肝硬化幻灯片

颜敏霞

CirrhosisofLiver肝硬化肝硬化_1肝硬化

CirrhosisofLiver定义Definition分类Classification临床表现ClinicalFeature并发症Complication辅助检查Supplementaryexamination诊断Diagnosis鉴别诊断DistinguishDiagnosis治疗Treatment预后Prognosis肝硬化_1肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏肝硬化_1定义肝硬化是一种常见的慢性弥漫性进行性的疾病，是由多种原因引起的肝脏慢性广泛性的肝实质损害。肝细胞广泛性变性、坏死、萎缩，代之以增生的纤维组织，正常肝小叶结构被破坏，使肝脏逐渐变硬而成为肝硬化。肝硬化_1分类：

Classification

病因分类病理分类肝硬化_1病因分类：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重叠感染

◆酒精中毒摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物的抵抗力肝硬化_1病因分类：◆非酒精性脂肪性肝炎

20%左右可发展为肝硬化

70%左右不明原因肝硬化的可能病因肝硬化_1病因分类◆胆汁淤滞

◆循环障碍

慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化肝硬化_1◆代谢紊乱

◆营养障碍◆免疫紊乱血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）

病因分类：自身免疫性肝炎◆工业毒物或药物中毒性肝病KF环肝硬化_1◆血吸虫病性肝纤维化原因不明隐源性肝硬化病因分类◆肝硬化_1病理分类大结节性肝硬化D:1-3cm见于肝炎后小结节性肝硬化D:3-5mm最常见肝硬化_1坏死后性肝硬化肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状，其间间隔较宽。肝硬化_1病理分类再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性肝硬化_1临床表现代偿期症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著

肝功能减退症状

门静脉高压症状两期分界不清肝硬化_1肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现：代偿期症状：体征：实验室检查：肝硬化_1临床表现：失代偿期全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状消瘦乏力肝病面容黄疸纳差肝硬化_1临床表现：失代偿期贫血、出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜肝硬化_1临床表现：失代偿期内分泌紊乱肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着肝硬化_1临床表现：失代偿期门脉高压症脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数侧枝循环的建立与开放

点击放大肝硬化_1临床表现：失代偿期门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区肝硬化_1门脉高压三特征:侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大肝硬化_1肝硬化腹壁静脉曲张￫肝硬化_1￫肝硬化_1临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样肝硬化_1并发症◆上消化道出血：最常见的并发症,常突然发生表现：呕血、黑便,可致失血性休克、肝性脑病，死亡率高原因：食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变、PepticUlcer肝硬化_1并发症◆肝性脑病（HepaticEncephalopathy)

为最严重的并发症,最常见的死亡原因◆感染感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减肝硬化_1并发症◆肝肾综合症（功能性肾衰）特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症◆肝肺综合征严重肝病肺血管扩张低氧血症呼吸困难三联征低氧血症肝硬化_1并发症◆原发性肝癌◆电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病◆门静脉血栓形成肝硬化_1治疗:代偿期：针对病因，加强一般治疗，原则及目的缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症肝硬化_11、休息、高维生素、高热量、高蛋白、低盐2、维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱

治疗:一般治疗肝硬化_1治疗:乙肝后肝硬化代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素抗纤维化治疗失代偿期：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦丙肝后肝硬化代偿期：干扰素加利巴韦林失代偿期：苦参素、中药、肝移植肝硬化_1治疗:

腹水的治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入1000ml/日显著低钠血症500ml/日

2．利尿剂：

安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量400mg/d160mg/d及诱发并发症，体重下降＜0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾：：肝硬化_1治疗:腹水的治疗

3．放腹水+输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白40g/次4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等肝硬化_15．腹水浓缩回输6．（1）腹腔－颈静脉引流单向阀门硅管埋于皮下上腔静脉治疗:

腹水的治疗禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱（2）经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病肝硬化_1治疗:

顽固性腹水的治疗大量放腹水加输注白蛋白放液量：1～2小时内放腹水4000-6000ml同时输注白蛋白40g/次腹水浓缩回输术经颈静脉肝内门体分流术TIPS肝移植肝硬化_1

