颅脑损伤患者的观察与护理

颅脑损伤的观察与护理教学目标掌握颅脑损伤的定义及分类。熟悉颅脑损伤的临床表现。掌握颅脑损伤的护理措施。颅脑损伤分类头皮损伤颅骨骨折脑损伤头皮解剖头皮皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层骨膜层连接紧密，不易分离连接疏松，较易分离头皮损伤头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，24—48小时后可热敷较大血肿，加压包扎，一般不穿刺抽吸血肿液头皮裂伤局部加压包扎止血，争取在24小时内清创缝合头皮撕脱伤加压包扎止血、防止休克，保留撕脱的头皮，避免污染，无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取6—8小时内手术颅骨骨折骨折部位骨折形态骨折与外界是否相通颅盖骨折颅底骨折线形骨折凹陷性骨折开放性骨折闭合性骨折线性骨折发生率最高局部压痛肿胀凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区骨折部位瘀斑部位脑脊液漏可能累及的脑神经颅前窝眶周、球结膜下(“熊猫眼”征）鼻漏嗅神经、视神经颅中窝乳突区、颞部鼻漏或耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部、咽后壁、枕部无舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经颅底骨折护理重点一抗二要三避免四禁脑脊液漏的护理一抗：应用抗生素预防感染二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿护理重点脑损伤

开放性~

闭合性~

脑震荡原发性~

脑挫裂伤原发性脑干损伤

继发性~

颅内血肿脑组织是否与外界相通：（取决于硬脑膜是否破裂）

脑水肿病理改变的先后发展：定义：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经的损伤短暂的意识障碍，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。逆行性遗忘：不能回忆受伤经过及伤前一段时间内的事情。意识障碍期间：皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射迟钝或消失等表现，伴随着意识的恢复很快趋于正常。头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短期内可自行好转。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查颅内无异常发现。

治疗原则：休息、心理护理、必要时对症处理脑震荡

大脑皮层及脑干的损伤。意识障碍局灶症状与体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝

可能继发癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症脑挫裂伤严重，昏迷时间长生命体征紊乱出现早瞳孔变化多样对侧偏瘫，去大脑强直交感神经障碍：大汗淋漓或中枢性高热、消化道出血去大脑强直—脑干网状结构抑制伸肌紧张的区域与大脑皮层及纹状体失去联系，而使伸肌过度紧张，表现为头后仰、四肢伸直、上臂内旋、角弓反张等.原发性脑干损伤常见的、致命的、却又是可逆的继发性病变。按血肿的来源和部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。按血肿发展速度：急性、亚急性、慢性。颅内血肿血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。意识障碍：“中间清醒期”——当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑搓裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少。

硬脑膜外血肿瞳孔改变：患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大，对光反应消失，睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。（小脑幕切迹疝）

锥体束征：早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑搓裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起的脑疝或血肿压迫运动区所致。生命体征；进行性的血压升高、心率减慢、呼吸不规则及伴有体温升高。硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿

出血积聚于硬脑膜下腔常因脑搓裂伤的皮层血管破裂引起。特点：最常见，因原发损伤较重，直到血肿形成过程中没有明显的意识好转期；较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性者多数有轻微头部外伤史出血来源均为脑搓裂伤所致的脑实质血管损伤所致，常与急性硬脑膜下血肿并存。意识障碍瞳孔变化神经系统体征生命体征改变CT显示血肿小、颅压低于2.7KPa,可在严密观察下，保守治疗；否则应及时手术治疗，行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术脑内血肿开放性脑损伤清创缝合术闭合性脑损伤手术治疗颅内压增高和脑疝脑损伤治疗原则护理评价护理措施护理计划护理诊断护理评估颅脑损伤23154护理评估意识瞳孔神经系统体征其他

生命体征

Glasgow昏迷评分法意识状态的分级

睁眼反应语言反应运动反应自主睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5痛时睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3无反应1异常直伸2无反应1Glasgow昏迷评分法15分清楚，14-9分模糊，8分浅昏迷，7-4分昏迷，3分深昏迷意识状态的分级意识语言刺激反应痛刺激反应生理反射大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能对比两侧瞳孔形状、大小及光反应。正常：等大、等圆，直径2-4mm，直接，间接光反应灵敏。双瞳缩小，光反应迟钝，伴有中枢性高热，深昏迷多为桥脑损伤。双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现。双侧瞳孔大小形状多变，光反应消失，多为中脑损伤。观察有异常时了解是否用过药物，如吗啡，氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品，麻黄素使瞳孔散大。伤后即出现的一侧瞳孔散大，光反应消失，有三种情况：外伤性散瞳视神经损伤，伴有该侧间接光反应存在动眼神经损伤，伴有患侧眼肌瘫痪。瞳孔的观察

生命体征紊乱为脑干受损征象。受伤早期出现的呼吸，循环改变，常为原发性脑干损伤所致；伤后，与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性心率减慢和血压升高，为小脑幕切迹疝所致；

枕骨大孔疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段而突然发生呼吸停止。

生命体征的观察护理诊断清理呼吸道无效颅内压增高致脑疝的危险沟通障碍颅内出血的危险护理措施保持呼吸道通畅减轻脑水肿，降低颅内压，防治脑疝躁动的护理昏迷护理保证呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呼吸道分泌物，放置口咽通气管，以免舌根后坠阻碍呼吸。气管插管或气管切开，必要时行呼吸机辅助呼吸。

保持呼吸道通畅密切观察；抬高床头15-300，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；高流量氧气吸入改善脑缺氧。预防呼吸道梗阻，避免剧咳及便秘，以防止颅内压骤然升高。遵照医嘱按时按量准确给予脱水剂等药物，以减少脑组织中的水分，缩小脑体积，达到降低颅内压，改善脑供血供氧，防止并阻断脑水肿恶性循环的形成。脑疝的抢救

防治脑疝伤员突然变的躁动不安，常为意识恶