气道护理课件

危重病人的病情观察与护理寿光市人民医院ICU韩晓萍气道护理ICU病房

ICU是英文IntensiveCareUnit的缩写，意为重症加强监护病房。重症加强监护病房是收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其他全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其他功能的全身管理。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。中小医院是一个病房，大医院是一个特别科室，把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。气道护理气道护理气道护理气道护理气道护理学习目标了解病情观察的内容掌握心肺复苏术复述简易呼吸器的使用原则熟悉危重病人的护理措施气道护理目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。

气道护理病情观察的意义

病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。气道护理护理人员应具备的条件1.训练有素的观察能力；2.广博的医学知识，严谨的工作作风；3.一丝不苟、高度的责任心；4.做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。气道护理病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察气道护理一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与粘膜7.呕吐物8.排泄物气道护理特殊系统的观察及时准确地神智判断适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维持循环稳定，保证出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展需要掌握的气道护理神经系统的观察1.意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。气道护理判断意识障碍的程度意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷气道护理嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照和疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单地回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。气道护理昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇身体等较强的刺激叫醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。气道护理浅昏迷：病人的随意运动丧失，对周围事物声音强光刺激均无反应，仅对强刺激有痛苦表情或动作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱，大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激均无反应，全身肌肉松弛，各生理反射消失，大小便失禁。气道护理2)瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形，直径约2-4mm,两侧对称，光反应灵敏（1）两侧瞳孔散大：见于颅脑损伤，濒死状态，颅内压增高，阿托品药物应用，CO、CO2中毒，癫痫大发作等。（2）两侧瞳孔缩小：见于有机磷中毒，氯丙嗪及吗啡中毒等。气道护理一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕切迹疝的反生。一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。气道护理瞳孔的形状与反应正常瞳孔呈圆形，光反应灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼：呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。气道护理循环系统的观察1)心率成人60-100次/分，窦性心律﹤60次/分，正常时见于运动员、老年人或睡眠时，亦可见于颅内压高、血钾高、甲减或洋地黄中毒等。窦性心律﹥100次/分，常见于发热贫血活动后精神紧张心力衰竭甲亢及阿托品药物应用之后。气道护理2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规整，最常见的心律失常是期前收缩和心房纤颤。正常心电图如下：气道护理气道护理3）脉搏

A.节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。记录方式为心率/脉率，如110/82

次/分。气道护理3）脉搏：B.强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热、高血压。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，是心包填塞的重要体征之一。气道护理4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位﹥坐位﹥卧位部位影响：右上肢﹥左上肢10-20mmHg，下肢﹥上肢20-40mmHg.气道护理血压和心率：血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要，因此，在循环受到威胁的情况下，机体最重要的就是要保持血压稳定，并为此调动其它代偿因素。因此，血压不是反映循环变化最敏感的指标。气道护理实验中观察到，在心排量已大幅度下降时，血压最快也要在40min后方见下降；而当心排量尚未恢复正常时，血压却最先恢复。事实上，一旦血压降低，往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此，在反映循环状态上，心率和脉压的变化较血压更敏感。

气道护理尿量

在肾功能正常时，尿量可以反映内脏的血流灌注，并由此估价内脏的循环状态。但是应注意某些非循环因素对尿量的影响，如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均可产生明显的利尿作用，涉及垂体后叶的颅脑手术甚至可产生尿崩。但是，如将尿量与心率和血压结合判断则有助于减少误诊。临床实践表明，正确运用上述三项指标，可以成功地对多数病人完成复苏或指导循环治疗。

气道护理中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响。测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为0.49-Kpa（6-12cmH2O）。

气道护理循环系统常见症状一、胸痛原因：循环系统疾病引发的胸痛常由心肌缺血所致，多见于心绞痛、心肌梗死，由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血引起。其它原因可见于主动脉瓣关闭不全或狭窄、肥厚型心肌病等。气道护理循环系统常见症状二、呼吸困难

呼吸困难在循环系统疾病中是左心功能不全的典型表现。特点：1）运动或劳动时加重，休息时缓解或减轻。

2）仰卧时加重，坐位时减轻。（端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）

呼吸困难的护理

病情观察：呼吸困难出现的时间、与体位的关系、诱因、缓解方式；监测呼吸频率、节律和呼吸音，心律、心率，紫绀程度；加强巡视（夜间）。衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。体位：半坐位、端坐位或两腿下垂吸氧：高、中、低流量氧气吸入。液体量控制、输液速度控制、记录出入量。气道护理循环系统常见症状三、心悸