1．上消化道出血治疗：并发症的治疗1）护理及监测2）补充血容量，纠正休克3）止血措施：a．药物止血:垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑b．气囊压迫止血c．内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血d．手术治疗肝硬化_1２．自发性腹膜炎治疗：并发症的治疗抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，用药不得＜２周３．肝性脑病治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、纠正代谢紊乱白蛋白的应用肝硬化_1治疗：并发症的治疗４．肝肾综合症1）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、浓缩腹水回输4）改善肾脏血流：多巴胺5）避免用有损肾功能的药物肝硬化_1治疗肝移植肝硬化_1预防肝硬化_11.预后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2.Child-pugh分级A级最好C级最差3.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症肝硬化_1Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级

指标异常程度记分123肝性脑病无1～23～4腹水无轻中度以上血清胆红素(μmol/L)＜34.234.2～51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34＜28凝血酶原时间(秒)≤1415～17≥18注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分肝硬化_1病例介绍750床，王月珍，女性，57岁，中医诊断：臌胀病。西医诊断：1.乙肝后肝硬化失代偿期脾肿大伴脾亢腹腔积液全血细胞减少2.霍奇金淋巴瘤术后。患者因“腹胀不适1月余”于2014-08-11由家人陪伴步行入院的。患者一月前无明显诱因下出现腹部胀满，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷心慌，7月19号因腹痛腹胀腹泻至谢桥卫生院完善血常规提示：血常规：白细胞计数:2.85×10^9/L、血小板计数:44×10^9/L，B超：腹腔积液，肝区回声增粗、增强（肝硬化？），胆囊壁水肿，脾肿大。我院门诊，拟“肝硬化，腹腔积液”收住入院。病程中患者食欲正常，予利尿后体重减轻约5kg，腹部胀满改善，稍有嗳气反酸，无恶心呕吐，咳嗽阵作，咳痰白黏，无胸闷气急，小便量多，大便日解一次，色黄成形。入院查体:体温36.8℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压130/70mmHg，神志清，精神尚可，面色晦暗，气息尚平稳，舌干红，苔少，脉弦细。证属：肝肾阴虚证。既往有“乙肝”病史20余年，未正规诊治，未抗病毒治疗。诉有“霍奇金淋巴瘤”病史，术后予化疗处理（具体不详）。否认青霉素等药物及食物过敏史。患者生于常熟，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，否认烟酒史，无冶游史，无性病史。适龄成婚，子女体健。否认有相关家族性遗传病史。患者为医保病人，能积极配合治疗，无费用拖欠现象。患者入院后予内护一级，低盐优质蛋白饮食，治疗予抑酸护膜、谷胱甘肽针+异甘草酸镁保肝、呋塞米、螺内酯利尿等治疗。肝硬化_1实验室检查1、乙肝两对半：大三阳（常熟二院城中分院2014-07-20）。2、乙肝DNA：7.38E+07IU/ML（常熟二院城中分院2014-07-20）B超示1.肝硬化可能2.胆囊壁水肿增厚3.脾脏径线稍大4.腹腔积液（下腹部最大径约46mm）。白细胞计数2.3×10^9/Lcl（4.0-10.0）。血小板计数29×10^9/Lcl（100-300）红细胞计数3.41×10^12/L↓（3.50-5.00）。凝血酶原时间:17.3sec（10-16）、纤维蛋白原:1.79g/l、部分凝血活酶时间:46.5sec、凝血酶时间:16.6sec、D-二聚体:1.73ug/ml。肌酐:50μmol/L、尿酸:409μmol/L、钾:3.23mmol/L、钙:1.99mmol/L、磷:0.79mmol/L（8-11）甲胎蛋白801.04ng/ml↑0-10.9癌胚抗原2.91ng/ml0-7糖类抗原CA125119.30U/ml↑0-35糖类抗原CA199242.50U/ml↑0-38丙氨酸氨基转移酶53U/L↑5-40门冬氨酸氨基转移酶64U/L↑10-40（8-12）红细胞计数3.28×10^12/L↓3.50-5.00血小板计数34×10^9/L↓100-300白。肝纤四项：血清透明质酸:>800μg/L、血清Ⅲ型前胶原:298.66μg/L、甘胆酸:950.0μg/dl。今日复查电解质正常。（8-14）胃镜提示十二指肠球炎。肝硬化_1病例介绍患者全血细胞减少，血小板下降明显，考虑与肝硬化失代偿引起脾亢有关，予利可君、鲨甘醇、芪胶对症处理，（8-12）患者诉昨日饮食不洁后出现腹泻，大便质稀不成形，至今已解4次（8-13）开始予恩替卡韦抗病毒治疗（8-14）患者诉精神体力欠佳，乏力感阵作，患者开始出现间歇性发热，咳嗽阵作。考虑上呼吸道感染，体温最高达38.4°C。治疗增予参麦针加强营养支持，（8-18）肝硬化_1病例介绍今天是患者入院第12天，今天行胃镜检查，结果提示：十二指肠球炎。患者中午进食白粥约2两，小便正常，大便已解。夜间睡眠一般。治疗上继续予泮托拉唑抑酸护膜，天晴甘美+阿托莫兰护肝，参麦针益气养阴治疗。人血白蛋白营养治疗。肝硬化_1体格检查（略）肝硬化_1护理问题（入院时）1P舒适度的改变（腹胀）：与肝硬化腹水有关。2P体液过多：与肝腹水有关。3P焦虑：与担心疾病的进展及预后有关。4P知识缺乏：缺乏肝硬化相关知识。5P潜在并发症：上消化道大出血。肝硬化_1护理问题（8-13）6P腹泻：与进食不洁食物有关。肝硬化_1

