2023中国高血压防治指南要点解读

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更新要点XXX今年，《中国高血压防治指南（2023年版）》要点重磅发布，确定高血压诊断界值仍为140/90mmHg，并介绍了该指南在研究证据、血压测量、诊断流程、降压时机、生活方式建议等方面的更新要点。高血压流行病特点与心血管风险北方人比南方人更容易高血压。高钠低钾膳食、吸烟、社会心理因素、超重和肥胖、过量饮酒、高龄是我国人群高血压发病重要的危险因素。需要加强高血压防控的重点人群是男性、中青年、农村和少数民族人群（基于患病率对比）。脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升。高血压诊断界值仍为140/90mmHg1.诊室血压（非同日3次测量）≥140/90mmHg为高血压诊断界值。2.新版指南首次提出，完全可以依据诊室外血压（动态血压监测和家庭血压监测）诊断高血压，强调基于诊室血压与诊室外血压确定高血压表型，并进行分类管理。3.强调在诊室血压达标的同时应关注家庭血压达标：家庭血压目标为<135/85mmHg；家庭清晨血压目标为清晨家庭/动态血压<135/85mmHg。4.新版指南还指出，实现24小时动态血压控制应作为降压达标的重要内容。24小时动态血压监测，即智能电子血压计自动定时记录患者24小时的血压监测数据，发现患者日常活动（如运动，锻炼，工作，生活，休息和睡眠）中的血压变化。什么是24小时动态血压监测？动态血压监测能及时发现高血压患者，并协助继发性高血压疾病，使所有高血压病人能及时而合理的治疗。对于2，3级（中，重度）高血压病人，及时测量24小时平均血压，夜间平均血压，血压波动范围及夜间血压下降率，及时采取以控制血压为主的综合治疗措施，就能预防心，脑，肾有关疾病的发生。高血压降压策略与目标高血压的本质是心血管综合征。高血压的治疗应涵盖以下三方面的内容：①针对血压升高本身的降压治疗（分级）；②针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；③针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。高血压降压策略与目标启动降压药物治疗的时机启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。血压水平≥160/100mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗。血压水平140-159/90-99mmHg的高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者可改善生活方式4周~12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。血压水平130-139/85-89mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。高血压降压策略与目标010203040506联合治疗长效降压降低风险起始剂量服药时间与2018年指南相比，新版指南增加了服药时间。普通高血压患者通常应在早晨服药。除非明确需要控制夜间血压升高，否则不应常规推荐睡前服用降压药。个体化治疗降压药物应用基本原则高血压药物治疗高血压药物治疗--常用降压药物β受体阻滞剂CCBACEIARB噻嗪类利尿剂ARNI010203040506常用降压药物1.既往指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。2.新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。3.此外，新版指南建议，螺内酯作为三药联合基础之外的联合药物给与治疗，不能耐受者可选择依普利酮。高血压药物治疗高血压药物治疗常用降压药物的强适应证高血压药物治疗选择单药或联合治疗的流程图高血压药物治疗其他兼具降压效应的药物相关研究及汇总分析显示，降糖药物二甲双胍、GLP-1受体激动剂和钠葡萄糖共同转运体2抑制剂（SGLT2i）具有一定幅度的减重、降压作用。此外，新版指南还推荐，正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者，可以考虑应用具有平肝潜阳等作用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用。特殊人群的高血压管理1.老年高血压➤一般情况下，65~79岁老年人血压≥140/90mmHg应开始药物治疗，≥80岁老年人SBP≥150mmHg可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者，启动药物治疗的时机可适当放宽。➤合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经老年综合评估（CGA）等评估后在患者可耐受前提下可采取较严格的降压策略。➤建议65~79岁老年人降压目标＜140/90mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80mmHg；80岁及以上高龄老年人降压目标＜150/90mmHg。➤并存多种共病或老年综合征患者降压目标需个体化，衰弱患者SBP目标＜150mmHg，应不＜130mmHg。特殊人群的高血压管理2.妊娠高血压疾病➤妊娠期高血压疾病患者，当诊室血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗。➤将110/70mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。➤具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）预防子痫前期，直至分娩前。➤妊娠期高血压疾病患者应在产后进行心血管风险评估和危险因素筛查。特殊人群的高血压管理3.高血压合并脑卒中➤病情稳定的卒中患者，血压≥140/90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90mmHg，如能耐受，可降至＜130/80mmHg。对于血压＜140/90mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。➤由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，将SBP控制在140mmHg以内是安全的。➤急性缺血性卒中并准备溶栓及桥接血管内取栓者的血压应控制在＜180/100mmHg。➤急性脑出血的降压治疗：SBP＞220mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的。患者SBP＞150mmHg时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将SBP降至140mmHg是安全的。➤急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的循证证据支持，但SBP降至160mmHg以下，并维持平稳是合理的。特殊人群的高血压管理4.高血压合并认知功能障碍➤建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至140/90mmHg以下，如可耐受可降至130/80mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将＜150/90mmHg作为血压初步控制目标。