抗生素应用的案例分析专家讲座

临床药师在抗菌药品合理应用中案例分析郑州市第七人民医院陈忠东.9抗生素应用的案例分析第1页内容抗菌药品合理选取案例有感染指标不使用抗菌药品案例PK/PD理论在抗菌药品合理应用方面案例抗菌药品不良反应案例不合理使用抗菌药品案例抗生素应用的案例分析第2页抗菌药品合理选取案例

抗生素应用的案例分析第3页案例1患者因“间断感冒发烧2月余，近日头晕发烧”为主诉入院B超检验示“心脏瓣膜关闭不严，疑为心内膜炎”脑MRI检验示“多发性脑梗”临床诊疗：1、细菌性心内膜炎2、脑脓肿抗生素应用的案例分析第4页追问病史：近2个月患者经常感冒发烧，每次静滴青霉素800万μ,qd，外加口服药，经治疗后好转。如此重复屡次。思索：1、感冒为何造成患者患者心内膜炎？2、应怎样治疗？抗生素应用的案例分析第5页1、感冒为何造成患者患者心内膜炎？A、用药不规范：一日一次达不到治疗目标，反而筛选出耐药菌B、疗程不足：未彻底杀灭致病菌2、应怎样治疗？A、患者可能为肺炎链球菌感染？B、较严重：心、脑感染C、可能是耐药菌D、选取头孢曲松：对耐药肺链有效，可透过血脑屏障3、效果：一天后体温正常，一周后中枢症状改进，使用一月后行赘生物切除术抗生素应用的案例分析第6页有感染指标不使用抗菌药品案例抗生素应用的案例分析第7页案例2

病人姓名：乔××性别：女年纪：42岁

患者于6月28日行心脏搭桥术，预防用药头孢哌酮舒巴坦，术后第三天体温基本正常，术后2日咳嗽，咳痰呈泡沫状，可自行咳出，近2日已正常。白细胞、中性粒细胞一直高。7月5日查血常规WBC23.26*109/L，NE78.34%抗生素应用的案例分析第8页主要药学问题：临床医生希望使用万古霉素，会诊要求是否有适应症会诊意见：患者体温正常，全身无皮疹，无水肿，精神可，呼吸音清，无罗音、无实变音，二便正常。试验室检验除WBC及NE外均基本正常。提议：1）停用全部抗菌药品2）查C反应蛋白、血沉，复查血常规3）密观病情抗生素应用的案例分析第9页随访情况：7月6日停用全部抗菌药品7月7日查CRP=82及ESR=109高于正常，但体温正常，临床科主任指示亲密观察血常规，必要时给予抗菌药品治疗。7月9日患者普通情况可，复查血常规WBC18.56，较前日有所下降。7月11日普通情况可，发查血常规WBC17.32，较前下降。7月14日普通情况可，复查血常规WBC11.23，显著下降。7月17日普通情况可，血常规正常。7月18日治愈出院。抗生素应用的案例分析第10页分析1、临床思维：患者血常规异常，WBC及NE均升高，有可能感染。前期使用头孢哌酮/舒巴坦已覆盖大部分阴性菌而对阳性菌较弱，有可能为阳性菌感染，所以希望使用万古霉素。2、抗感染思维（临床药师）：是否感染判断应具备感染部位、感染病原微生物等。患者为中年女性，除血常规异常外，无其它感染指征，首先经验判断患者无部位感染，血、尿、便、肺等均正常。血常规异常有各种原因引发，不能仅凭血常规异常就使用抗菌药品。抗生素应用的案例分析第11页案例3病人姓名：刘××，性别：女年纪：60岁病史、用药概况及问诊情况：6年前患者无显著诱因出现胸闷、胸痛，伴牙周、左肩背及左上肢、头部痛，休息5分钟可缓解，偶伴出汗，无恶心，呕吐，晕厥等症，后上述症状间断出现，性质同前，曾至当地医院就诊，以冠心病给予治疗，患者症状缓解，10天前患者无诱因再次出现心前区疼痛，多于夜间发作，性质较猛烈，含化消心痛约10分钟缓解，重复间断发作，为求深入治疗，前来我院。7.15行冠脉动脉搭桥术。术后体温正常，血常规7.22WBC:13*109/L7.23WBC:15*109/L抗生素应用的案例分析第12页会诊请求：指导抗菌药品使用会诊意见：1）停用抗生素头孢孟多酯；2）更换导管，再行血培养；3）亲密观察患者病情改变。抗生素应用的案例分析第13页随访情况：7.22停用抗菌药品，拔除静脉置管，复查血常规，另行血培养。7.23WBC12.9双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。7.28血培养五天无细菌生长7.29患者WBC:12.35生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，准予出院。抗生素应用的案例分析第14页分析患者为老年女性，平素体质较差，行冠脉搭桥术，静脉置管已7天未换，血常规异常但无其它感染体征，应考虑导管相关性感染可能性。所以提议拔除导管培养（与血培养同时进行）。患者即使有细菌感染，临床指征判断病情也不严重，提议暂停抗菌药品。假如病情加重可依据临床改变特征选取适当抗菌药品。抗生素应用的案例分析第15页案例4病人姓名：李××，年纪：2岁，性别：男；体重：12kg病史、用药概况及问诊情况：患儿室缺修补术后第一天时送检痰培养，结果回示：“中间葡萄球菌【MRCON株】”，对“万古霉素、四环素、美满霉素”等药品敏感，当前患儿痰多，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，应用头孢孟多酯钠治疗效果不佳。会诊情况：患者体温正常，全身皮肤无皮疹，无黄染，精神佳。小便正常，大便干，咳嗽，咳痰，痰黄色，量偏大。肺部呼吸音粗，未闻及干湿罗音。血常规WBC12.3NE65.84%抗生素应用的案例分析第16页会诊意见：1、停用头孢孟多，拨除静脉导管。2、行双位血培养3、加强祛痰与肺部护理4、口服鲜竹沥口服液10mltid抗生素应用的案例分析第17页随访情况：8.20停用头孢孟多，拔除静脉导管，行双位血培养，口服鲜竹沥。8.21精神可，无发烧，生命体征平稳，双肺呼吸音清，无干湿罗音。8.22复查血象正常。8.23生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。8.25血培养五天无细菌生长。8.27治愈出院。抗生素应用的案例分析第18页分析血培养为凝固酶阴性葡萄球菌多数情况下为污染，所以血培养需要送双位标本进行培养，假如双位培养均为相同凝固酶阴性葡萄球菌方有临床意义单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，应另外行双位血培养。细菌培养常无临床意义其它情况：痰、尿、大便培养结果表葡菌、草绿色链球菌等；单次痰培养为念珠菌抗生素应用的案例分析第19页PK/PD理论在抗菌药品合理应用方面案例

