除颤仪床旁备用;卧位与活动控制;患者教育;充分镇痛:硝酸甘油1~2片舌下含服,可3~5分钟内追加1次;吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注,必要时重复;保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如20%甘露醇80ml或适量,必要时重复,但不宜用藩泻叶;饮食少量多餐,清淡为主;B.抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,马上给药(300mg,3D)并持续用药(50-325mg,常用量100mg1/日),主要不良反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,应当使用氯吡格雷(玻力维),第一天300mg,以后75mg/d;或者抵克力得250mg,2/日,共一周,后改为250mg/d;3.静脉使用血小板GpⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。由于价格昂贵,国内尚不能常规使用;再灌注治疗溶栓治疗介入治疗(PCI)外科搭桥手术(CABG)溶栓治疗一系列大规模随机双盲临床试验结果表明,AMI溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。症状出现后越早进行溶栓治疗,降低病死率效果越明显,但对6－12h仍有胸痛及ST段抬高得患者进行溶栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益得机制包括挽救心肌与对梗死后心肌重塑得有利作用。

溶栓治疗得适应证(一)

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0、2mV,肢体导联≥0、1mV)

或提示AMI病史伴左束支传导阻滞(影响ST段分析),起病时间＜12h,年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治疗意义更大。溶栓治疗得适应证(二)②ST段抬高,年龄≥75岁。对这类患者,无论就是否溶栓治疗,AMI死亡得危险性均很大。尽管研究表明,对年龄≥75岁得患者溶栓治疗降低死亡率得程度低于75岁以下患者,治疗相对益处降低,但对年龄≥75岁得AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命,因此,慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。溶栓治疗得适应证(三)③ST段抬高,发病时间12-24h。溶栓治疗收益不大,但在有进行性缺血性胸痛与广泛ST段抬高并经过选择得患者,仍可考虑溶栓治疗。溶栓治疗得适应证(四)④高危心肌梗死,就诊时收缩压＞180mmHg与(或)舒张压＞110mmHg。这类患者颅内出血得危险性较大,应认真权衡溶栓治疗得益处与出血性卒中得危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等),将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗,但就是否能降低颅内出血得危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。溶栓治疗得适应证(五)虽有ST段抬高,但起病时间＞24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。

溶栓治疗得绝对禁忌证出血性脑卒中或随时可能发生得不明原因得脑卒中最近6个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或3周内有头颅损伤1月内有消化道出血史已知有凝血障碍得疾病主动脉夹层瘤溶栓治疗得相对禁忌证

最近6个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周不可压迫部位得穿刺创伤性复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)晚期肝脏疾病感染性心内膜炎消化性溃疡活动期溶栓剂第一代:尿激酶链激酶或重组链激酶第二代:组织型纤溶酶原激活剂(t—PA)第三代:重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)t—PA分子得多位点突变体

TNK—tPAn－PA溶栓治疗方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u,30min静脉滴注(链激酶注意过敏反应,用前静脉注射地塞米松10mg)rt-PA方案(小剂量)肝素5000u静脉注射,随后肝素800-1000u持续静脉滴注,aPTT延长1、5-2.5倍,依据测定结果调整用量,48小时后改用低分子肝素另一组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min再通标准--无创判断主要指标1)溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期得前后比较,抬高得ST段回降幅度≥50％2)CK－MB或CK峰值提前到距发病后得14小时以内再通标准--无创判断次要指标1)开始输入溶栓剂得2小时之内,胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2)开始输入溶栓剂得2小时之内,出现再灌注性心律失常,如加速性室性自主心律或窦缓,伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标,或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。介入治疗(经皮冠状动脉成形术)

直接PTCA直接PTCA与溶栓治疗比较,梗死相关血管(IRA)再通率高,达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)3级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)得危险性低。根据Weaver得汇总分析资料表明,如果PTCA得成功率达到临床试验得高水平,直接PTCA对AMI得疗效优于溶栓治疗。直接PTCA得适应证

a、在ST段抬高与新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞得AMI患者,直接PTCA作为溶拴治疗得替代治疗。b、AMI并发心原性休克患者年龄＜75岁

AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者,应首选直接PTCA治疗。直接PTCA得适应证c、AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者,直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。d、非ST段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级),如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。补救性PTCA

对溶栓治疗未再通得患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目得在于尽早开通梗死相关动脉,挽救缺血但仍存活得心肌,从而改善生存率与心功能。溶拴治疗再通者PTCA得选择这些试验结果均表明溶栓治疗成功后即刻对梗死相关动脉得残余狭窄行PTCA并无益处。这一治疗方案并不能完全挽救心肌,预防再梗死或死亡,且接受PTCA者不良事件发生率可能增加。因此,建议对溶栓治疗成功得患者,若无缺血复发,应在7-10d后进行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行PTCA。

纤溶治疗还就是有创性治疗？

如果在发病后3小时内就诊,并且能及时行有创性治疗,则两种治疗都可溶栓治疗优点:国内已普及与推广;方便,不需特殊得仪器设备与专业人员;基层医院也可开展;再通率可达60-80％。缺点:有禁忌症;TIMIIII级血流低,30-35％;再闭塞率高,约30％;出血并发症,颅内出血0、5-1.0%。急诊PTCA＋支架优点:冠脉再通率高,约90％;TIMIIII级血流率高达85％;再闭率很低;无出血并发症;禁忌症很少。缺点:需要一定条件设备与一组专业人员;难以普及到基层医院。可出现无再流现象首选纤溶治疗●早期就诊(出现症状≤3小时)●不能选择有创性治疗导管室被占／没有导管室难以建立血管通路不能到达有经验得导管室●不能及时行有创性治疗转运时间长病人到医院至球囊开始扩张得时间)＞60分钟医务人员接诊至球囊开始扩张得时间或从病人到医院至球囊开始扩张得时间＞90分钟首选有创性治疗●有经验丰富得导管室及手术队伍医务人员接诊至球囊开始扩张得时间或从病人到医院至球囊开始扩张得时间＜90分钟从病人到医院至球囊开始扩张得时间)＜60分钟●STEMI所致高危因素心原性休克

Killp分类≥3＃●纤溶禁忌证,包括出血与颅内出血危险增加●就诊晚,出现症状时间超过3小时●STE