《心房颤动诊断和治疗中国指南2023》急诊处理解读-

附属医院急诊科2023年12月《心房颤动诊断和治疗中国指南2023》

急诊处理解读稳定血流动力学缓解症状降低血栓栓塞风险急诊房颤处理原则CONTENTSCONTENTS识别血流动力学状态01急诊节律控制电复律药物复律02急诊心室率控制03识别和管理急性房颤诱发因素04急诊房颤效率的提高05总结06全面评估并积极处理可能的诱因01识别血流动力学状态因房颤发作出现症状明显的低血压、晕厥、急性肺水肿或心原性休克等血流动力学不稳定的表现时，应立即行同步直流电复律。胸痛和/或有急性缺血的心电图表现心肌缺血01肺水肿02收缩压<90mmHg，伴有低灌注表现，如不安、躁动、迟钝、皮肤湿冷、尿量减少（<20mL/h）、花斑形成等；收缩压降低03头晕、黑矇、晕厥等04临床表现血流动力学不稳定的临床表现尽早识别伴有血流动力学障碍的房颤患者，就是尽早识别出已经出现心室功能障碍的房颤患者。临床表现病因房颤发作时，心房失去有效收缩，当心室功能正常时，机体尚可代偿，依赖心室的抽吸功能维持足够的心输出量，满足全身各器官的血液供应。肺水肿：但当心室功能也出现问题时，左心室压力增加，导致毛细血管静水压升高，出现急性肺淤血、肺水肿的临床表现。心肌缺血：心室功能出现问题时，心室充盈血量也会进一步减少，使心室泵出血量不足，心输出量骤降，引起各器官功能障碍。脑供血不足时，患者会出现头晕、黑矇、晕厥表现；冠状动脉供血不足时，患者会出现心肌缺血的相关表现如心绞痛，严重者甚至出现心源性休克。以上症状表现常提示患者已经出现了严重的心室功能障碍，应尽早电复律，通过电击产生足够的电压电位梯度使心脏的全部或大部分心肌瞬间全部去极化，终止异位心律，恢复心房的有效收缩，进而恢复正常的心输出量。窦性心律的恢复是房颤治疗的一个重要目标02急诊节律控制目前恢复窦性心律的方法有药物复律、电复律、导管消融以及外科手术。对于急诊科医生而言，药物复律及电复律是急诊复律的主要手段。VS药物复律对于血流动力学稳定的房颤患者，由于电复律会对人体造成一定损伤（如皮肤灼伤等），优先使用副作用小的药物复律。电复律对于血流动力学不稳定的房颤患者，尽快转复窦性心律、稳定血流动力学状态是治疗的关键，因此优先使用复律速度快的电复律。为了明确药物复律与电复律的优劣，Stiell等进行了一项研究，将于急诊就诊的房颤患者随机分为两组，一组予以静脉注射普鲁卡因胺药物复律（药物复律后30min未转复者再予以电复律），一组予以安慰剂输注后电复律。结果显示，药物复律组超过一半的患者仅用药物复律即可恢复窦性心律，且两组患者在预后方面也没有明显差异。这项研究证明药物复律与电复律对于患者恢复窦性心律均安全有效。基于药物复律与电复律在副作用及复律速度上的不同，不同临床情境下复律方法的选择也不同药物复律与电复律的优劣建议因房颤发作出现血流动力学障碍（如症状明显的低血压、晕厥或肺水肿等），应立即同步直流电复律［推荐等级（COR）：Ⅰ级；证据级别（LOE）：C级］。伴血流动力学障碍的房颤患者及早进行同步直流电复律是既往指南的一致推荐（表1）。电复律电复率相关影响因素两种电极板放置方案目前采用的电极板位置包括前侧位与前后位两种。研究表明，两种电极板放置方案在转复窦性心律成功率上没有显著差异（94%vs.92%，P=0.68），两种电极板放置方案没有显著的优劣性。考虑到操作上的方便，前侧位是急诊电复律时优先选择的电极板放置方案。波向选择近来的研究证实，与单向波相比，双向波（即电流从其中一个电极片释放后从另一个电极片返回）电击产生的心肌不应期延长的弥散性较小，双向波实现复律的几率更高，需要的能量更少，电击次数更少。能量选择在能量选择上，一项单中心随机试验显示，与递增能量相比，固定高能量电击的初始成功率更高。电复律前药物选择在电复律前预先给予抗心律失常药物可以提高患者的转复成功率。建议电复律前可使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高电复律成功率（COR：Ⅱa级；LOE：B级）。电复律研究发现，与电复律前口服地尔硫卓、葡萄糖-胰岛素-钾治疗相比，低剂量口服胺碘酮治疗的自发转化为窦性心律的比例更高（25%vs.3%vs.6%，P<0.005）、电复律成功率更高（88%vs.65%vs.56%，P<0.05）。Um等通过对8项研究结果进行Meta分析，发现转复前1～6周予以200～800mg胺碘酮治疗、转复后予以每日0～200mg胺碘酮治疗方案，与高转复窦性心律率［RR=1.22，95%CI（1.07，1.39），P=0.004］、长期窦性心律的维持［OR=4.39，95%CI（2.99，6.45），P<0.001］有关。