护理问题（8-18）7P活动无耐力：与患者精神欠佳、乏力有关。8P体温过高：与上呼吸道感染有关。肝硬化_1护理措施1P舒适度的改变（腹胀）：与肝硬化腹水有关。护理目标：患者5天内腹胀有改善。措施：1遵医嘱使用利尿药，并监测24小时尿量。2协助患者取舒适的卧位，如：半卧位。

肝硬化_1护理措施2P体液过多：与肝腹水有关。护理目标：患者住院期间腹水有所减少。措施：1遵医嘱利尿，监测尿量及尿比重2遵医嘱予低盐或低钠饮食。3监测患者的腹围及体重变化。肝硬化_1护理措施3P焦虑：与担心疾病的进展及预后有关。护理目标：患者住院期间焦虑症状有所改善。措施：1向患者讲解同类疾病治愈的例子，增强患者的自信心。2多与患者交流沟通，开导患者。3鼓励其家人多陪伴患者，及时驱走患者的不良情绪。肝硬化_1护理措施4P知识缺乏：缺乏肝硬化相关知识。护理目标：患者住院期间对肝硬化的相关知识有所掌握。措施：1向患者及家属讲解肝硬化的病因及防治措施。2指导患者应保持积极乐观的态度。3指导患者劳逸结合，多休息，避免劳累。4指导患者饮食宜高维生素、高热量、高蛋白、低盐。肝硬化_1护理措施5P潜在并发症：上消化道大出血。措施：1密切观察患者大便的色、质、量。2观察患者生命体征变化，如：血压、尿量等3如有发生呕血应立即汇报医生并配合抢救。肝硬化_1护理措施6P腹泻：与进食不洁食物有关。护理目标：患者3天内大便型态正常。措施：1遵医嘱使用止泻药。如：思密达。2密切观察患者大便的色、质、量，并及时送检。3指导患者饮食宜清淡易消化，勿进食油腻刺激的食物。肝硬化_1护理措施7P活动无耐力：与患者精神欠佳、乏力有关。护理目标：患者住院期间活动耐力有所增加。措施：1协助患者的日常生活。2遵医嘱使用参麦针益气养阴。肝硬化_1护理措施8P体温过高：与上呼吸道感染有关。护理目标：患者一周内体温恢复正常。措施：1监测患者的体温变化，及时汇报医生。2遵医嘱用药。3指导患者多注意休息，适当饮水。肝硬化_1评价8-141P1O：患者腹胀有所改善。

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