生命体征的评估与护理课件

生命体征的评估与护理

心内科--李俊梅生命体征的评估与护理-18－2

体温的评估与护理脉搏的评估与护理血压的评估与护理呼吸的评估与护理血氧饱和度的评估与护理疼痛的评估与护理生命体征的评估与护理-18－3体温的评估与护理体温又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度生命体征的评估与护理-1（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化

所释放的能量糖、脂肪、蛋白质o2氧化CO2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它50%热能维持体温50%

一、体温的调节生命体征的评估与护理-1调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑温度感受器的分布和种类分别是？分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）温觉感受器

2）冷觉感受器生命体征的评估与护理-1寒冷

皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激传入神经

骨骼肌不自主战栗甲状腺激素和肾上腺素增加交感神经兴奋生命体征的评估与护理-1炎热皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激传入神经生命体征的评估与护理-18－8

二、体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9生命体征的评估与护理-18－9昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化生命体征的评估与护理-18－10性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其他生命体征的评估与护理-1(Elevatedtemperature)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热(hyperthermia）三、体温升高生命体征的评估与护理-18－12（一）发热程度低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）生命体征的评估与护理-1

1.发热过程及临床表现散热>产热体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热>散热骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗体温上升期高热持续期

退热期及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主生命体征的评估与护理-1

2.常见热型

各种体温曲线的形态称为热型

稽留热(continuousfever)驰张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever)生命体征的评估与护理-1

稽留热弛张热间歇热不规则热温差在1℃以内持续高热，24h内24h内温差在1℃以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒，癌性发热生命体征的评估与护理-18－16降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000ml

3.护理措施生命体征的评估与护理-18－17促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通生命体征的评估与护理-18－18心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养生命体征的评估与护理-11、定义：体温低于正常范围。35℃以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷四、体温过低生命体征的评估与护理-14、分类轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃生命体征的评估与护理-1护理措施收集资料：一般情况，体温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理生命体征的评估与护理-1（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计五、体温的测量

生命体征的评估与护理-1（二）测量体温的方法操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量 护士准备用物准备生命体征的评估与护理-18－24【注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量生命体征的评估与护理-18－25【注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量生命体征的评估与护理-11.消毒

浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35℃以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的消毒及检查生命体征的评估与护理-12.检查保证测量的准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2℃以上不能使用。生命体征的评估与护理-1脉搏的评估与护理在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)生命体征的评估与护理-18－29一、正常脉搏及生理变化脉搏的产生心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏生命体征的评估与护理-1心脏收缩（一）脉搏（pulse）的产生

心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩

动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏生命体征的评估与护理-18－31（二）脉搏的生理变化脉率(pulserate)脉律：指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性生命体征的评估与护理-18－321、正常脉率

指每分钟脉搏搏动的次数(频率)

正常情况60～100次/分脉率和心率一致生命体征的评估与护理-18－332、脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物生命体征的评估与护理-18－34二、异常脉搏的评估及护理异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常生命体征的评估与护理-18－35（一）脉率异常心动过速(速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分生命体征的评估与护理-18－36心动过缓(缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸生命体征的评估与护理-18－37（2）节律异常间隙脉指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)生命体征的评估与护理-18－38间隙脉二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病生命体征的评估与护理-18－39脉搏短绌同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤生命体征的评估与护理-18－40（3）强弱异常洪脉特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉或丝脉特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄生命体征的评估与护理-18－41交替脉指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者生命体征的评估与护理-18－42重搏脉正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一生命体征的评估与护理-18－43（4）动脉壁异常早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状严重：动脉迂曲有结节生命体征的评估与护理-1三、脉搏的测量

（一）部位生命体征的评估与护理-1（二）测量步骤

核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录生命体征的评估与护理-1脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。脉搏短绌测一分钟生命体征的评估与护理-1（三）、异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育生命体征的评估与护理-1（四）注意要点

诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。生命体征的评估与护理-1血压的评估与护理血压血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值生命体征的评估与护理-18－50一、基本概念脉压收缩压与舒张压之差平均动脉压舒张压＋1/3脉压生命体征的评估与护理-18－51二、正常血压及生理变化（一）血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用生命体征的评估与护理-1