抗生素应用的案例分析第20页案例5一例门诊患者，男，22岁，尿频、尿痛、排尿困难10+天就诊，临床诊疗：急性前列腺炎（未作前列腺液培养）。门诊处方：左氧氟沙星片，0.2g，po，bid用药8天临床症状未改进。咨询后改为：左氧氟沙星片，0.4g，po，qd使用2天后临床症状显著改进。思索：相同药、相同日剂量，不一样使用方法为何疗效不一样？抗生素应用的案例分析第21页1、血/前列腺屏障：抗生素进入前列腺较少。一次大剂量可有更多药品进入前列腺2、喹诺酮类抗生素为浓度依赖性抗生素，相同剂量下一日一次用药不会降低疗效，同时可降低耐药菌定植。注意其它屏障：血/脑；血/胰；血/眼抗生素应用的案例分析第22页抗菌药品不良反应案例抗生素应用的案例分析第23页案例6、赫氏反应医生咨询：患者使用苄星青霉素后出现发烧，最高体温>39℃，两个小时后逐步恢复正常。咨询：患者是不是热源反应？还能不能继续使用？问：用苄星青霉素治疗什么病？答：治疗性病抗生素应用的案例分析第24页应该是治疗梅毒吧？梅毒是由梅毒螺旋体感染引发。在使用青霉素治疗螺旋体感染时，因为大量梅毒螺旋体被杀死后释放内毒素，造成发烧——赫氏反应。能够继续使用，以后会减轻一些。如再发烧，物理降温即可。赫氏反应其它常见症状：发冷、发烧、喉痛、头痛、心动过速，局部症状加重。早期梅毒发生赫氏反应并不严重，但晚期病人赫氏反应症状会突然加重，可在发生反应过程中突然死亡，应加以注意抗生素应用的案例分析第25页案例7、肠道菌群失调患者，男，45岁，因肺炎入院既往史：一年前因风湿性心脏病行三尖辨置换术行痰培养：大肠埃希菌，产ESBLs，对头孢哌酮/舒巴坦等敏感治疗：头孢哌酮/他唑巴坦2g，q8h治疗第7天，牙龈出血抗生素应用的案例分析第26页药师查房：追问用药情况：华法林5mg，qd急查INR：4.5提议：1、维生素K110mg，ivgtt，使用2天2、调整华法林剂量3mg，qd3、五天后及停用抗菌药一周后监测INR，调整华法林剂量抗生素应用的案例分析第27页分析：长久使用广谱抗菌药会造成肠道菌群失调，因VK在肠道内由细菌合成，VK合成降低造成华法林相对用量过大，造成出血因华法林剂量调整后影响INR时间在三天后，所以提议5天后没INR停用抗菌药后，肠道菌群恢复需要数天时间，所以在停用抗菌药5天内测INR无意义，需要在停用一周后再测INR抗生素应用的案例分析第28页注意：使用华法林患者假如长时间使用广谱抗菌药，必须监测INR，同时注意出血倾向（牙龈、鼻、皮肤出血、尿血、便血、黑便等）长久使用氯吡格雷、阿斯匹林等抗血小板药在长久使用广谱抗菌药时也应注意出血倾向。肠道菌群失调其它表现：腹泻、腹胀、二重感染等。抗生素应用的案例分析第29页不合理使用抗菌药品案例抗生素应用的案例分析第30页案例8：不合理预防用药致心内膜炎年5月15日入住新疆某医院。术前诊疗：主动脉夹层DebadeyI型，原发性高血压3级，很高危组。手术名称：体外循环下全主动脉弓置换术+降主动脉支架置入术。手术时间：年5月19日，手术连续时间10余小时。预防用药：0.9%氯化钠注射液150ml，注射用氨曲南3.0g，术前使用一次，术中未加用，术后共使用3次，24小时内停药。思索：患者为何