是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区不适感，心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏动增强、各种心律失常及心脏神经官能症有关。

心悸的护理

1、评估：有无诱因、持续时间、缓解方式、伴随症状。

2、卧床休息、心理护理、稳定情绪。

3、病情观察：心率、心律、心电图检查。

4、药物治疗：镇静、抗心律失常。

5、健康教育：劳逸结合、生活规律、保持情绪稳定、戒烟、避免刺激性食物。气道护理循环系统常见症状四、晕厥

定义：是一时性广泛脑组织缺血、缺氧后引起的短暂、突然的可逆性意识丧失。由于心排血量医学教`育网搜集整理突然下降出现的晕厥称阿—斯综合征。病因：各种器质性心脏病引起的严重心律失常，如：阵发性心动过速、心室纤颤、心跳骤停、高度房室传导阻滞、病窦综合征。伴随症状：面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、出冷汗等。晕厥的护理

1、立即卧床休息、吸氧。

2、观察意识改变及生命体征变化。

3、心电图检查、心电监护，严密监测心律、心率。

4、做好抢救准备：药物、除颤仪、心脏起搏器等。气道护理循环系统常见症状五、水肿

在循环系统是右心功能不全较晚期的典型表现，水肿开始出现在身体最低的部位，严重的右心功能不全可出现全身水肿，并可有胸、腹水。

水肿的护理

1、饮食：低盐（食盐、含钠）

2、控制液体摄入量，记录出入量。

3、观察用药后反应。

4、加强皮肤护理：抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。气道护理循环系统常见症状六、头晕、头痛

头晕、头痛是高血压的症状之一，由于高血压引起颈外动脉扩张、膨胀医学教育|网搜集整理及脉搏增强所至。可伴有乏力、失眠，严重的高血压可伴有恶心、呕吐、意识障碍等。

头晕、头痛的护理

1、卧床休息，保证充分睡眠时间，保持环境安静，室内光线宜偏暗，减少探视。

2、定时监测血压、心率，观察神志情况。

3、心理护理，稳定病人情绪。

4、遵医嘱用药，观察疗效及不良反应。

气道护理呼吸系统的观察正常成人呼吸16-18次/分，节律规整。1）频率异常呼吸过快：〉24次/分，常见于发热、疼痛、甲亢等，T升高1°c，呼吸增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：﹤12次/分，见于颅内高压，巴比妥类药物中毒等。气道护理2)深度异常深度呼吸是一种深大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。气道护理3)节律异常■潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒。■间断呼吸：有规律的呼吸几次后，呼吸突然停止，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。气道护理4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾声呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。气道护理5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞型肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。气道护理体温的观察1）体温过高发热程度的判断：低热：37.3-38°C中等热：38.1-39°C高热：39.1-41°C超高热：﹥41°C及时行降温处理气道护理2）体温过低分期轻度32-35°C中度30-32°C重度30°C以下致死温度23-25°C马上行保暖及环境升温。气道护理泌尿系统监测1)常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或少于每小时17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml，或12小时无尿者。气道护理2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈酱油色、浓茶色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。气道护理3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿呈弱酸性，PH值为4.5-7.5.5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重波动在1.010左右，提示有严重肾功能障碍。。气道护理6)常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。气道护理水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各项功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收、转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来代谢。电解质维持机体正常内环境的稳定和平衡，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。气道护理准确记录出入量至关重要气道护理水平衡紊乱水平衡紊乱水不足---脱水水过多---水中毒低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水气道护理电解质平衡正常值血钾3.5-5.5mmol/l血钠135-145mmol/l血氯97-106mmol/l血钙2.25-2.75mmol/l血镁0.7-1.2mmol/l你要掌握的气道护理酸碱平衡PH值7.35-7.45酸中毒﹤7.35碱中毒﹥7.45气道护理消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状。观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质，肠鸣音变化情况。观察有无肿大、腹水胃液观察：胃肠减压中见血性或咖啡色胃液出现，提示应激性溃疡发生。气道护理大便颜色观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土样便提示胆道梗阻，暗红色便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。气道护理心理状态的观察

-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

-是否有异常行为表现

-是否有异常情绪反应气道护理特殊检查或药物治疗的观察

-特殊检查后的观察

-使用某些治疗方法时对患者的观察

-特殊药物治疗患者的观察

气道护理

危重症患者的管理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理二、危重患者的护理气道护理抢救工作的组织管理

-建立责任明确的系统组织结构

-制定抢救方案

-做好核对工作

-及时准确做好各项记录

-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论

-抢救室内抢救器械和药品管理“五定”