（二）影响血压的因素内在因素外在因素①心输出量①年龄性别②血管壁的弹性②运动③循环血量③精神因素④外周阻力④体位（站>坐>卧）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥昼夜⑦其他（环境、疼痛）生命体征的评估与护理-1（三）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）生命体征的评估与护理-18－54三、血压的生理变化年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著年龄血压mmHg年龄血压mmHg1个月84/5414～17岁120/701岁95/65成年人120/806岁105/65老年人140～160/80～9010～13岁110/65各年龄组的血压平均值生命体征的评估与护理-18－55性别更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”睡眠不佳，血压升高生命体征的评估与护理-18－56体型高大、肥胖者血压较高体位卧位＜坐位＜立位身体不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）生命体征的评估与护理-18－57环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降其他运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等生命体征的评估与护理-1

未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg

（12Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）（一）高血压四、异常血压的评估及护理生命体征的评估与护理-1（二）血压水平的分类

分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压

140

90

I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）

180

110单纯收缩期高血压

140<902004年中国高血压防治指南生命体征的评估与护理-1（三）低血压

血压低于90／60mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者生命体征的评估与护理-1五、血压的测量

直接测量法将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测。生命体征的评估与护理-1血压计种类＊水银式血压计＊表式血压计＊电子血压计

直接测量法生命体征的评估与护理-18－63（一）水银血压计又称汞柱血压计，由玻璃管、标尺、水银槽组成优缺点测得数值准确可靠较笨重且玻璃管部分易破裂生命体征的评估与护理-1生命体征的评估与护理-18－65（二）无液血压计又称弹簧式血压计、压力表式血压计优缺点携带方便可信度差生命体征的评估与护理-18－66（三）电子血压计原理：袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序优缺点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差准确性较差生命体征的评估与护理-1

测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备病人准备环境准备整洁、安静、光线充足生命体征的评估与护理-1测量方法

体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上坐位：平第四肋卧位：平腋中线生命体征的评估与护理-1测量方法生命体征的评估与护理-1腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3－5cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法生命体征的评估与护理-1

1.血压计的准确性：定期检查及校对血压计。2.测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计3.正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。4.血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照（四）注意事项生命体征的评估与护理-1（五）影响读数的因素袖带过窄偏高袖带过宽偏低被测肢体位置过高偏低被测肢体位置过低偏高袖带过松偏高袖带过紧偏低运动、抽烟等后立即测量

偏高生命体征的评估与护理-18－73一、呼吸机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)呼吸的评估与护理生命体征的评估与护理-1二、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程外呼吸肺通气肺换气气体在血液中的运输内呼吸生命体征的评估与护理-1(二）呼吸运动的调节1.呼吸中枢:脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮质2.呼吸的化学性调节3.呼吸的反射性调节血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中枢呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]生命体征的评估与护理-18－76正常呼吸

频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主生命体征的评估与护理-18－77呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪生命体征的评估与护理-18－78呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强环境生命体征的评估与护理-1

频率异常深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难三、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估生命体征的评估与护理-1>24次/分<10次/分浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度节律（一）异常呼吸的评估生命体征的评估与护理-18－81（1）频率异常呼吸过速(气促)特点：呼吸频率＞24次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分呼吸过缓特点：呼吸频率＜12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒生命体征的评估与护理-18－82（2）深度异常深度呼吸又称库斯莫呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者生命体征的评估与护理-18－83（3）声音异常蝉鸣样呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者生命体征的评估与护理-18－84（4）形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病生命体征的评估与护理-18－85（5）呼吸困难常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常生命体征的评估与护理-18－86吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病生命体征的评估与护理-1四、异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育8－87生命体征的评估与护理-18－88五、呼吸的测量【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断生命体征的评估与护理-18－89【操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备生命体征的评估与护理-18－90【步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及

有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录生命体征的评估与护理-18－91【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟生命体征的评估与护理-18－92【健康教育】解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力教会对异常呼吸进行自我护理生命体征的评估与护理-11.深呼吸2.腹式呼吸3.缩唇呼吸六、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术生命体征的评估与护理-11.深呼吸通常用于克服肺通气不足指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练4次，每次5～10min生命体征的评估与护理-12.腹式呼吸可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。训练时取放松体位，将手放于腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。反复训练1min，休息2min，每天数次。生命体征的评估与护理-1

