医院培训课件：《医患纠纷的成因与应对艺术》

医患纠纷的成因与应对艺术

医患关系——剑拔弩张医闹医闹医护人员头戴钢盔严防医闹医护人员头戴钢盔严防医闹关于维护医疗机构秩序的通告卫生部公安部卫通〔2012〕7号12345基本观念上的重新思考具体做法上的重新认识医疗纠纷发展的新趋势医患沟通决定成败危机应对艺术内容提示

第一部分：基本观念上的重新思考一、理性认识医疗纠纷的现状和成因（一）医患纠纷自然（专业）属性医学发展的自身特点决定医疗风险性呈现上升趋势从远期看医疗风险性增长趋势，可能导致医疗纠纷表现呈上升趋势提示：医患纠纷自然（专业）属性——长期性第一部分一、理性认识医疗纠纷的现状和成因（二）医患纠纷社会属性目前中国社会处于转型期，各种利益纠葛和社会矛盾凸显，医患纠纷只是众多社会矛盾之一，只是发生在医疗这一特殊领域而备受关注提示：医患纠纷社会属性——复杂性、艰巨性、阶段性第一部分一、理性认识医疗纠纷的现状和成因（三）医患纠纷人文属性“患者的权利意识已经觉醒，而医生的人文修养还在沉睡”，“技术与人文断裂”，二者形成强烈反差，这是医患冲突加剧的一个重要原因提示：医患纠纷有其人文属性——权利与尊重第一部分二、重新理顺几个概念及关系：医患关系、医疗纠纷、医疗投诉、医疗事故、医疗过错、医疗赔偿、医疗特殊性第一部分

医患关系的重新认识对医疗纠纷概念的重新认识对医疗投诉概念的重新认识对医疗事故概念和分级标准的重新认识对医疗过错的准确认识对医疗赔偿的正确认识对医疗行为特殊性的根本认识二、重新理顺几个概念：医患关系、医疗纠纷、医疗投诉、医疗事故医疗过错、医疗赔偿、医疗特殊性医患关系的概念：是指在医疗活动中医方同患方的关系，是以医疗职业为基础，以道德为核心，并在医疗实践活动中产生和发展。第一部分二、重新理顺几个概念：医患关系、医疗纠纷、医疗投诉、医疗事故医疗过错、医疗赔偿、医疗特殊性医疗纠纷：“医患双方对医疗后果及其原因在认识上产生分歧，当事人要求追究责任或赔偿损失，非经过行政的或法律的裁决方案方能解决的医患纠葛。”医疗纠纷：是指（发生在医患之间的）因患者对医务人员或医疗机构的医疗、服务不满意，与医方发生的争执。教科书广义第一部分二、重新理顺几个概念：医患关系、医疗纠纷、医疗投诉、医疗事故医疗过错、医疗赔偿、医疗特殊性医疗投诉：是指患者及其家属在医院接受医疗保健服务的过程中，对医院或医院工作人员所提供的一切服务、治疗不满意而到有关部门反映问题的一种行为。第一部分二、重新理顺几个概念：医患关系、医疗纠纷、医疗投诉、医疗事故医疗过错、医疗赔偿、医疗特殊性医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。医疗差错：是指虽有过失情形但未造成患者人身损害，即损害没有达到产生不良后果的程度。第一部分对医疗赔偿的正确认识

医疗赔偿是对医疗过错承担责任目前的医疗损害赔偿标准呈现多轨制的混乱局面,导致赔偿诉讼畸形化重新建立医事法律基本法律体系，统一医疗赔偿标准，应当区别于其他民事赔偿第一部分对医疗行为特殊性的根本认识医疗行为的特殊并不体现在所谓专业性、技术复杂不确定性、高风险性等等医疗行为特殊的根本原因是由于医学产品的“人文性”由此可以解释为什么医疗纠纷有别于一般民事纠纷第一部分第二部分：

具体做法上的重新认识一、正确把握“质量——安全”的平衡第二部分现状一方面孤立地强调医疗安全，停留在口号层面或者目标设定层面另一方面孤立地强调发展，用各种指标的提示体现政绩一味抢占技术和财富的制高点，而忽视了安全和道德的底线第二部分战略根据医院实际，寻求发展与安全的平衡点发展是硬道理，不能因为对纠纷的恐惧“因噎废食”在学科发展中医疗安全是必须考虑的因素，盲目冒进只能“欲速则不达”或“事倍功半”医疗管理部门应当起到校正器的作用，准入是一个工具医疗效果是最终的衡量标准

第二部分战术倡导病人安全文化，让科主任级别的临床管理者意识到安全的价值把主要管理资源用在系统误差的改进而不是对责任人的追究建立医疗不良事件非惩罚性自愿报告制度和信息反馈制度（倡议：建立医院间的医疗不良事件信息通报和讨论平台，内部交流刊物）关口前移，利用针对医疗隐患的“警示措施”来减少“处罚措施”第二部分关注中国医院协会《2007年患者安全目标》

提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件第二部分二、正确认识医疗法律与司法实践的差异第二部分现状医疗纠纷处理由“二元论”变为“一元论”，《条例》被边缘化医疗界对目前的法律环境普遍不满医疗界更愿意对法律环境做情绪上的不满表达而不是理性思考第二部分战略加强对法律的理解和与法律界的沟通不做无谓的呐喊，多做有实效的努力第二部分战术正确对待和应对举证责任倒置对医疗界的影响正确处理和司法鉴定机构的关系（避免一味排斥）医疗诉讼案件中根据具体情况合理选择诉讼案由、鉴定方式及鉴定机构第二部分第二部分适合选择医疗事故鉴定的情形第一种情况1.不可否认的医疗失误；2.面临高额赔偿而希望避免；3.可责难性有限，不担心媒体的关注；4.不担心对医院和个人的行政处罚。第二部分适合选择医疗事故鉴定的情形第二种情况第三种情况1.完全没有医疗失误存在；2.需要有某种结论澄清别人的误解。1.有失误存在，但一般认为不是医疗事故；2.患方有可能在鉴定后接受较低的赔偿额。第二部分适合选择司法鉴定的情形第一种情况不可否认的医疗失误

