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患者入院委托书患者入院委托书篇一委托人(患者)姓名:性别:年龄:床号:身份证号码:电话号码:住址:受委托人姓名:性别:年龄:与患者关系:与委托人关系:地址:身份证号码:委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等),应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况,自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人,受委托权限包括但不限于下列内容:(1)了解本人病情,对本人检查治疗方案做出选择。(2)病情出现变化需要抢救时。(3)使用自费药物或使用贵重药物时。(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时。(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时。(6)需要输注血液及血液制品时。(7)需要手术治疗,制定、决定手术方案时。(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时。(9)需要接受同体或同种异体器官移植时。(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时。(11)手术治疗和诊治需要的其它情况:委托人签署同意书所产生的后果,由本人承担,并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人(患者)签名:(指印)日期:受委托人签名:(指印)日期:注:本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。患者入院委托书篇二梓潼县中医院:根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下:1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人(患者):20年月日我已明白我的权利和义务和授权范围,同意接受委托。被授
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