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卫生技术人员进修表进修科目姓名单位进修时间填表日期**医院**第二人民医院姓名性别年龄贴照片处籍贯政治面貌民族学历职称现任职务所在单位等级健康状况家庭住址手机号码（助理）医师执业证书编号主要学历学习时间学校名称毕业或肄业自何年何月起至何年何月止主要工作经历任职时间单位名称担任职务或具体岗位自何年何月起至何年何月止政治表现及业务能力进修目的要求选送单位意见（盖章）年月日主管部门审批意见（盖章）年月日接受单位审批意见（盖章）年月日进修期限自年月至年月止进修鉴定自我鉴定本人签名：年月日科室鉴定科室负责人签名：年月日接受单位鉴定意见

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