3.缩唇呼吸可训练呼吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。生命体征的评估与护理-11.有效咳嗽2.叩击3.体位引流4.吸痰法（二）清除呼吸道分泌物生命体征的评估与护理-11.有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压生命体征的评估与护理-1

2.叩击方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部时间：餐后2小时或餐前30分钟进行，15-20分钟/次，每天2-3次叩击同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽、咳痰定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者生命体征的评估与护理-13、吸痰法定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。生命体征的评估与护理-1

中心负压吸引电动吸引器吸痰法步骤：核对、解释→检查、调负压（小儿<300mmHg，成人300-400mmHg）→吸痰→观察→记录→整理消毒。生命体征的评估与护理-1吸痰前检查电动吸引器性能是否良好插管时不可使用负压。吸痰动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入每次吸痰时间＜15秒，以免造成缺氧采用左右旋转，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸气管内分泌物。注意事项生命体征的评估与护理-1若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。注意观察患者的反应。严格执行无菌操作，吸痰盘内用物应更换消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过2/3注意事项生命体征的评估与护理-1

指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。

4、氧气疗法生命体征的评估与护理-1类型PaO2SaO2常见原因低张性吸入氧气浓度过低、外呼吸功能障碍等，COPD，先心血液性贫血、CO中毒、输入大量库存血循环性休克、心功能不全组织性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射线照射、维生素缺乏

氧疗对低张性缺氧患者疗效最好，能迅速提高PaO2

、SaO2和CaO2。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、CO中毒等患者也有一定的疗效。1.缺氧分类和氧疗的适应症生命体征的评估与护理-1

适应症

1.肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困难者3.各种中毒引起的呼吸困难4.昏迷患者5.其他：某些外科手术前后、大出血休克、分娩时产程过长或胎儿心音不良等。生命体征的评估与护理-1缺氧程度PaO2mmHgSaO2症状措施轻度﹥50﹥80％意识清楚、无紫绀一般不吸氧﹥50﹥80％意识清楚、伴呼吸困难低浓度氧疗，1－2L/ml中度30～5060～80％正常或烦躁不安，紫绀、呼吸困难需氧疗，3－4L/ml重度﹤30﹤60％昏迷或半昏迷，显著紫绀、呼吸极度困难（三凹征）氧疗的绝对适应症4－6L/ml2.缺氧程度判断

根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度生命体征的评估与护理-1

吸氧装置

中心供氧装置

氧气筒供氧氧气筒内的氧气供应时间：可供应时间=[压力表压力-5（kg/cm2)]×氧气筒容积（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min生命体征的评估与护理-1

方法

鼻导管法、鼻塞法面罩法、头罩法氧气枕法氧帐法气管切开（气管插管）内给氧机械通气高压氧舱生命体征的评估与护理-1鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3

双侧鼻导管给氧双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥氧流量<6L/min，氧浓度40～50%吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）生命体征的评估与护理-1氧气头罩法

将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。生命体征的评估与护理-1氧气枕法

枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用，此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。生命体征的评估与护理-11.给氧操作：核对解释－清洁鼻腔－连接鼻导管－调节流量－湿润并检查－插管、固定－记录观察－交待注意事项－整理用物2.停氧操作：核对解释－先拔出鼻导管－关流量开关－记录－安置病人－整理用物鼻导管给氧法生命体征的评估与护理-1

5.氧疗注意事项严格遵守操作规程，切实做好“四防”，即防震，防火，防热，防油。供氧应先调节流量，再连接鼻导管；停氧时先拔出鼻导管再关氧气开关，中途改变流量时，先分离鼻导管。常用湿化液为蒸馏水，急性肺水肿时用20～30%的乙醇。氧气筒内氧气不可用尽，压力降至5kg/cm2时，不可再用。对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的标志。用氧过程中加强观察。生命体征的评估与护理-16.氧疗的监护（1）缺氧症状：意识、心率、呼吸、血压、皮肤等（2）实验室检查指标：PaO2（正常值95～100mmHg）、PaCO2（正常值35～45mmHg）、SaO2（正常值98％）