另一项研究证实，在持续性房颤及阵发性房颤患者中，氟卡尼能显著降低有效除颤的能量需求［持续性房颤：（4.4±1.37）J降至（3.50±1.51）J，P<0.005；阵发性房颤：（1.68±0.29）J降至（0.84±0.26）J，P<0.01］，且能减少电击引起的不适。电复律前药物选择药物复律对于血流动力学稳定的房颤患者，首选药物复律。在急诊，药物复律通常使用静脉制剂。常见的静脉制剂使用方法及注意事项见表2。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，静脉制剂药物复律是常用的复律方法。建议，存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或QTc间期延长（>500ms）的患者，不推荐药物复律（COR：Ⅲ级；LOE：C级）。存在上述缓慢心律失常的房颤患者，房颤可视为一种代偿，针对这类患者的治疗，应优先解决其原发心律失常，一线治疗是永久起搏器装置而不是使用抗心律失常药物。药物复律目前尚未确定心室率控制的最佳次数。03急诊心室率控制基于循证医学证据，目前国内外最新指南普遍推荐将静息心室率<110次/min（即宽松的心室率控制）作为心室率控制治疗的初始心室率目标。房颤患者心室率控制的推荐意见早期指南推荐对房颤患者进行严格的心室率控制，但研究[33]发现，严格心室率控制（静息心室率<80次/min）患者与宽松心室率控制（静息心室率<110次/min）患者，在一系列不良心血管事件组成的复合终点发生率方面差异无统计学意义（严格心室率控制组：12.9%vs.宽松心室率控制组：14.9%），且宽松心室率控制组比严格心室率控制组更容易达到目标控制心室率（97.7%vs.67.0%，P<0.001），这一结论也在其他研究中被证实。房颤患者控制心室率的药物的选择用于房颤患者控制心室率的药物主要包括β受体阻滞剂、洋地黄类、钙通道阻滞剂及其他抗心律失常药物。药物的选择取决于患者症状、合并症及药物潜在的副作用。既往指南对控制心室率药物的选择做了详细推荐，（表4）。诱发因素常单独或者相互联合作用于心肌04识别和管理急性房颤诱发因素高血压、肥胖、糖尿病、甲状腺功能亢进、急性冠状动脉综合征、肺栓塞和遗传因素等是房颤的重要易感因素，感染、酗酒、腹泻、电解质紊乱、短睡眠时长等也是房颤的常见诱因。肥胖人73%脓毒症糖尿病人群73%肥厚型心肌病20%高血压人群50%吸烟人群58%长期酗酒47%房颤发生风险增加脓毒症患者、严重脓毒症患者及脓毒性休克患者房颤发生率分别为10%、22%和40%；吸烟者的后代成年后患房颤的概率也会增加，吸烟包数每增加1包/d，后代房颤发生率增加18%。建议继发于某些急症或全身性疾病或有诱发因素的房颤，应针对病因和诱因进行治疗（COR：Ⅰ级；LOE：C级）。房颤发生风险增加的相关因素减肥在肥胖人群中，通过对肥胖因素的干预，可减缓房颤患者的疾病进展过程戒酒在饮酒人群中，戒酒可明显减少房颤复发；正压通气治疗在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中，使用正压通气治疗患者较未使用正压通气治疗患者，房颤复发率降低57%。对于继发于急症、全身性疾病或有诱发因素的房颤患者，应积极针对病因和诱因进行治疗，以减少房颤复发。2020ESC/EACTS房颤指南首次提出“ABC途径”房颤管理理念，其中“C”指心血管危险因素和共存疾病的管理，强调要综合管理合并的动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、肥胖以及不健康的生活方式如吸烟、饮酒等。推荐通过体育锻炼、戒酒等生活方式的优化减少房颤复发。如何减少房颤复发应建立多学科合作及过渡性房颤门诊05提高急诊室房颤处理效率房颤急性发作经临床治疗稳定后建议患者至房颤门诊就诊，评估房颤相关危险因素以及节律控制适应证等。建议推荐等级证据级别因房颤发作出现血流动力学障碍（如症状明显的低血压、晕厥，或肺水肿等）应立即同步直流电复律。ⅠC继发于某些急症或全身性疾病或有诱发因素的房颤，应针对病因和诱因进行治疗。ⅠC电复律前应考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高电复律成功率ⅡaB对存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室