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中风的康复治疗綦江区中医院康复医学科易文博脑血管意外后康复2概述脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高发病率为100~300/10万，患病率：500~740/10万，死亡率约50~100/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%康复医学的介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。脑血管意外后康复3定义指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害脑血管意外后康复4脑部解剖（复习）

大脑：灰质+白质基底节区：基底节（豆状核、尾状核、带状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束膝部：皮质核束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上肢-下肢)

丘脑-皮质感觉传导束听、视觉神经传导通路小脑、脑干脑血管意外后康复5脑血管意外后康复6脑解剖生理锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）人体随意运动锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维束、网状结构组成）人体的肌张力和各种反射调节脑血管意外后康复7脑的功能

大脑（左、右半球）：运动中枢—前回（对侧倒置人体）感觉中枢—中央后回（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶视觉中枢：枕叶内脏功能：岛叶和边缘叶脑血管意外后康复8脑的功能小脑：平衡功能肢体同侧共济协同参与肌张力维持脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢感觉、运动神经传导束经路呼吸、血管中枢网状结构脑血管意外后康复9

脑血管颈内动脉（占4/5血流）大脑前动脉大脑中动脉椎-基底动脉（占1/5血流）大脑后动脉小脑动脉脑干分支脑血管意外后康复10脑血液分布

脑重：1300~1500g，占体重的2.5~3%葡+氧/24h，占全身总耗氧量的1/6和1/5脑血流量：750~1000ml/分Willis环大脑中动脉—豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位

脑血管意外后康复11常见病因血管壁病变（动脉粥样硬化、炎症、损伤、畸形）心脏病变和血流动力学改变（房颤）血液成分和血液流变学改变其它栓子的脱落脑血管意外后康复12危险因素高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素脑血管意外后康复13发病诱因精神紧张、情绪波动过度疲劳用力过猛用力屏气温度骤变生活节律无规则饮食不当、无节制脑血管意外后康复14临床分类缺血性卒中是由脑血管阻塞所致脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞出血性卒中由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致出血破入脑实质为脑出血出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血脑血管意外后康复15病理变化脑卒中后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死小病灶出现疤痕机化和多个不规则小腔隙大病灶可以发展为囊腔坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情出血的血块会逐渐被吸收采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复脑血管意外后康复16脑卒中临床表现意识障碍三偏征病变对侧肢体瘫痪－偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐言语障碍、认知障碍感觉障碍：浅感觉、本体感觉吞咽障碍平衡、共济失调大、小便失禁脑血管意外后康复17体格检查—专科检查

神志（强哭强笑，攻击行为，缄默状态，昼夜节律颠倒等）言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算、偏侧忽略）颅神经瘫痪体征：口、舌歪斜、鼻唇沟变浅、吹气漏风等

整体运动能力：被动关节活动范围（PROM）；肌张力（改良Ashworth）：肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）脑血管意外后康复18腱反射、阵挛（Tardieu量表)；协调、共济失调病理征：Hoffmann、Babinski等；平衡能力：坐位平衡、立位平衡步行能力：/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），ADL能力评定脑血管意外后康复19实验室及辅助检查1、生化检查：血脂、血糖、血流变2、

脑脊液检查3、脑血流图、脑血管超声多普勒4、

CT或MRI5、

单光子发射计算机断层显影（SPECT）6、脑血管造影检查7、

其它：脑电图、心电图、超声心动图等脑血管意外后康复20脑卒中运动障碍的特点粗大异常的运动模式反射调节异常肌张力异常平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退脑血管意外后康复21粗大异常的运动模式联合反应指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强脑血管意外后康复22对侧性联合反应上肢健侧屈曲患侧屈曲健侧伸展患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展患侧外展（外旋）健侧内收患侧内收（内旋）屈伸运动（相反性）健侧屈曲患侧伸展健侧伸展患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展联合反应脑血管意外后康复23粗大异常的运动模式共同运动是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）脑血管意外后康复24共同运动（联带运动）上肢屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带上抬、抬撤前突肩关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内选肘关节屈曲伸展前臂旋后旋前腕关节掌屈背伸手指屈曲伸展下肢屈肌联带运动伸肌联带运动髋关节屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋膝关节屈曲伸展踝关节背伸、内翻跖屈、内翻足趾伸展屈曲脑血管意外后康复25反射异常损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射——腱反射亢进延髓反射——姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失脑血管意外后康复26姿势反射亢进指体位改变引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改变。反射中枢在脊髓、脑干，正常情况下受意识控制，失去高位控制则夸张出现。紧张性颈反射（对称性、不对称性）紧张性迷路反射紧张性腰反射阳性支撑反射脑血管意外后康复27肌张力异常在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛脑血管意外后康复28平衡功能异常大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡脑血管意外后康复29感觉异常偏身感觉障碍本体感觉功能的异常，关节活动中的位置觉、速度觉减退，影响了患者下肢关节活动和关节控制，容易造成关节的损伤，影响步行能力（稳定性、速度和距离）偏盲复合感觉异常脑血管意外后康复30常见并发症和伴发症状挛缩关节活动障碍（肩、踝）和过度（半脱位）疼痛（痛肩）废用、误用、过用综合症耐力减退二次损伤（肌肉拉伤）足下垂、内翻吞咽障碍高级脑功能障碍（言语、认知、精神）肢体肿胀脑血管意外后康复31第二部分偏瘫功能评定偏瘫功能预测偏瘫康复规律偏瘫康复时机脑血管意外后康复32偏瘫功能评定内容综合运动功能评定肌力评定肌张力评定脑血管意外后康复33综合运动功能评定理论Brunnstrom功能恢复六阶段理论（见图）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合反应联带运动的完成分离运动出现脑血管意外后康复34Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ指鼻试验（比健侧慢，小于5秒）脑血管意外后康复35Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰（髋膝踝协同性屈曲）Ⅳ出现部分分离运动坐位屈膝90度足后滑到椅子下方足跟不离地踝背屈仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲Ⅴ出现分离运动立位、患腿先屈膝后伸髋立位踝关节背屈（坐位髋关节内旋）Ⅵ

