医疗质量评审制度与规范

医疗质量评审制度与规范第一章总则第一条目的与依据为了提高医院的医疗质量，规范医疗流程，保障患者的安全和利益，依据相关法律法规，订立本《医疗质量评审制度与规范》（以下简称“制度”）。第二条适用范围本制度适用于本医院全部部门、职能岗位及医务人员，包含住院患者、门诊患者、急诊患者等。第三条定义医疗质量评审：指对医疗行为、诊疗流程、医疗管理等方面进行的全面评估和监管活动。医疗质量管理：指通过科学的组织、管理和监管手段，全面提高医疗服务的品质和水平。临床路径管理：指以患者为中心，通过订立标准化诊疗方案，明确医疗流程和治疗目标，提高临床效果。不良事件：指在医疗过程中发生的不符合法律法规及医疗质量要求的事件。质量改进活动：指通过分析医疗事故、不良事件等质量问题的原因，采取相应的改进措施，提高医疗质量。第四条基本原则以患者为中心：确保患者的权益和安全，供应优质的医疗服务。领导责任：医院领导要高度重视医疗质量，供应支持和资源。员工参加：医务人员要乐观参加医疗质量改进活动，供应看法和建议。迭代改进：连续改进医疗质量，在实践中不绝优化医疗流程和管理方式。第二章医疗质量评审程序第五条医疗质量评审的范围医疗质量评审的范围包含但不限于以下方面：临床诊疗过程的规范性和合理性；医疗设施、设备的运行情形和维护保养情况；医疗资源的合理配置和利用情况；医务人员的业务素养和服务态度；患者投诉及处理情况；不良事件、医疗事故的发生及处理情况等。第六条医疗质量评审的程序评审构成员确实定：医院通过考核选拔具备相关专业知识和经验的医务人员构成医疗质量评审专家组。评审计划的订立：医院依照工作需要和资源情况订立医疗质量评审计划。评审准备工作：评审构成员依照评审计划进行相关数据的搜集和整理工作。评审实施：评审组依照事先确定的程序和标准进行现场检查和相关文件的审核。评审报告的编制：评审组依据评审结果，编制评审报告。评审结果的反馈与改进：医院领导依据评审报告进行改进决策，并将改进情况及时反馈给评审构成员和相关部门，以推动质量连续改进。第三章医疗质量规范第七条医疗质量规范的要求医院要依照国家卫生健康委员会的相关规定，建立并不绝完善医疗质量管理体系，确保医疗质量规范。第八条医疗质量规范的内容临床路径管理：医院应订立科学合理的临床路径，明确诊疗流程、诊疗时限、临床技术操作要求等，提高临床工作效率和患者满意度。医务人员职业道德：医务人员应遵守《医疗机构管理条例》等有关法律法规，遵从医德医风和职业道德准则，敬重患者权益，保护患者隐私。不良事件与医疗事故的管理：医院应建立健全不良事件和医疗事故的管理制度，及时报告、诊断、处理、追踪不良事件和医疗事故，减少同类事件再次发生。质量数据的收集和分析：医院要建立完善的质量数据收集和分析系统，对医疗过程中的各环节进行数据统计和分析，及时发现潜在的问题和风险。培训与教育：医院要加强医务人员的培训和教育，提高医务人员的业务水平和素养，加强医院整体医疗质量。第四章质量改进与风险管理第九条质量改进活动的开展医院应依据定期医疗质量评审和不良事件的发生情况等，开展相应的质量改进活动。医务人员应乐观参加质量改进活动，供应改进看法和建议。医院要建立完善的质量改进机制，将改进措施及时纳入工作计划，跟踪落实情况，确保质量连续改进。第十条风险管理医院应建立风险管理制度，明确风险管理的责任部门和流程。医院要开展风险评估工作，识别和评估潜在的风险，采取相应的掌控措施，减少风险发生的可能性。医院要加强对医务人员的培训和宣传，提高医务人员的风险意识和防范风险的本领。第五章监督与检查第十一条监督机构的职责医院质量监督机构应依据相关法律法规的要求，对医院的医疗质量进行监督和检查。第十二条监督与检查内容医院的质量管理体系是否建立和运行有效；医院的医疗行为是否规范；医务人员是否具备相应的业务水平和职业道德；不良事件和医疗事故的报告、诊断、处理情况；医疗质量评审和质量改进活动的开展情况。第十三条监督与检查结果的处理监督机构应及时向医院管理层提出质量问题和改进建议，并要求医院采取相应的整改措施。医院应严厉对待监督与检查结果，认真整改，并将整改情况报告给监督机构。第六章附则第十四条与其他规章制度的关系本制度与其他相关规章制度存在冲突的，以本制度为准。第十五条生效日期本制度自发布之日起生效。第十