等（2）氧气装置：有无漏气、是否通畅。（3）氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24h，可能出现氧疗副作用。生命体征的评估与护理-11、氧中毒：表现为胸骨后疼痛，干咳和进行性呼吸困难预防:(1)避免长时间、高浓度氧疗，当浓度超过60%，吸氧必须间断，最长不超过48h(2)血气分析2、肺不张预防：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷预防：控制吸氧浓度，鼓励多翻身、更换体位，促进排痰6、氧疗的副作用

生命体征的评估与护理-13、呼吸道分泌物干燥：预防：加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入

4、呼吸抑制

预防：Ⅱ型呼衰患者（低氧血症伴二氧化碳潴留），给低浓度、低流量持续吸氧5、眼晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制暖箱中的氧浓度低于40%生命体征的评估与护理-1血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。血氧饱和度的评估与护理生命体征的评估与护理-1测量原理原理就是用红光和红外光发射，这两个要非常将近，保证他们在手指基本上非常接近的位置，可以保证检测的准确度。这本身对传感器技术，LED也是挑战。红光和红外光是分开工作的，当红光工作的时候，红外光是关闭的，当光二极管是同一个，可以保证红光和红外光之间的工作非常干扰，刚才讲距离要非常近，保证在同一个身体组织结构里面取得的信息。生命体征的评估与护理-1血氧饱和度仪整体结构图生命体征的评估与护理-1

氧的运输四个主要步骤

肺的气体交换↓肺泡与毛细血管间氧的弥散↓氧的血液运输↓氧的释放生命体征的评估与护理-1SpO2的正常值海平面测定SaO2的正常值为９５~９８％,一般认为９０~９５％表示氧合良好.生命体征的评估与护理-1SpO2读数的意义SpO2≤９０％定为低氧血症（PaO2≈６０mmHg）；SpO2≤８５％时定为严重低氧血症（PaO2≈５０mmHg）。生命体征的评估与护理-1生命体征的评估与护理-1影响血氧的因素肺泡的弥散功能通气/血流比例循环功能血红蛋白浓度与携氧能力氧离曲线和组织氧消耗生命体征的评估与护理-1什么是低氧血症？

氧在肺内运输与弥散中，若出现异常可表现出低氧血症，临床上PaO2低于80mmHg即为低氧，PaO2低于60mmHg为低氧血症产生低氧血症的原因有哪些？生命体征的评估与护理-1常见的低氧的原因吸入气氧的浓度低：空气中氧分压低肺泡通气量不足（如呼吸道梗阻、肺胸顺应性降低、手术及体位的影响，急性药物中毒等）肺泡交换面积下降（如部分肺泡通气不良、ARDS）弥散距离增大（如肺水肿、肺纤维性变）无效腔增大（如肺栓塞）生命体征的评估与护理-1常见的低氧的原因心排血量降低（如低血容量或休克、心包缩窄或填塞、二尖瓣狭窄、各种心律失常）器官血流量不足（如微循环障碍、低血压）血红蛋白浓度不足（如贫血）生命体征的评估与护理-1常见的低氧的原因血红蛋白携氧能力下降（如一氧化碳中毒、氰化物中毒、正铁血红蛋白症）氧离曲线左移，释氧障碍（如pH值升高，血内CO2浓度上升、温度下降、2,3-DPG含量下降）氧耗增加（如高热、寒颤、抽搐等）

生命体征的评估与护理-1为什么及时发现低氧血症很重要体内氧的储备分为肺泡内和血液两种:氧储备量很小，一旦氧供应中断，维持生命的时间一般为5~8分钟。生命体征的评估与护理-1缺氧对机体的影响中枢神经系统中枢神经系统对低氧非常敏感，尤其是大脑皮质。低氧时大脑皮质首先受损，其次影响皮层下及脑干生命中枢。轻度低氧可有注意力不集中，智力减退，定向力障碍；低氧加重时出现烦躁不安，神志恍惚，甚至昏迷。突然中断脑的氧供，15~20秒后出现全身抽搐。