立位髋外展坐位伸直膝内外旋下肢（合并足内外翻）脑血管意外后康复36Brunnstrom偏瘫手功能评价表

阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ细微屈伸（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰（钩状抓握不能伸）Ⅳ侧捏、松开拇指手指小范围伸Ⅴ球状、圆柱状抓握手指同时伸展（不能单独伸）Ⅵ抓握均能完成，速度及准确性差脑血管意外后康复37肌张力的评定（改良Ashworth法）

-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-3级：肌张力明显增加，被动运动困难

-4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直脑血管意外后康复38Barthel指数评定内容：进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10脑血管意外后康复39Barthel总分为100分，得分越高，性越强，依赖性越小。评分结果：<20分：生活完全需要依赖；20-40分：生活需要很大帮助；40-60分：生活需要帮助；>60分：生活基本自理;脑血管意外后康复40偏瘫的功能预后偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用脑血管意外后康复41偏瘫手功能评估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿钱包，健手拿出硬币3、患手打伞10s4、患手拿剪刀剪健侧指甲5、系健侧袖口的扣子实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1～4个动作，失用手5个动作均不能完成脑血管意外后康复42偏瘫的预后及康复机制 ——对手功能恢复的预测手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动 手功能恢复程度发病当天就能完成 几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成 大部分恢复为实用手，小部分为辅助手发病2～3个月之内能完成 小部分恢复为实用手，多数为失用手发病3个月仍不能完成 全部为失用手公式意义有功能的实用手地预测N÷（3＋m÷4）（其中0.5<=m>=4）如“大于或等于1”，则将来有可能恢复为完全有使用意义的有功能的手残废手的预测N÷（1＋m÷4）（其中1<=m>=4）如“小于或等于1”，则预示将来手残废（上式中N为Brunnstrom卒中恢复级，m为发病后月数）脑血管意外后康复43偏瘫的预后及康复机制 ——对步行功能恢复的预测发病1个月内仰卧位患侧下肢动作 将来步行恢复的程度主动抬起下肢，屈伸膝关节 90%能恢复步行（步行60%～70%，辅 助步行20%～30%），10%左右不能步行下肢伸直抬离床面 90%能恢复步行（独立步行45%～55%，辅 助步行35%～45%），10%左右不能步行能保持伸膝站立起2～3秒 90%能恢复步行（独立步行25%～35%，辅 助步行55%～65%），10%左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝 60%～65%能恢复步行（独立步行30%，辅 助步行30%～35%），30%～35%左右不能 步行脑血管意外后康复44康复恢复一般规律近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢（90%、24%）躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋脑血管意外后康复45偏瘫康复时机的选择脑梗死患者病后2-3天，脑出血1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内，发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低脑血管意外后康复46第三部分康复作用及原则康复基本方法脑血管意外后康复47康复作用调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，改善瘫痪肢体的功能防治可能出现的各种并发症和继发损害对功能恢复极不理想的患者，采取合适的辅助装置或替代技术，以恢复其自主能力减少残疾给患者功能活动带来的不利影响，使他们尽最大可能地达到生活自理脑血管意外后康复48康复治疗原则1应用神经肌肉促进技术等手段，促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛，恢复肢体的控制能力。治疗中不断纠正异常的运动模式。强调一对一的治疗方式，加强对患者的监督与指导，要注意动作完成的质量。要求患者积极配合治疗，以主动活动为主，被动活动为辅。提倡重复训练，强化正确规范的动作。脑血管意外后康复49康复治疗原则2应与临床治疗紧密配合，一旦病情稳定，应争取早期进行康复治疗。应根据每个患者的实际情况制订相应短期、长期康复治疗目标。针对病变的不同时期，采取综合康复治疗手段，从不同的方面帮助患者恢复功能。脑血管意外后康复50物理治疗(PT)：以神经生理学、神经发育为基础，利用各种促进、牵拉技术，以改善脑卒中患者的运动控制能力。作业治疗(OT)：设计有目的性的活动、工艺、指导脑卒中患者恢复精细协调能力、ADL、各种娱乐能力等康复治疗基本方法脑血管意外后康复51物理治疗A（神经肌肉促进技术）中枢性促进技术（Brunnstrom

