贫血指南专题知识专家讲座

慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血指南专题知识专家讲座第1页贫血检测频率1.1-1.2CKD患者以下情况检测Hb（未分级）无贫血贫血，未使用ESACKD1-2存在临床症状存在临床症状CKD3≥1次/年≥1次/3mCKD4-5非透析≥2次/年CKD5，PD≥1次/3mCKD5，HD≥1次/m贫血指南专题知识专家讲座第2页贫血诊疗（未分级）1.3.1

成人CKD患者：男性：Hb<13.0g/dL女性：Hb<12.0g/dL1.3.2儿童CKD患者：0.5~4.99岁：Hb<11.0g/dL5~11.99岁：Hb<11.5g/dL12~14岁：Hb<12.0g/dL贫血指南专题知识专家讲座第3页贫血检测（未分级）1.4初始评定血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板网织红细胞血清铁蛋白血清转铁蛋白饱和度（TSAT）血清维生素B12和叶酸贫血指南专题知识专家讲座第4页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血指南专题知识专家讲座第5页铁状态评价指标血清铁蛋白转铁蛋白饱和度网织红细胞血红蛋白含量（>259pg/cell）贫血指南专题知识专家讲座第6页每3个月最少监测铁状态1次当出现以下情况时需要增加铁状态监测频率：开始ESA治疗时调整ESA剂量时有出血存在时静脉铁剂治疗后监测疗效时有其它造成铁状态改变情况时，如合并炎性感染未控制时贫血指南专题知识专家讲座第7页铁剂治疗2.1.1用药前需依据个体情况，权衡潜在优势（防止或降低输血、ESA治疗和改进贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其它急性反应、未知长久风险）（未分级）

贫血指南专题知识专家讲座第8页铁剂治疗铁缺乏可造成贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据，铁剂治疗也能提升Hb水平最正确Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚贫血指南专题知识专家讲座第9页以下情况当给予铁剂治疗：1.SF及TAST水平处于绝对铁缺乏，即TAST<20%，非透析和腹膜透析患者SF<100ug/L，血液透析患者SF<200ug/L。2.SF在200-500ug/L，和（或）TSAT<30%，假如血红蛋白有望提升，ESA有望减量，应给予补铁治疗。3.标准上SF>500ug/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性炎症期等情况，高剂量ESA仍不能改进贫血时，可试用铁剂治疗。贫血指南专题知识专家讲座第10页铁剂使用方法用量

1.非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服路径补铁，或依据铁缺乏状态直接使用静脉铁剂。

2.血液透析患者起始应优先选择静脉补铁。

3.口服补铁剂量为200mg/d，1-3个月后再次评价铁状态，假如铁状态、血红蛋白没有到达目标值（每七天ESA100-150iu/Kg体质量治疗下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉补铁治疗。贫血指南专题知识专家讲座第11页4.静脉路径铁剂治疗：血液透析患者应常规采取静脉补铁。1个疗程剂量常为1000mg，若SF<500ug/L和TAST<30%，能够摘重复治疗一个疗程。贫血指南专题知识专家讲座第12页5.静脉途经铁剂维持治疗：给予剂量和时间间隔应依据患者对铁剂反应、铁状态、血红蛋白水平、ESA反应、ESA用量及近期并发症等情况调整。

贫血指南专题知识专家讲座第13页铁剂治疗注意事项任何静脉铁剂都可能出现严重急性反应尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提升警觉铁剂是病原体生长和增殖所必须物质铁剂过量会造成抗感染能力受损贫血指南专题知识专家讲座第14页给予初始剂量铁剂治疗时，输注前60min要对患者进行监护。有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。贫血指南专题知识专家讲座第15页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血指南专题知识专家讲座第16页血红蛋白>110g/L，但不推荐>130g/LHct>33%无证据证实Hb>11.5g/dl时，优势大于风险ESA维持时Hb>11.5g/dl，仍有部分患者需要准备负担风险强有力证据证实Hb>13g/dl时风险多于优势

ESA治疗靶目标贫血指南专题知识专家讲座第17页ESA初始治疗3.1

推荐在初始ESA治疗前，应处理各种造成贫血可纠正原因（包含铁缺乏和炎症状态）。3.2在初始和连续ESA治疗时，推荐权衡利弊，评定患者个体降低输血和贫血相关症状潜在优势和风险（比如：中风、血管通路失功和高血压）。贫血指南专题知识专家讲座第18页3.3CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESA治疗时应提升警觉，尤其是预期可治愈恶性肿瘤患者或中风患者。ESA初始治疗贫血指南专题知识专家讲座第19页3.4.1Hb≥10.0g/dL（≥100g/L）成人非透析患者，不提议开始ESA治疗。（2D）3.4.2Hb＜10.0g/dL（＜100g/L）成人非透析患者，提议需依据患者Hb下降程度、需要输血风险、ESA治疗风险和贫血造成症状，决定是否开始ESA治疗。（2C）ESA初始治疗贫血指南专题知识专家讲座第20页ESA初始治疗3.4.3成人CKD5D期患者，为防止Hb<9.0g/dL（90g/L）以下，提议Hb在9.0-10.0g/dL（90-100g/L）时开始使用ESA治疗。

部分患者需要更高Hb浓度改进其生活质量，Hb高于10g/dL（100g/L）时也能够开始ESA治疗，所以ESA初始治疗需要个体化。贫血指南专题知识专家讲座第21页ESA剂量ESA治疗目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m，防止4周内血红蛋白增加超出20g/L常规初始剂量重组人促红细胞生成素