-抢救用物的日常维护气道护理抢救设备管理

-抢救室

-抢救床

-抢救车（各种常用急救药品、各种无菌急救包、无菌用物、非无菌用物）

-急救器械气道护理气道护理常用急救药品类别常用药物抗休克盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺盐酸利多卡因、硫酸阿托品、呼吸兴奋药尼可刹米、洛贝林强心药西地兰（毛花甙丙）、毒毛花甙K抗心绞痛硝酸甘油平喘药氨茶碱、喘定解毒药阿托品气道护理危重病人的护理危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。气道护理护理措施的具体实施尽量将病人安置于抢救室（或监护室）保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激气道护理卧位与安全：

根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息。对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。气道护理加强临床基础护理

-保持患者良好的个人卫生

-皮肤护理

-维持排泄功能

-保持肢体功能

-做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎

-注意患者安全

-保持导管通畅气道护理危重病员的支持性护理严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时做深呼吸或轻拍背部加强临床护理：眼睛护理、口腔护理、皮肤护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能

保持各类导管通畅气道护理引流管的护理外科引流：是将人体组织间或体腔中积聚的脓、血、液体导引至体外，防止术后感染与影响伤口愈合。气道护理常见的引流管脑室引流管胸腔闭式引流胃管腹腔引流管硬膜外引流管气道护理引流管护理1）妥善固定2）严格无菌操作3）密切观察4）保持引流通畅5）加强基础护理，预防并发症6）拔管气道护理保持呼吸道通畅

-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出

-昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等气道护理危重患者的心理护理

-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力

-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一气道护理稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化气道护理常用急救技术一、心肺复苏二、氧气吸入法三、简易呼吸器四、吸痰法五、洗胃法气道护理心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停止，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。气道护理

-心肺复苏

(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）

-基本生命支持技术

(basiclifesupport，BLS)-延续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）气道护理生命链：早期呼救早期CPR早期除颤早期高级复苏气道护理新的美国心脏协会心血管急救成人生存链中的环节包括：立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗气道护理基础生命支持技术又称徒手心肺复苏、现场急救，指不用任何设备保证气道通畅、支持呼吸和循环，维持病人的脑、心和其他组织的供氧，维持生命。主要包括："C-A-B"(胸外按压、开放气道、人工通气)气道护理呼吸心脏骤停的原因

－意外事件－器质性心脏病－神经系统病变－手术和麻醉意外－水电解质及酸碱平衡紊乱－药物中毒或过敏气道护理[操作步骤]－胸外心脏按压术气道护理气道护理气道护理[操作步骤]

－打开气道气道护理[操作步骤]

－人工呼吸气道护理[注意事项]

－患者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动而延误时机－清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅－按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折气道护理[注意事项]

－人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，吹气应在放松按压的间歇进行，肺充气时，不可按压胸部，以免损伤肺部，降低通气效果－目前已有机械及电动心脏按压器，可用以代替长期的手工操作气道护理吸氧技术气道护理气道护理简易呼吸器（theuseofartificialrespirator）

是通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。达到增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸肌做功目的。

气道护理[目的]-维持和增加机体通气量

-纠正威胁生命的低氧血症气道护理气道护理[操作步骤]

－护士备齐用物携至床旁，核对并解释－使用辅助呼吸装置：（1）简易呼吸器（2）人工呼吸机－使用呼吸器中记录－呼吸机撤离－记录－用物处理气道护理[注意事项]－向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，解除恐惧、焦虑心理，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生－告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安气道护理吸痰术

目的

清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，预防并发症发生。

气道护理吸痰

１.连接吸痰管，试吸是否通畅并湿润。2.一手将吸痰管末端折叠，以免负压损伤粘膜；另一手持吸痰管头端插入口腔咽部，然后放松吸痰管末端，先将口腔咽喉部分泌物吸尽，再在病人吸气时顺势将吸痰管经咽喉插入气管达一定深度（约15cm），将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转以吸净痰液。每次吸痰时间不超过15s，注意要间断吸取生理盐水冲洗导管，以防导管被痰液堵塞。

气道护理观察

吸痰过程中，要注意观察病人的反应如面色、呼吸频率的改变，同时注意吸出物的性质、量及颜色等气道护理气管内吸痰是保持气道通畅，维持有效的呼吸功能和预防相关并发症的重要措施COMMON:ArtificialAirway---HUAXI-ICU-气道护理

管壁光滑，顶端圆润软硬适中直径不超过导管内