）皮肤感觉促进技术（Rood）神经发育促进技术（Bobath）本体感受性神经肌肉促进技术（PNF）脑血管意外后康复52物理治疗A（神经肌肉促进技术）偏瘫软瘫期的患者，以Brunnstrom技术为主，调动和利用机体的各种反射，促进软弱无力的肌群收缩利用Rood技术中的感觉刺激（痛、温度、触压觉），加强受累侧肢体感觉信息的输入，提高中枢的兴奋性偏瘫后期患者出现的肌痉挛，可用Bobath技术、Rood技术、PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正确的姿势和功能活动模式

脑血管意外后康复53几种促进技术的异同比较脑血管意外后康复54物理治疗B（牵伸技术）通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形当肌肉受到快速牵张时，肌梭敏感性增加，使肌张力增高当肌肉受到缓慢持续牵张时，激发抑制反射，使肌张力降低，痉挛缓解注意早期肌张力较低时，手法操作上要防止肌肉的拉伤或关节的损伤、脱位。有明显肌痉挛时，避免突然用力过猛造成损伤脑血管意外后康复55被动牵伸肘关节脑血管意外后康复56牵伸国绳肌脑血管意外后康复57牵伸伸屈膝肌群脑血管意外后康复58自我牵拉伸屈膝肌群脑血管意外后康复59牵伸髂腰肌脑血管意外后康复60自我牵拉小腿三头肌脑血管意外后康复61物理治疗C（肌力训练）中枢性损伤是否肌力训练脑血管意外引起的瘫痪主要是中枢神经系统对低级中枢及周围神经协调控制能力的失调单纯的肌力训练会干扰运动控制的协调，特别是痉挛期但肢体的偏瘫在不同程度上总会造成肌力的减退肌力的训练在脑血管意外患者的康复治疗中仍不可缺少，尤其是在偏瘫的早期和恢复期脑血管意外后康复62中枢性损伤的肌力训练要点重点加强软弱无力肌群的力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡以多轴位、多关节、多组肌群参与的综合肌力练习，取代单轴位、单关节、单组肌群参与的肌力练习肌力训练贯穿于ADL训练中肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛脑血管意外后康复63脑血管意外后康复64物理治疗D（关节活动范围的训练）

改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤脑血管意外后康复65物理治疗G(医疗体操)通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环脑血管意外后康复66物理治疗I（平衡训练）1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。脑血管意外后康复67脑血管意外后康复68物理治疗F(步行训练)偏瘫患者在功能恢复期中要求具备的条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力脑血管意外后康复69物理治疗H（理疗）选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用功能性电刺激，即利用患者自身产生的肌电信息（可能太小，不足以引起功能活动的），通过仪器转换成电刺激脉冲作用于肌肉，即叠加于肌电之上而产生较强刺激，以引发肌肉收缩。它具有肌电反馈和肌肉电刺激两种功能，对改善肢体功能有良好作用。脑血管意外后康复70物理治疗H-生物反馈治疗患者可以通过肌电反馈和训练，达到有意识地控制肌肉收缩在偏瘫早期松弛性瘫痪时，主要用于提高肌力在痉挛性偏瘫时，可用于放松痉挛肌群或使其拮抗肌收缩还可进行平衡反馈，帮助患者训练平衡功能，提高受累侧负重的能力脑血管意外后康复71作业治疗A(日常生活能力训练)鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练，开始先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换步行、上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具脑血管意外后康复72作业治疗B（上肢协精细协调训练脑血管意外后康复73作业治疗C（矫形器和辅助具的使用）早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰脑血管意外后康复74脑血管意外后康复75脑血管意外后康复76药物及手术康复治疗时期仍需要临床药物的维持，对于一些并发症，如痉挛、疼痛、肿胀等，药物治疗不可缺少目前神经阻滞技术、脊髓旁或皮下埋置泵治疗对缓解疼痛、痉挛有效此外，还可以借助手术方法解除肌腱挛缩、矫正关节畸形脑血管意外后康复77适应证康复治疗开始的时间越早越好，只要患者神志清醒，生命体征稳定就可开始一般脑梗死患者病后2-3天，脑出血可稍推迟至1周左右肢体功能康复的最佳时间是在发病后3个月以内发病后6个月都是有效期病程1年以上，康复疗效差及患者肢体功能恢复的速度降低后遗症期主要是采取补偿性治疗和防治继发损伤脑卒中后康复78禁忌证脑血管意外伴有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤、恶性进行性高血压、痴呆患者不适合进行康复治疗有严重心血管病变，出现心律失常、心绞痛、心功能衰竭，需控制症状后结合临床情况有选择地进行康复脑出血和珠网膜下腔出血的患者不要过早坐起和用力活动脑血管意外后康复79谢谢COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练