50-100iu/Kg，每七天3次，皮下或静脉或10000iu，每七天1次，皮下或静脉给药贫血指南专题知识专家讲座第22页ESA初始治疗期间，最少每个月监测血红蛋白1次维持治疗期间，CKD非透析患者最少每3个月监测血红蛋白1次；CKD5期透析患者最少每个月监测血红蛋白1次贫血指南专题知识专家讲座第23页3.8.2推荐依据患者Hb浓度、Hb浓度改变速度、当前ESA剂量和临床情况调整ESA剂量。如血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素剂量增加为，每次20iu/Kg，每七天3次；或10000iu，每2周3次。血红蛋白升高且靠近130g/L时，应将剂量降低约25%。贫血指南专题知识专家讲座第24页ESA使用方法门诊和腹透患者：皮下注射短效ESA：皮下注射优于静脉注射长期有效ESA：皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者普通更倾向于选择静脉注射贫血指南专题知识专家讲座第25页3.8.3必需下调Hb浓度时，提议降低ESA剂量而非停用ESA。3.8.4以下情况时需重新评定ESA剂量：患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病，可能造成ESA无反应贫血指南专题知识专家讲座第26页ESA治疗反应低下3.13.1

定义：若给予依据体重计算适当剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加。3.13.2ESA反应低下患者，提议防止重复增加ESA剂量，不超出依据体重计算初始剂量两倍。贫血指南专题知识专家讲座第27页取得性ESA反应低下3.14.1

定义：稳定剂量ESA治疗后，为维持稳定Hb水平需要两次增加ESA剂量，且增加量超出原稳定剂量50%。3.14.2提议防止重复增加ESA剂量，不超出稳定剂量两倍。贫血指南专题知识专家讲座第28页最常见原因是铁缺乏，其它原因包含：

合并炎性疾病维生素缺乏慢性失血多发性骨髓瘤甲状旁腺功效亢进恶性肿瘤纤维性骨炎营养不良铝中毒溶血血红蛋白病透析不充分应用ACEI/ARB和免疫抑制剂脾功效亢进红细胞生成素抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）贫血指南专题知识专家讲座第29页ESA治疗反应低下处理需评定患者是原发或取得性ESA反应低下，及治疗造成ESA反应低下特殊原因。纠正可治疗原因后仍连续反应低下患者，提议个体化方案治疗，考虑相对风险和优势:Hb水平下降如必须维持Hb水平，需考虑ESA剂量后继续治疗输血治疗贫血指南专题知识专家讲座第30页ESA治疗反应低下相对ESA抵抗常见反应低下患者普通接收更高剂量ESA反应低下与心血管风险和死亡率相关因为ESA毒性可能性和疗效有限，故防止使用高剂量ESA贫血指南专题知识专家讲座第31页纯红细胞再生障碍性贫血评定3.17.1患者接收ESA治疗超出4周，发生以下情况时需探究是否存在抗体介导PRCAHb浓度突然快速下降，下降速率每七天0.5-1.0g/dL

（5-10g/L）或每1～2周需要输血一次血小板和白细胞计数正常绝对网织红细胞计数少于10000/uL3.17.2患者出现抗体介导PRCA时，推荐停顿ESA治疗贫血指南专题知识专家讲座第32页慢性肾脏病贫血指南贫血诊疗和评定铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其它制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血指南专题知识专家讲座第33页输注红细胞治疗慢性贫血4.1

处理慢性贫血时，推荐在条件许可情况下防止输注红细胞，以降低输血相关风险。4.1.1

适合器官移植患者，尤其推荐在条件许可情况下防止输注红细胞，以降低受者致敏风险。贫血指南专题知识专家讲座第34页输血治疗治疗需依据患者特征权衡输血和ESA治疗优势和风险（长久治疗）输血治疗对适合肾移植患者有严重潜在风险：输血治疗增加同种致敏反应风险，对等候时间和移植效果都有负面影响贫血指南专题知识专家讲座第35页输血非感染风险贫血指南专题知识专家讲座第36页输血相关感染疾病发病率贫血指南专题知识专家讲座第37页输注红细胞治疗慢性贫血4.2

处理慢性贫血，提议以下情况时患者输注红细胞优势可能多于风险：ESA治疗无效（比如：血红蛋白病、骨髓衰竭、ESA抵抗）ESA治疗风险多于优势（比如：既往或现有恶性肿瘤、既往中风史）贫血指南专题知识专家讲座第38页输注红细胞治疗慢性贫血4.2.1提议合并非急性贫血CKD患者，不应依据主观Hb阈值，而应该依据贫血症状决定是否输血治疗。贫血指南专题知识专家讲座第39页贫血紧急治疗4.3

出现急性临床症状时，输注红细胞优势多于风险，包含以下情况：需要快速纠正贫血来稳定患者病情（比如：急性出血、不稳定冠状动脉心脏病）需要术前快速纠正Hb浓度贫血指南专题知识专家讲座第40页出血时输注红细胞急性快速失血，未及时控制出血预计血液丢失超出血容量30%~40%，同时出现严重失血状态预计血液丢失超出血容量25%~30%合并低容量状态合并共患原因时，更少血液丢失也可能需要输血贫血指南专题知识专家讲座第41页围手术期输血治疗健康人Hb>10g/dL，无输血指证Hb<7g/dL:2个单位红细胞Hb<8g/dlL：65岁以上和/或合并心血管