出于规避行政处罚、保护当事医生或者医院声誉的考虑不希望定性为“事故”可以接受较高的赔偿数额第二部分适合选择司法鉴定的情形第二种情况第三种情况没有医疗失误存在

希望快速解决问题，不希望连绵累诉有失误存在，有被定为医疗事故的风险

不希望被扣上“事故”的帽子或者希望快速了结案件

两种赔偿计算方式的差距不大或者可以接受较高的赔偿额第二部分

第三部分：

医疗纠纷发展的新趋势一、医疗资质问题愈发重要第三部分（一）院内无执业资格医生行医问题急待解决长学制医学生(本、硕、博连读)可能取得资格证书的在读硕士、博士研究生（注册问题）在住院医师培养基地工作的住院医生从事工作第1—2年尚未拿到执业证书的住院医师中医执照第三部分（二）超范围行医的问题需引起重视超范围行医的问题属于法律制定上的考虑不周，临床界限不清，有可能授人以柄（移植、介入、生殖等）

（三）医师多地点执业问题仍然存在法律制定需要考虑中国的现实情况医师身份问题——是多点执业的最大障碍第三部分二、病历书写问题成为关键第三部分病历文书作用和地位发生改变1、从纯粹医学文书向医学法律文书转变2、病历作为医保收费唯一依据3、更加注重形式和内容统一第三部分病历书写中常出现的问题1、病历“丢失”2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、重要病历资料的缺失第三部分举证责任对病历书写的要求1、病历必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失2、病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料3、病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载4、病历可以正常改动但不得涂盖5、病历应当尽可能充分第三部分举证责任对病历保管的要求1、病历丢失的防范2、必须有完善的病历示踪系统3、针对盗抢病历的处理措施4、从长远看，病历公开程度的增强和保管义务的转移第三部分三、知情同意纠纷将快速增加第三部分知情同意书理解上的问题对《知情同意书》法律认识的两大误区1.《手术同意书》是手术风险和责任由医生转移给病人的证明

法律冲突：法定责任不能协议免除2.《手术同意书》是医患双方之间的合同法律冲突：合同法第53条的规定第三部分知情同意书的法律性质1.知情同意书是医院和医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件2.知情同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位法治社会中医务人员应重新认识其角色定位第三部分知情同意书的法律性质3. 手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人所谓“知情同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医疗利益的同时也必须承担医疗风险第三部分知情同意书的法律性质1、名称上使用《手术知情同意（决定）书》或者《手术志愿书》更为妥当2、内容上由风险告知和决定权行使两部分组成3、风险告知部分要告知做手术的风险，也要告知不做手术的风险4、决定权行使部分要有决定手术授权委托的部分，也要有拒绝手术声明的部分5、注意签字人的问题第三部分北京协和医院目前的《手术志愿书》文本风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：

…………如果不进行手术，患者可能面临的风险是：

…………第三部分北京协和医院目前的《手术志愿书》文本

手术操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术（治疗），并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我施行此项手术（操作）。

第三部分北京协和医院目前的《手术志愿书》文本手术操作拒绝声明部分经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字声明。第三部分临床应用中需注意的要点1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字 第三部分医院在知情同意方面应当采取的具体措施强调知情同意的法律价值，使医务人员对知情决定的法律风险有充分认识改进和补充知情决定文书更重要的是医务人员要表现出对患者关怀理解上的权利尊重，要强调医患之间内在的心理沟通，避免只注意文书签字不重视患方感受的情形第三部分四、医疗以外的安全问题值得重视第三部分非医疗因素引发的纠纷越来越多，法律风险

并不低后勤保障（停电、停水）意外伤害（跌伤、自伤）监护义务不到位血荒第三部分

第四部分：

医患沟通决定成败什么是医患沟通

沟通(communication),是人与人以全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态。医患沟通就是医方与患方之间围绕着疾病的诊断治疗过程在基本信息上、情感上的一种全方位交流。其目的是使医疗过程顺利进行和使患方获得最大的健康利益和安慰。第四部分医患之间到底沟通什么医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感沟通目的不是落实责任，而是增加信任度就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分第四部分沟通的地位和价值希伯克拉底认为：医生有三大法宝——

语言，药物，手术刀《福冈宣言》称：所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作与技术缺陷一样是无能的表现《牛津大辞典》把医学定义为：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease第四部分如何学会沟通沟通是一种能力，而不是本能沟通能力不能简单理解为态度和责任心医生的沟通能力并不是天生具备，而是必须经过后天培养医学教育阶段和临床实践阶段都需要进行医患沟通的专门教育和培训第四部分医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位医生应当有一种温雅雍容的“贵族”心态医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲 医生应当与患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离

第四部分医患沟通的具体内容（二）语言是最主要的沟通工具逻辑清晰、思路流畅是基本前提医患交流语言要与日常生活语言有所区别医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力第四部分医患沟通的具体内容（三）副语言同样重要语调、语速、重音强调点等构成副语言副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹第四部分医患沟通的具体内容（四）非语言因素不可忽视医生必须保持白领人士的外表交流时的朝向和眼神最为关键表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑避免不雅的姿势和运动

第四部分医患沟通要达到的目标【初级目标】医患之间沟通顺畅，相安无事【中级目标】医患之间建立信