生命体征的评估与护理-1缺氧对机体的影响（续）呼吸系统

SaO2每下降1％，每分通气量增加0.16~0.35L。极严重低氧又可抑制呼吸，PaO2<24~30mmHg时出现呼吸慢而不规则，甚至呼吸停止。

心血管系统

严重低氧时心率减慢、血压下降与心排血量降低，出现心律失常乃至心跳停止。生命体征的评估与护理-1缺氧对机体的影响（续）血液

严重低氧时可发生三羧酸循环和氧化磷酸化抑制，造成大量乳酸、酮体和无机磷积蓄，引起代谢性酸中毒。其他

如长时间低氧可致急性肾功能不全等生命体征的评估与护理-1血氧测量影响因素低温低灌注动作伪差氧离曲线碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白贫血指甲环境光血管收缩或血液稀释电刀干扰生命体征的评估与护理-1热成像(健康的人在16摄氏度寒冷的房间里)

1-2分钟45分钟当病人刚处于16度寒冷的房间时，头部和手指都是处于温暖状态，且血流状态良好但是在45分钟后，手指，耳部，鼻子都是冷的，表明血管收缩和局部地区低灌注发生。但是注意额头部分的温度仍然保持良好。。生命体征的评估与护理-1血氧饱和度监测的操作流程将传感器正确放置病人手指健康教育携用物至患者床旁，再次核对安装、检查监测仪器患者取舒适位.整理整理用物.洗手.记录生命体征的评估与护理-1注意事项

1、观察监测结果，发现异常及时报告医生。2、下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁波干扰及涂指甲油等也可影响监测结果。3、注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4、观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。生命体征的评估与护理-1

一、疼痛的定义

一种不愉快的感觉体验,伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。

2001年国际疼痛协会(IASP)疼痛的评估与护理生命体征的评估与护理-1二、疼痛评估疼痛的感觉：主观主诉，患者说痛就是痛，患者描述有多痛就有多痛疼痛的反应：植物神经反应：出汗、心率和血压的变化、恶心、呕吐等心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等。

生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间部位伴随症状诱发因素影响因素体格检查伴随症状诱发因素影响因素伴随症状诱发因素体格检查影响因素伴随症状诱发因素伴随症状诱发因素影响因素伴随症状诱发因素影响因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素体格检查伴随症状诱发因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，也可使用身体图表为指导。部位生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间胀痛钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）绞痛◎○△×抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛\闷痛或压榨性疼痛

⊙▼※……

生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点部位性质程度发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。附:疼痛分级---WHO

对疼痛程度的评估采用评估工具生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点部位性质程度发作及时间疼痛发作:急缓时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。

伴随症状诱发因素伴随症状诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状体格检查影响因素诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时……

伴随症状诱发因素伴随症状影响因素诱发因素伴随症状影响因素体格检查诱发因素伴随症状生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关伴随症状生命体征的评估与护理-1疼痛评估要点诱发因素影响因素体格检查意识、血压、表情、体位、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结……伴随症状生命体征的评估与护理-1WHO对疼痛的分级标准WHO将疼痛分为4级0级：无痛；1级（轻度疼痛）：平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇静药。生命体征的评估与护理-1三、疼痛评估方法病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法生命体征的评估与护理-1一、单维度评估工具1、语言评分法（Verbalratingscale,VRS）2、视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）3、数字评分法（Numericratingscale,NRS）4、面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)5、Prince-Henry评分法：生命体征的评估与护理-11.语言评分法（Verbalratingscale,VRS）

0级无疼痛

1级轻微疼痛：能正常生活睡眠

2级中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药

3级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。生命体征的评估与护理-12.视觉模拟评分法（Visualanaloguescale,VAS）视觉模拟量表

完全非常疼痛不痛无法忍受

生命体征的评估与护理-1

无痛剧痛

11点数字评分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101点数字评分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）0123456789103.数字评分法（Numericratingscale,NRS）√生命体征的评估与护理-1

0123454.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，FPS-R)无痛最剧烈疼痛疼痛稍明显重度疼痛极轻微的疼痛疼痛显著生命体征的评估与护理-15.Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受

生命体征的评估与护理-1目前临床上应用较多的疼痛评估尺轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位无痛012345678910长海痛尺生命体征的评估与护理-1疼痛评估的记录护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或疼痛护理记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家建议将疼痛评估结果记录于体温单上，并将传统的体温单更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。生命体征的评估与护理-1护士在疼痛管理中的作用

近年来欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式(nurse-based,anaesthetist-supervisedmodel)，护士在疼痛管理中的独特的关键作用正日益显现出来。生命体征的评估与护理-1一、护士是疼痛状态的评估者在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。生命体征的评估与护理-1二、护士是