➤六类常用降压药物均可应用于高血压合并认知障碍的治疗，包括ACEI、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、ARB和ARNI。特殊人群的高血压管理5.高血压合并冠心病➤一般来说，推荐血压＜140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，强化降压可能有更多获益，如能耐受，可降至＜130/80mmHg。➤高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β受体阻滞剂均有充分的证据可以应用，其中，CCB还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。➤高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。➤如果患者合并左心室肥厚和射血分数降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠状动脉血运重建术的复合终点方面可能获益。特殊人群的高血压管理6.高血压合并心力衰竭➤对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜130/80mmHg。➤高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，治疗推荐ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及袢利尿剂。特殊人群的高血压管理7.难治性高血压➤难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准。➤需严格排除以及寻找导致假性难治性高血压的原因。➤需筛查潜在继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。➤对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。➤提倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。8.围术期高血压➤围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压≥140/90mmHg需对血压进行管理；➤术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需调节情绪，血压控制在140/90mmHg以下；➤术前血压≥180/110mmHg需延迟及择期手术；➤术中SBP不应＜100mmHg，平均动脉压＜60mmHg。➤围手术前已服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，术前已使用ACEI、ARB及ARNI，应停用至少24h。特殊人群的高血压管理合并症人群的高血压管理1.高血压合并肾脏疾病➤无蛋白尿的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜140/90mmHg，如耐受，可降到130/80mmHg。➤有蛋白尿的CKD患者，在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜130/80mmHg。➤无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB。合并症人群的高血压管理2.高血压合并糖尿病➤糖尿病患者的血压控制目标为＜130/80mmHg。➤老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。合并糖尿病的孕妇，建议血压控制目标为≤135/85mmHg。➤糖尿病患者的血压＞120/80mmHg时，即应开始生活方式干预。➤糖尿病患者的血压≥140/90mmHg时，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗。➤六类降压药物均可用于糖尿病合并高血压的治疗。➤联合使用降压药时，应该以ACEI或ARB为基础。合并症人群的高血压管理3.高血压合并代谢综合征➤我国代谢综合征患病率高，且显著增加发生冠心病、卒中和慢性肾病的风险。➤代谢综合征治疗强调综合干预及全面达标。➤降压药中推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢吡啶类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂；给予SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂有助于综合达标；难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。合并症人群的高血压管理4.高血压合并外周血管疾病➤合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90mmHg；同时合并糖尿病、CKD的患者，如能耐受，血压应控制在130/80mmHg以下。➤合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI或ARB可作为初始降压治疗药物，CCB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性β受体阻滞剂。➤合并无症状颈动脉狭窄的患者，血压应控制在140/90mmHg以下。➤合并颈动脉粥样硬化的高血压患者，CCB和ACEI应该优先选用来延缓颈动脉粥样硬化进展。合并症人群的高血压管理5.白大衣性高血压➤在一般人群中患病率约为10%~15%，老年人、1级高血压及难治性高血压患者中常见。➤对家庭血压正常的患者，建议进一步进行规范的动态血压监测。➤对未降压治疗者，应进行积极的生活方式干预，预防及延缓持续性高血压的发生。➤积极筛查靶器官损伤，评估心血管总体风险，加强随访观察。合并症人群的高血压管理6.隐蔽性高血压➤隐蔽性高血压在自然人群中患病率约为10%~20%，与靶器官损伤及不良结局密切相关；➤在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合并糖尿病、CKD等的人群中，应注意筛查；➤在诊室血压测量基础上，利用家庭血压监测或24小时动态血压监测明确诊断；➤宜积极干预，在改善生活方式基础上，及时启动或强化降压药物治疗。合并症人群的高血压管理7.高血压合并肿瘤➤肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关;➤近年发现抗肿瘤药物也与高血压的发生发展密切相关，许多药物对血管内皮功能有直接影响，同时影响交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活性以及肾毒性。8.高血压合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）➤高血压是COPD最常见的合并症。➤高血压患者如果有长期吸烟史或慢性咳嗽、咳痰及活动后气短等症状，应推荐肺功能检查以尽早发现和诊断COPD。➤高血压和COPD合并时，两者的治疗均无需调整，如果病情需要，可以使用选择性β1受体阻滞剂。➤对于吸烟者，推荐患者戒烟并提供戒烟指导。合并症人群的高血压管理合并症人群的高血压管理9.高血压合并免疫系统疾病➤积极治疗原发病，综合干预并存的心血管病危险因素，尽量减少可导致血压增高及血管损伤的治疗原发病药物的用量。➤最大限度地长期降低心血管疾病风险和死亡率。➤参照一般人群进行降压治疗。高血压的生活干预方