胸腔积液幻灯片

胸腔积液的诊断与治疗山东省立医院急救中心李晓楠胸腔积液-2概述胸腔积液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态胸腔积液-2概述过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液胸腔积液-2概述内科住院患者10%伴有胸腔积液呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关胸腔积液是最常见的胸膜疾病美国估计年发病数134万我国年发病数约672万胸腔积液-2美国胸腔积液年发病情况充血性心力衰竭

50万肺炎性积液

30万癌性积液

20万肺栓塞15万病毒病

10万肝硬化

5万胃肠病2.5万概述胸腔积液-2胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管壁通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍胸腔组织损伤发病机制胸腔积液-2

渗出液

漏出液结核肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞结缔组织疾病病毒感染心功能不全肾功能不全肝硬化低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征病因胸腔积液-2胸腔积液的诊断胸腔积液-2临床表现：胸痛、胸闷（0.5L）胸腔积液体征：300ml以下时体检难以发现，500ml以上时容易出现体征胸部X线检查胸部CT：少量、包裹性积液和肿块超声波检查（B超）：探查和定位

确定胸腔积液的诊断方法胸穿抽液和胸膜活检胸腔镜检查胸腔积液-2少于200ml难以作出诊断200~500ml时仅显示肋膈角变钝积液增多时呈外高内低弧形阴影第4前肋以下为少量积液胸部X线检查第4至第2前肋之间为中量积液第2前肋以上为大量积液胸腔积液-2少量的胸腔积液在X线胸片上见肋隔角变钝或填平，X线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形胸部X线检查胸腔积液-2大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽隔胸膜炎，又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处胸部X线检查胸腔积液-2胸部X线检查液气胸包裹性胸膜炎：胸片见胸壁显示“D”字形致密影叶间胸膜炎：胸片见一梭形或纺锤形阴影胸腔积液-2胸部超声检查定位胸穿抽液和胸膜活检观察引导穿刺、活检胸腔积液-2胸部CT胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检胸腔积液-2胸水检查常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-

细胞学检查：恶性细胞病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌胸腔积液-2胸水表观特性胸腔积液-2红细胞细胞总数>5000~10000/mm3:血性胸水肿瘤、肺栓塞、结核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸创伤胸膜撕裂主动脉夹层胸腔积液-2有核细胞总数渗出液的细胞数常常超过1000/mm3>10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见>50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百胸腔积液-2有核细胞分类一般规律急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞超过2周后，以淋巴细胞为主急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断胸腔积液-2淋巴细胞超过80%胸腔积液-2胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）嗜酸性粒细胞超过10%胸腔积液-2其他细胞巨噬细胞：没有诊断价值间皮细胞：结核少见间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水

胸腔积液-2酸碱度（PH）PH<7.3与感染关系较大PH>7.4癌性可能性较大或漏出液胸腔积液-2胸腔积液中葡萄糖＜1.74mmol/L脓性胸水＜3.3mmol/L＞3.3mmol/L细菌感染恶性肿瘤类风湿，结核每一种胸膜腔疾病有可能葡萄糖

胸腔积液-2淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌胸腔积液-2甘油三酯和胆固醇甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状不能确定可进行脂蛋白电泳胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位胸腔积液-2免疫学检查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断发现LE细胞则具有确诊价值RF对RA胸水的价值有限胸腔积液-2细胞学恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水胸腔积液-2ADA

ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸ADA2多见于结核（占ADA活性的80%）而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值胸腔积液-2漏出液和渗出液的确定胸膜病变两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等胸腔积液-2漏出液渗出液病因心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等外观清晰或透明清晰或浑浊凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta试验—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）细胞计数

0.5

109/L

0.5

109/L细菌无有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5漏出液和渗出液的确定胸腔积液-2

良性胸腔积液恶性胸腔积液年龄青少年多见中老年多见发热多见且呈规律性少见且不规则胸痛随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重PPD试验多（+）多（—）胸水量少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快纵隔移位多向健侧可不明显或向患侧胸部CT可能有肺结核灶可能有肿瘤病变良性和恶性胸腔积液的鉴别胸腔积液-2良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观多呈草黄色,偶见血性血性多见,也可草黄色胸水pH常

7.30常

7.40胸水葡萄糖含量

60mg%(3.33mmol/L)

60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脱氢酶)

500IU/L

500IU/L胸水LDH/血清LDH

3

3LDH同工酶LDH2

NSE（神经烯醇化酶）13ug/L13ug/L

良性和恶性胸腔积液的鉴别胸腔积液-2良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水CEA（癌胚抗原）

20ug/L

20ug/L胸水CEA/血清CEA

1

1胸水ADA（腺苷脱氨酶）

45U/L

45U/L胸水ADA/血清ADA

1

1胸水LZM（溶菌酶）

20mg/L

20mg/L胸水LZM/血清LZM

1

1

-干扰素

3.7kU/L

3.7kU/L胸水铁蛋白

1mg/L

1mg/L良性和恶性胸腔积液的鉴别胸腔积液-2良性胸腔积液恶性胸腔积液胸水Oroso粘蛋白

1.0g/L

1.0g/L胸水透明质酸

0.8g/L

0.8g/L胸水染色体形态基本正常非二倍体及异常染色体胸水染色体分裂指数

2‰

5‰胸水沉渣可见细菌可见肿瘤细胞胸膜活检干酪样肉芽肿肿瘤组织抗结核治疗有效无效良性和恶性胸腔积液的鉴别胸腔积液-2胸腔积液的治疗胸腔积液-2是胸腔积液治疗的根本结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理病因治疗胸腔积液-2可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者一般病人无须应用皮质激素通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周胸腔内注入激素无明确意义糖皮质激素胸腔积液-2目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液胸穿抽液胸腔积液-2该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万)或链激酶(5~10万)，减少粘连胸腔闭式引流胸腔积液-2恶性胸腔积液多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管）引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml在24~48小时将积液基本引流干净注入抗癌药物或生物免疫调节剂胸腔闭式引流胸腔积液-2主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹4~6小时后，继续引流至2