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文档简介

医疗质量评审管理制度第一章总则第一条本制度是为了加强医院医疗质量评审工作的管理，提高医院医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗质量评审的程序和要求。第二条本制度适用于本医院全部相关医疗质量评审工作，包含内部评审、外部评审、专科评审和综合评审等。第二章评审组织与管理第三条医院设立医疗质量评审委员会，由医院领导担负主任委员，各临床科室负责人和相关专家教授担负委员，该委员会对医院的医疗质量评审工作进行整体规划和引导。第四条医疗质量评审委员会每年至少召开两次会议，对医院医疗质量进行总结和分析，确定下一年度的医疗质量评审计划。第五条医疗质量评审委员会成立专项评审小组，由医院领导任命，由具备相关专业知识和经验的医务人员构成，负责具体评审工作。第六条医疗质量评审小构成员应当保持独立、客观、公正的态度，严格遵守保密制度。如有利益冲突应当立刻报告，且不得参加有关项目的评审工作。第七条医疗质量评审小构成员有权对医院的医疗质量进行全面评估，可以查阅相关病历、医疗记录和其他必需的资料。第八条医疗质量评审小组应当订立评审方案和评审标准，明确评价指标和评审方法，确保评审工作的科学性和规范性。第九条医疗质量评审小组应当对评审结果进行及时汇总和分析，形成评审报告，并向医院领导和相关科室负责人提出改进看法和建议。第三章评审程序与内容第十条医疗质量评审的程序包含评审前准备、评审实施和评审结果反馈三个阶段。第十一条评审前准备阶段包含确定评审对象、收集评审料子、订立评审计划等。第十二条评审实施阶段包含评审小组对评审对象进行实地考察、查阅医疗记录、听取患者看法等。第十三条评审结果反馈阶段包含评审小组与相关科室负责人进行沟通、总结评审结果、提出改进看法，并编写评审报告。第十四条医疗质量评审的内容包含但不限于：医疗纪录管理、患者随访情况、感染掌控、手术安全、医疗设备管理、医疗教育培训、医患关系等方面。第十五条评审结果将作为医院医疗质量的参考依据，对评审中发现的问题，医院应当采取有效措施进行矫正和改进，并及时向评审小组反馈改进情况。第四章奖惩措施第十六条对于评审结果优秀的科室，医院将予以表扬和嘉奖，以激励医务人员提高医疗质量。第十七条对于评审结果不合格的科室，医院将要求其订立整改计划，加强内部管理，提高医疗质量，并在期限内完成整改。第十八条假如评审结果严重不合格或多次不合格的科室，医院将进行进一步调查，并依据调查结果进行相应的纪律处分，直至解除相关负责人职务。第五章附则第十九条本制度由医疗质量评审委员会负责解释和修改。第二十条本制度自颁布之日起执行，如有修订，以修订后版

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